Вузлики Ослера — це клінічний феномен, характерний переважно для інфекційного ендокардиту (ІЕ), хоча вони можуть спостерігатися і при інших системних захворюваннях.

1. Визначення

Вузлики Ослера — це болючі, еритематозні, підшкірні вузлики розміром 2–15 мм, які зазвичай локалізуються на подушечках пальців рук або ніг, рідше на долонях чи підошвах. Вони є одним із класичних периферичних проявів інфекційного ендокардиту, включених до малих критеріїв Дюка для діагностики ІЕ. Вузлики Ослера були вперше описані канадським лікарем Вільямом Ослером у 1893 році як патогномонічний симптом підгострого бактеріального ендокардиту.

2. Етиологія

Вузлики Ослера найчастіше асоційовані з інфекційним ендокардитом, але можуть виникати при інших станах, що викликають мікроемболії, імунні комплекси або васкуліт. Основні причини включають:

Інфекційний ендокардит (ІЕ):

Збудники:
Streptococcus viridans (найчастіша причина підгострого ІЕ, асоційованого з вузликами Ослера).
Staphylococcus aureus (частіше при гострому ІЕ, але рідше викликає вузлики).
Enterococcus spp., HACEK-група, рідше грибкові інфекції (Candida spp., Aspergillus spp.).
Фактори ризику ІЕ:
Вроджені або набуті вади серця.
Штучні клапани або кардіостимулятори.
Внутрішньовенне вживання наркотиків.
Стоматологічні чи інвазивні медичні процедури.

Інші причини:

Аутоімунні захворювання:
Системний червоний вовчак (СЧВ).
Антифосфоліпідний синдром.
Васкуліт (наприклад, гранульоматоз із поліангіїтом).
Інфекційні захворювання:
Хронічні інфекції, такі як туберкульоз або сифіліс.
Вірусні інфекції (ВІЛ, гепатит С).
Малігні захворювання:
Паранеопластичні синдроми, асоційовані з мікроемболіями.
Рідкісні причини:
Гіпереозинофільний синдром.
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП).

3. Епідеміологія

Поширеність: Вузлики Ослера спостерігаються у 10–25% пацієнтів із інфекційним ендокардитом, частіше при підгострому перебігу. Їх частота знижується в сучасну епоху завдяки ранній діагностиці та лікуванню ІЕ.
Вікова та статева залежність: Немає чіткої залежності, але частіше виявляються у дорослих із факторами ризику ІЕ.
Географічна поширеність: Не залежить від регіону, але частота може бути вищою в популяціях із високим рівнем вживання внутрішньовенних наркотиків або обмеженим доступом до медичної допомоги.

4. Патогенез

Патогенез вузликів Ослера є багатофакторним і включає імунологічні, судинні та емболічні механізми:

Мікроемболії:

При ІЕ вегетації (агрегати бактерій, фібрину та тромбоцитів) на клапанах серця можуть фрагментуватися, викликаючи мікроемболії в дрібні судини шкіри (зокрема в дермі пальців).
Емболи закупорюють капіляри, викликаючи локальний некроз і запалення.

2. Імунна відповідь:

Утворення імунних комплексів (антиген-антитіло) у відповідь на бактеріальну інфекцію циркулює в крові та осідає в судинній стінці.
Це призводить до локального васкуліту, що посилює запалення та біль у вузликах.

3. Запалення судин:

Локальний васкуліт, спричинений еозинофілами, нейтрофілами або цитокінами, викликає еритему та набряк у зоні ураження.
Гістологічно вузлики Ослера демонструють периваскулярну інфільтрацію, некроз судинної стінки та тромбоз дрібних судин.

4. Механічна травма:

Подушечки пальців є зонами високого тиску та мікротравм, що сприяє осіданню емболів або імунних комплексів.

Гістопатологічно вузлики Ослера характеризуються:

Некротичним васкулітом дрібних судин.
Тромбами в капілярах.
Периваскулярною інфільтрацією лімфоцитами, нейтрофілами та еозинофілами.

5. Клінічні прояви

Зовнішній вигляд: Вузлики Ослера виглядають як болючі, еритематозні або пурпурні вузлики діаметром 2–15 мм. Вони можуть мати центральну блідість або мікронекроз.
Локалізація:
Найчастіше — подушечки пальців рук і ніг.
Рідше — долоні, підошви, передпліччя.
Біль: Характерна виражена болючість при пальпації, що відрізняє їх від безболісних плям Янісвея (ще один прояв ІЕ).
Тривалість: Зазвичай зникають самостійно протягом кількох днів (2–5 днів), не залишаючи рубців.
Супутні симптоми ІЕ:
Лихоманка, озноб, слабкість.
Шуми в серці (нові або змінені).
Інші периферичні прояви ІЕ: плями Рота (крововиливи на сітківці), лінії Янісвея, петехії, спленомегалія.
Емболічні ускладнення (інсульт, інфаркт нирок чи селезінки).

