Периапендикулярний абсцес — це гнійне ускладнення гострого апендициту, що характеризується утворенням обмеженого скупчення гною в тканинах, прилеглих до запаленого апендикса. Це серйозний стан, який виникає через прогресування запального процесу та потребує ретельної діагностики й адекватного лікування.
Патофізіологія
Периапендикулярний абсцес розвивається як наслідок невилікуваного або пізно діагностованого гострого апендициту, зазвичай на тлі перфорації (прориву) стінки апендикса. Основні етапи формування:
- Гострий апендицит: Закупорка просвіту апендикса (наприклад, каловим каменем, лімфоїдною гіперплазією чи пухлиною) призводить до накопичення слизу, підвищення тиску всередині відростка та порушення кровопостачання його стінки.
- Некроз і перфорація: Запалення прогресує до гангренозного апендициту, стінка відростка розривається, вміст (гній, кал, бактерії) потрапляє в черевну порожнину.
- Локалізація процесу: Організм намагається обмежити поширення інфекції шляхом активації захисних механізмів — очеревина, сальник (omentum majus) і прилеглі петлі кишок “обволікають” зону перфорації, формуючи запальний інфільтрат. З часом у цьому інфільтраті накопичується гній, утворюючи абсцес.
Найпоширеніші збудники — змішана аеробно-анаеробна флора: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. тощо.
Анатомічна локалізація
Периапендикулярний абсцес зазвичай формується в правій клубовій ямці (fossa iliaca dextra), але його точне розташування залежить від позиції апендикса:
- Типове (переднє): біля точки Мак-Бернея, поруч зі сліпою кишкою.
- Ретроцекальне: позаду сліпої кишки, ближче до клубово-поперекового м’яза (m. iliopsoas) або поперекової ділянки.
- Тазове: у малому тазу, поруч із прямою кишкою чи сечовим міхуром.
- Субпечінкове: рідше, якщо апендикс спрямований вгору до печінки.
Абсцес може бути одиничним або множинним, розміром від кількох сантиметрів до значних порожнин (10 см і більше).
Клінічна картина
Симптоматика периапендикулярного абсцесу розвивається поступово, часто через 5–10 днів після початку апендициту, якщо не було хірургічного втручання:
- Біль: Постійний, тупий або пульсуючий біль у правій нижній частині живота, який може іррадіювати в поперек, таз чи ногу залежно від локалізації. Біль менш різкий, ніж при гострому апендициті, через локалізацію запалення.
- Лихоманка: Температура 38–39°C із гектичним характером (стрибки), озноб, пітливість — ознаки системної інтоксикації.
- Загальний стан: Слабкість, втрата апетиту, нудота, іноді блювання.
- Пальпаторні знахідки: У правій клубовій ділянці визначається болючий інфільтрат — щільне, нерухоме утворення з нечіткими межами. Симптом Щоткіна-Блюмберга може бути слабопозитивним або негативним через “відгородження” запалення.
- Системні прояви: Тахікардія, лейкоцитоз (15,000–20,000/мкл) із зсувом вліво, підвищені маркери запалення (СРБ, ШОЕ).
При ретроцекальному абсцесі біль може локалізуватися в попереку, а при тазовому — супроводжуватися дизурією чи тенезмами (хибними позивами до дефекації).
Діагностика
- Фізикальне обстеження: Виявлення інфільтрату, оцінка симптомів Ровзінга, Образцова чи Сітковського (які можуть бути слабопозитивними через фіксацію процесу).
- Лабораторні дані: Лейкоцитоз, підвищення С-реактивного білка, анемія при тривалому перебігу.
- Інструментальні методи:
- УЗД: Найдоступніший метод — виявляє гіпоехогенне утворення з нерівними контурами, іноді з рівнем рідини чи газу.
- КТ: Золотий стандарт — чітко показує розмір, локалізацію абсцесу, наявність газу чи перфорації (контрастування допомагає відрізнити абсцес від флегмони).
- Рентген: Рідко використовується, але може виявити повітряно-рідинний рівень при великих абсцесах.
Ускладнення
Без лікування периапендикулярний абсцес може призвести до:
- Прориву в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту.
- Сепсису чи септичного шоку.
- Формування нориць (наприклад, кишково-шкірних чи кишково-міхурових).
- Тромбозу клубових вен чи метастатичних абсцесів (наприклад, у печінці).
Лікування
Лікування залежить від розміру абсцесу, стану пацієнта та доступних ресурсів:
1. Консервативне (при абсцесах <3–5 см):
- Антибіотики широкого спектра (наприклад, цефалоспорини + метронідазол або амоксицилін/клавуланат) для контролю інфекції.
- Спостереження з повторними УЗД/КТ для оцінки динаміки.
- Дренування під контролем УЗД чи КТ (черезшкірне) — ефективний метод для малих і середніх абсцесів.
2. Хірургічне:
- При абсцесах >5 см, неефективності дренування чи погіршенні стану — лапаротомія чи лапароскопія з видаленням апендикса (апендектомія), санацією абсцесу та дренуванням порожнини.
- Ускладнені випадки можуть потребувати резекції частини сліпої кишки.
3. Підтримуюча терапія: Інфузії, корекція електролітів, знеболення.
Прогноз
При своєчасному дренуванні чи операції прогноз сприятливий, хоча відновлення може тривати тижні. Без лікування летальність висока через септичні ускладнення.
Висновок
Периапендикулярний абсцес є серйозним ускладненням апендициту, що вимагає комплексного підходу до діагностики (поєднання клініки, лабораторії та візуалізації) і вибору тактики (консервативної чи хірургічної). Його своєчасне виявлення критично важливе для запобігання життєзагрозливим станам, а розуміння анатомії та патофізіології дозволяє лікарю оптимально спланувати втручання.