Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД)

Від | 24.02.2025
0 Коментарів

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД, англ. hiatal hernia) — це патологічний стан, при якому частина шлунку (а іноді й інші органи черевної порожнини) зміщується через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину. З точки зору лікаря, це захворювання потребує ретельного розгляду анатомії, патогенезу, клінічних проявів, діагностики та підходів до лікування через його зв’язок із гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕРХ) та потенційні ускладнення. Ось докладний опис.

Анатомія та патогенез

Стравохідний отвір діафрагми розташований на рівні T10 хребця і утворений ніжками діафрагми (crura diaphragmatica), які оточують стравохід і нижній стравохідний сфінктер (НСС). У нормі цей отвір щільно прилягає до стравоходу, підтримуючи антирефлюксний бар’єр разом із кутом Гіса та тонусом НСС.

Механізм утворення ГСОД

1. Ослаблення фіксації:

  • Розтягнення чи розрив глотково-стравохідних зв’язок (мембрани Лаймера).
  • Слабкість сполучної тканини діафрагми (з віком, при ожирінні).

2. Підвищений внутрішньочеревний тиск:

  • Ожиріння, вагітність, хронічний кашель, закреп, підняття важкого.

3. Скорочення стравоходу:

  • При хронічному рефлюксі поздовжнє скорочення стравоходу “тягне” шлунок угору.

4. Результат: Частина шлунку (зазвичай дно) або весь шлунок зміщується через отвір, порушуючи нормальну анатомію та функцію НСС.

Класифікація

ГСОД поділяють на типи за анатомічними особливостями:

1. Тип I — Ковзна грижа (90-95%):

  • Дно шлунку та кардіальний відділ зміщуються в грудну порожнину, але стравохідно-шлунковий перехід (Z-лінія) залишається рухомим.
  • Найчастіше асоціюється з ГЕРХ.

2. Тип II — Параезофагеальна (<5%):

  • Дно шлунку зміщується поруч зі стравоходом, але кардія залишається під діафрагмою.
  • Рідко викликає рефлюкс, але частіше ускладнюється.

3. Тип III — Змішана:

  • Комбінація ковзної та параезофагеальної гриж. Дно шлунку та кардія зміщені вгору.

4. Тип IV:

  • Велика грижа з проникненням інших органів (товста кишка, селезінка) у грудну порожнину.

Клінічна картина

ГСОД може бути безсимптомною (до 50% випадків, виявляється випадково) або проявлятися залежно від типу та розміру.

Симптоми

  • Тип I (ковзна):
  • Печія (особливо після їжі, у лежачому положенні).
  • Регургітація кислого вмісту.
  • Дисфагія (при езофагіті).
  • Біль за грудиною чи в епігастрії (імітація серцевого).
  • Тип II-IV (параезофагеальні):
  • Тяжкість чи біль у верхній частині живота (через тиск грижі).
  • Рання ситість, нудота.
  • Задишка чи кашель (компресія легень чи трахеї).
  • При великих грижах: відчуття “перекочування” в грудях.

Ускладнення

  • ГЕРХ: Езофагіт, стравохід Барретта, аденокарцинома.
  • Закупорка/ущемлення: Рідко у ковзних, частіше в параезофагеальних (біль, блювота, некроз шлунку).
  • Кровотеча: Ерозії, виразка Камерона (5-10% параезофагеальних).
  • Перфорація: Рідкісна, але летальна.

Діагностика

1. Анамнез:

  • Типові рефлюксні симптоми (печія, регургітація).
  • Атипові ознаки (біль, задишка) при великих грижах.

2. Інструментальні методи:

  • Рентген з барієм (барієвий ковток):
    • Класична картина: “два куполи” (шлунок над діафрагмою), рефлюкс контрасту.
    • Оцінка розміру грижі та типу.
  • Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС):
    • Виявлення зміщення Z-лінії вгору, езофагіту, грижового мішка.
    • Нормальна слизова не виключає ГСОД.
  • КТ грудної та черевної порожнини:
    • Для великих чи параезофагеальних гриж, оцінки вмісту (шлунок, кишки).
  • Манометрія високої роздільності:
    • Знижений тиск НСС, порушення антирефлюксного бар’єру.
  • pH-метрія стравоходу:
    • Підтвердження рефлюксу (pH <4 >4% часу).

Диференційна діагностика

  • ГЕРХ без грижі.
  • Ахалазія (відсутність рефлюксу, стійка дисфагія).
  • Ішемічна хвороба серця (ЕКГ, тропоніни).
  • Пухлини шлунку чи стравоходу.

Лікування

Консервативне

  • Показання: Маленькі ковзні грижі (<3 см), легкі симптоми.
  • Методи:
  • Модифікація способу життя: Підняте положення голови (30°), уникнення переїдання, зниження ваги, відмова від куріння/алкоголю.
  • Медикаменти:
    • Інгібітори протонної помпи (ІПП): омепразол 20-40 мг/добу, 4-8 тижнів.
    • H2-блокатори (ранітидин) — при легких формах.
    • Антациди (Гавіскон) — для швидкого полегшення.
  • Мета: контроль рефлюксу, профілактика езофагіту.

Хірургічне

  • Показання:
  • Великі грижі (>5 см), особливо параезофагеальні.
  • Ускладнення (кровотеча, ущемлення, стійкий рефлюкс).
  • Нецезійна ГЕРХ або неефективність ІПП.
  • Методи:
  1. Фундоплікація за Ніссеном:
    • Лапароскопічне обгортання дна шлунку навколо стравоходу (360°) для відновлення НСС і кута Гіса.
    • Плюс звуження стравохідного отвору (круропластика).
  2. Круропластика без фундоплікації:
    • Зашивання ніжок діафрагми для зменшення отвору (при малих грижах).
  3. Резекція грижового мішка:
    • При параезофагеальних грижах із ущемленням.
  • Успіх: 85-95%, рецидиви 5-15%.

Ендоскопічні методи

  • Рідко: Stretta (радіочастотна абляція) або TIF (трансоральна фундоплікація) — для легких ковзних гриж.

Прогноз

  • Малі ковзні грижі: Контрольовані медикаментами, рецидиви при провокаціях.
  • Параезофагеальні: Без хірургії — ризик ущемлення (10-20%), летальність при перфорації до 50%.
  • Ускладнення: Стравохід Барретта (10-15%), аденокарцинома (<1%).

Епідеміологія

  • Поширеність: 10-50% у Західних країнах (зростає з віком).
  • Вік: >50 років (пік у 60-70).
  • Стать: частіше у жінок (ожиріння, вагітність).

ГСОД — це не просто анатомічний дефект, а стан, що вимагає оцінки симптомів і ризиків ускладнень. Ковзні грижі часто лікуються консервативно, тоді як параезофагеальні потребують хірургії через загрозу ущемлення. Раннє втручання критично важливе для профілактики езофагіту чи раку.

Переглядів: 18