Лабораторні зміни (асоційовані з ІЕ):

Еозинофілія (рідко, при деяких збудниках).
Підвищення ШОЕ, С-реактивного білка.
Анемія (нормоцитарна, нормохромна).
Позитивні гемокультури (при ІЕ).

6. Діагностика

Вузлики Ослера не є самостійним захворюванням, а симптомом, тому діагностика спрямована на виявлення основної причини, найчастіше — інфекційного ендокардиту.

Клінічна оцінка:

Детальний анамнез: лихоманка, фактори ризику ІЕ (вади серця, протези, в/в наркотики), недавні інвазивні процедури.
Фізикальний огляд: пошук інших проявів ІЕ (плями Рота, лінії Янісвея, шуми в серці).

Інструментальні методи:

Ехокардіографія:
Трансторакальна (ТТЕ): первинний метод для виявлення вегетацій, абсцесів чи клапанної дисфункції.
Трансесофагеальна (ТЕЕ): більш чутлива (90–100%) для діагностики ІЕ, особливо протезного.
КТ/МРТ: для виявлення емболічних ускладнень (мозок, нирки, селезінка).
ПЕТ-КТ (18F-ФДГ): для діагностики протезного ендокардиту або системного запалення.

Лабораторні дослідження:

Гемокультури: ≥3 посіви з різних вен для ідентифікації збудника ІЕ.
Біопсія вузликів (рідко): показує васкуліт, мікротромби, інфільтрацію нейтрофілами/еозинофілами.
Маркери запалення: ШОЕ, С-реактивний білок.
Серологічні тести: для виключення сифілісу, ВІЛ, гепатиту.
Імунологічні тести: циркулюючі імунні комплекси, антинуклеарні антитіла (при СЧВ).

`Критерії Дюка:`

Вузлики Ослера є малим критерієм для діагностики ІЕ. Діагноз ІЕ підтверджується за наявності:

2 великих критеріїв (позитивні гемокультури, ехокардіографічні ознаки).
Або 1 великий + 3 малі, або 5 малих критеріїв.

7. Диференційна діагностика

Вузлики Ослера слід відрізняти від інших станів із подібними шкірними проявами:

Лінії Янісвея: Безболісні, геморагічні плями на долонях/підошвах, також асоційовані з ІЕ.
Пурпура Шенлейна-Геноха: Петехії та пурпура, частіше на нижніх кінцівках, асоційовані з IgA-васкулітом.
Васкуліт при СЧВ: Еритематозні або пурпурні ураження, але частіше дифузні.
Емболії при тромбоемболічному синдромі: Можуть викликати болючі ураження шкіри, але зазвичай асоційовані з тромбозом великих судин.
Геморагічні висипання при менінгококцемії: Петехії або пурпура, але з швидким прогресуванням і системною токсичністю.
Ревматоїдні вузлики: Безболісні, частіше біля суглобів, асоційовані з ревматоїдним артритом.

8. Лікування

Лікування вузликів Ослера спрямоване на терапію основного захворювання, оскільки самі вузлики є симптомом, а не самостійною патологією.

Лікування інфекційного ендокардиту:

Антимікробна терапія:
Емпірична: Ванкоміцин + гентаміцин (для гострого ІЕ) або ампіцилін/сульбактам + гентаміцин (для підгострого ІЕ).
Цільова:
- Streptococcus viridans: Пеніцилін G або цефтріаксон (4–6 тижнів).
- Staphylococcus aureus (чутливий до метициліну): Оксацилін або нафцилін.
- MRSA: Ванкоміцин або даптоміцин.
- Enterococcus spp.: Ампіцилін + гентаміцин.
Тривалість: 4–6 тижнів, залежно від збудника та локалізації.
Хірургічне лікування:
Показання: серцева недостатність, неконтрольована інфекція, великі вегетації (>10 мм) з ризиком емболії.
Методи: заміна клапана, видалення вегетацій, реконструкція.

Лікування не-ІЕ причин:

СЧВ або васкуліт: Кортикостероїди (преднізолон), імуносупресанти (циклофосфамід, азатіоприн).
Паразитарні інфекції: Антипаразитарна терапія (альбендазол, івермектин).
Малігні захворювання: Хіміотерапія, променева терапія.

Симптоматичне лікування:

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, наприклад, ібупрофен) для зменшення болю у вузликах.
Місцеве застосування холодних компресів для зменшення дискомфорту.

