Пілефлебіт (pylephlebitis) — це рідкісне, але надзвичайно серйозне ускладнення інфекційних процесів у черевній порожнині, що характеризується гнійним тромбофлебітом ворітної вени (vena portae) та її гілок. Цей стан часто асоціюється з високою летальністю через ризик сепсису та печінкових абсцесів.
Патофізіологія
Пілефлебіт виникає, коли інфекція з черевної порожнини поширюється на венозну систему портального кровообігу. Основні етапи:
- Первинне вогнище: Запальний або гнійний процес у зоні, що дренується ворітною веною (кишківник, апендикс, підшлункова залоза тощо), наприклад, при гострому апендициті, дивертикуліті чи панкреатиті.
- Поширення інфекції: Бактерії (часто змішана флора: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Klebsiella spp., Streptococcus spp.) проникають через слизову оболонку у венозні сплетення (наприклад, мезентеріальні вени), викликаючи локальний флебіт.
- Тромбоутворення: Запалення стінки вени призводить до активації коагуляційного каскаду, утворення тромбів і порушення кровотоку. Гнійний тромбофлебіт поширюється ретроградно чи антеградно до ворітної вени.
- Системні ускладнення: Тромби, насичені бактеріями, можуть емболізувати в печінку, викликаючи множинні абсцеси, або призводити до септичного шоку через системне поширення інфекції.
Причини
- Гострий апендицит: Найчастіша причина, особливо при перфорації чи периапендикулярному абсцесі.
- Дивертикуліт: Перфорація дивертикулів сигмовидної чи товстої кишки.
- Панкреатит: Гнійне ускладнення чи абсцес підшлункової залози.
- Інфекції органів малого тазу: Наприклад, сальпінгоофорит чи післяпологові ускладнення.
- Хірургічні ускладнення: Витік анастомозу після операцій на кишківнику.
- Інші: Виразковий коліт, хвороба Крона, рак із некрозом.
Клінічна картина
Симптоми пілефлебіту неспецифічні, що ускладнює ранню діагностику:
- Лихоманка: Гектична температура (>38–39°C) із ознобом і профузним потовиділенням, що свідчить про септичний процес.
- Біль у животі: Розлитий або локалізований у правому підребер’ї (через залучення печінки), часто тупий, постійний.
- Гепатомегалія: Печінка збільшена, болюча при пальпації через тромбоз чи абсцеси.
- Жовтяниця: Виникає при порушенні функції печінки чи обструкції портального кровотоку.
- Системна інтоксикація: Слабкість, нудота, блювання, тахікардія.
- Пізні ознаки: Асцит, спленомегалія (при портальній гіпертензії), порушення свідомості при сепсисі.
При прогресуванні можуть з’являтися ознаки печінкової недостатності (коагулопатія, енцефалопатія) чи шоку.
Діагностика
1. Фізикальне обстеження:
- Болючість у правому підребер’ї, гепатомегалія.
- Можлива пальпація первинного вогнища (наприклад, інфільтрату в правій клубовій ямці при апендициті).
2. Лабораторні дані:
- Лейкоцитоз (>15,000–20,000/мкл) із зсувом вліво або лейкопенія при сепсисі.
- Підвищення СРБ, ШОЕ, лактату (ознака системного запалення).
- Порушення печінкових проб: підвищення АЛТ, АСТ, білірубіну, зниження альбуміну.
- Позитивні гемокультури (виявлення збудника).
3. Інструментальні методи:
- УЗД: Тромбоз ворітної вени (гіперехогенний вміст), порушення кровотоку за доплером, абсцеси печінки.
- КТ з контрастом: Золотий стандарт — виявляє тромби у ворітній вені та її гілках, множинні абсцеси печінки, первинне вогнище (наприклад, перфорацію).
- МРТ: Рідше, але корисно для деталізації при сумнівах.
- Ангіографія: Застосовується вкрай рідко, якщо потрібна оцінка судин.
Ускладнення
- Множинні абсцеси печінки (найчастіше летальний результат).
- Септичний шок і поліорганна недостатність.
- Портальна гіпертензія (асцит, варикоз вен стравоходу).
- Хронічний тромбоз ворітної вени з кавернозною трансформацією.
- Метастатичні абсцеси (легені, мозок) при септичній емболії.
Лікування
Пілефлебіт вимагає агресивного комплексного підходу:
1. Антибіотикотерапія:
- Широкий спектр: комбінація карбапенемів (меропенем), цефалоспоринів (цефепім) і метронідазолу для анаеробів.
- Тривалість: 4–6 тижнів, залежно від відповіді та санації вогнища.
2. Хірургічне втручання:
- Усунення первинного джерела: апендектомія, дренування абсцесів, резекція кишки при перфорації.
- Лапаротомія чи лапароскопія для санації черевної порожнини.
3. Антикоагулянтна терапія:
- Гепарин (нефракціонований чи низькомолекулярний) або варфарин для запобігання прогресуванню тромбозу (спірне питання, застосовується при підтвердженому тромбозі без кровотечі).
- Тривалість: 3–6 місяців за відсутності протипоказань.
4. Дренування абсцесів:
- Черезшкірне дренування печінкових абсцесів під контролем УЗД/КТ.
5. Інтенсивна терапія:
- Інфузії для стабілізації гемодинаміки.
- Вазопресори (норадреналін) при шоку.
- Корекція коагулопатії та печінкової недостатності.
Прогноз
Прогноз украй серйозний:
- Без лікування летальність наближається до 80–100% через сепсис і абсцеси.
- При своєчасній терапії смертність знижується до 20–50%, але залежить від швидкості діагностики, стану печінки та супутніх хвороб.
- Повне одужання можливе лише при ранньому усуненні джерела та контролі інфекції.
Висновок
Пілефлебіт — це рідкісне, але катастрофічне ускладнення абдомінальних інфекцій, що вимагає високої настороженості, швидкої діагностики (КТ, УЗД) і багатокомпонентного лікування (антибіотики, хірургія, антикоагулянти). Його перебіг відображає системний інфекційний процес із залученням портальної системи, а успіх залежить від раннього виявлення первинного вогнища та запобігання септичним ускладненням. Для лікаря ключовим є розуміння зв’язку між локальною патологією та системними проявами.