9. Ускладнення

Вузлики Ослера самі по собі рідко викликають ускладнення, але їх наявність вказує на системне захворювання, яке може призвести до:

Емболій (інсульт, інфаркт нирок/селезінки).
Серцевої недостатності (при ІЕ).
Неконтрольованої інфекції або сепсису.
Хронічного васкуліту або імунного ураження (при СЧВ).

10. Прогноз

При ІЕ: Прогноз залежить від основного захворювання. Рання діагностика та адекватна антибіотикотерапія покращують виживаність (смертність при ІЕ становить 10–30%).
При інших причинах: Залежить від основної патології (СЧВ, пухлини, ГЕС). Вузлики Ослера зазвичай зникають після лікування основного захворювання.
Фактори поганого прогнозу: Затримка діагностики, S. aureus як збудник, супутні емболії, серцева недостатність.

11. Профілактика

Профілактика ІЕ:
Антибіотикопрофілактика перед стоматологічними чи інвазивними процедурами у груп високого ризику (амоксицилін 2 г за 30–60 хв до процедури).
Своєчасне лікування вад серця та видалення інфікованих пристроїв.
Контроль хронічних станів:
Адекватне лікування СЧВ, васкулітів, паразитарних інфекцій.
Моніторинг еозинофілії при ГЕС.
Освіта пацієнтів: Уникнення в/в наркотиків, контроль хронічних інфекцій.

12. Сучасні тенденції та дослідження

Молекулярна діагностика: Використання ПЛР для швидкої ідентифікації збудників ІЕ у від’ємних гемокультурах.
Біомаркери: Дослідження ролі імунних комплексів і цитокінів у формуванні вузликів Ослера.
Штучний інтелект: Використання для аналізу шкірних проявів ІЕ та прогнозування ускладнень.
Нові антибіотики: Даптоміцин, лінезолід для резистентних штамів (MRSA, VRE).
Покращена візуалізація: Застосування ПЕТ-КТ для оцінки системного запалення та емболій.

Вузлики Ослера: огляд

Визначення

Вузлики Ослера — болючі, еритематозні, підшкірні вузлики (2–15 мм), що локалізуються на подушечках пальців рук/ніг, рідше на долонях/підошвах. Є класичним проявом інфекційного ендокардиту (ІЕ), включеним до малих критеріїв Дюка.

Етіологія

Інфекційний ендокардит:
Збудники: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., HACEK-група, грибки.
Фактори ризику: вади серця, протези, в/в наркотики.
Інші причини: СЧВ, васкуліт, паразитарні інфекції, пухлини, ГЕС.

Патогенез

Мікроемболії з вегетацій ІЕ.
Імунні комплекси, що викликають васкуліт.
Локальне запалення та тромбоз дрібних судин.

Клінічні прояви

Болючі еритематозні вузлики на пальцях.
Зникають за 2–5 днів без рубців.
Супутні ознаки ІЕ: лихоманка, шуми в серці, плями Рота, лінії Янісвея.

Діагностика

Клінічна оцінка: Анамнез, фізикальний огляд.
Інструментальні методи:
Ехокардіографія (ТТЕ/ТЕЕ): вегетації, клапанна дисфункція.
КТ/МРТ/ПЕТ-КТ: емболії, запалення.
Лабораторні тести:
Гемокультури: ≥3 посіви.
Біопсія (рідко): васкуліт, тромбоз.
ШОЕ, СРБ, імунні комплекси.

Диференційна діагностика

Плями Янісвея, пурпура Шенлейна-Геноха, васкуліт СЧВ, менінгококцемія, ревматоїдні вузлики.

Лікування

ІЕ: Антибіотики (пеніцилін, ванкоміцин), хірургія (заміна клапана).
Не-ІЕ причини: Кортикостероїди, імуносупресанти, антипаразитарна терапія.
Симптоматично: НПЗП, холодні компреси.

Прогноз

Залежить від основного захворювання.
Рання терапія ІЕ покращує виживаність.

Профілактика

Антибіотикопрофілактика перед процедурами.
Контроль хронічних станів.

Висновок

Вузлики Ослера є важливим діагностичним маркером, що вказує на серйозні системні захворювання, насамперед інфекційний ендокардит. Їх поява вимагає негайної діагностики для виявлення основної причини, що включає ехокардіографію, гемокультури та оцінку системних проявів. Своєчасне лікування основного захворювання (антибіотики, хірургія, імуносупресія) забезпечує зникнення вузликів і покращення прогнозу. Мультидисциплінарний підхід із залученням кардіологів, інфекціоністів та дерматологів є ключовим для ефективного менеджменту.