Отже, давайте розглянемо. Минулого разу ми з вами закінчили на обговоренні того, що ми називаємо капілярною гемодинамікою. Фізики називають це більш узагальнено — капілярною гідродинамікою, тому що тут ідеться про рух рідини. Але оскільки ми говоримо про кров, відповідно, це рух рідини, яка є кров’ю. Тобто виходить гема-динаміка, де гема — це кров.
Коли йдеться про капілярну гемодинаміку, мають на увазі сили, які створюють обмін між плазмою всередині капілярів і тканинною рідиною, тобто рідиною всередині тканин або ж зовні капілярів. Отже, коли ми думаємо про капілярну гемодинаміку, насправді ми маємо на увазі сили, які змушують воду просочуватися через стінки капілярів, чи не так?
Коли йдеться про фільтрацію, це означає рух із плазми в тканинну рідину, тобто сили, які сприяють фільтрації, сприяють руху з капіляра. Існують також сили абсорбції або всмоктування. Під абсорбцією ми розуміємо рух у зворотному напрямку — із тканинної рідини в судинний відділ, у плазму, в судину. І, звісно, весь цей рух, весь цей обмін між плазмою і тканинною рідиною завжди відбуватиметься тільки через стінки капілярів, жодних інших судин, чи не так?
Іншими словами, у нас немає значного обміну через стінки інших судин, тобто через стінки артерій, як і немає значного обміну через стінки вен. Єдине місце, де по суті відбувається весь обмінний процес, — це строго через стінки капілярів. Минулого разу ми з вами детально поговорили про протяжність і густоту капілярних мереж, або, як їх ще називають, капілярних русел. І, звісно, ці капіляри, точніше, капілярні мережі, з’єднують артерії та вени.
Також ми зазначили, що жодна клітина не буде далі від капіляра, ніж на два клітинні діаметри, чи не так? Отже, тканини нашого тіла буквально напхані цими капілярами. Якщо не помиляюся, минулого разу ми з вами уявляли просту ментальну модель цього обмінного процесу, так? Суть моделі в тому, що потрібно взяти гумову трубку, зігнути її в дугу посередині і цю центральну частину дуги замінити віконною сіткою. Тобто потрібно зрізати центр цієї трубки і вставити туди трубку з віконної сітки.
Таким чином, ми отримаємо пористу секцію. Потім ми поміщаємо цю трубку дугою всередину гумової рукавички, залишаючи кінці зовні. Вставляємо один кінець трубки у водопровідний кран, пускаємо воду, і, звісно, вода почне просочуватися через сітку всередині рукавички та заповнювати її. Нарешті, рукавичка повністю наповнюється, весь повітря з неї виходить, після чого ми міцно зв’язуємо зап’ястя рукавички мотузкою, щоб вода не витікала звідти, а витікала строго через трубку.
Я говорив про додавання синього барвника у воду. Відмінно. Тобто я казав, що можна додати синій барвник у воду, яка надходить у рукавичку, і врешті вода всередині рукавички забарвиться в блакитний колір. І тоді ми досягнемо певного балансу. А якщо ми припинимо додавати барвник, через деякий час вода виміє весь цей барвник із рукавички назовні. Це можливо саме завдяки фільтрації води з рукавички через сітку назад у трубку.
Отже, суть у тому, що рідина витікає через сітку з трубки в рукавичку, а потім циркулює всередині рукавички, в нашій гіпотетичній тканинній рідині, і потім знову повертається в трубку, чи не так? Таким чином, у цьому місці відбувається постійний обмін. Уявіть це в умі ще раз. Скажімо, у нас дійсно є така трубка і рукавичка, і ми відтворили цей експеримент.
І ось тепер ми стоїмо і спостерігаємо, як через рукавичку тече вода і як рукавичка роздулася через певний тиск, який вода чинить на внутрішню поверхню рукавички. А тепер що станеться, якщо я візьму вихідний кінець трубки і міцно стисну його, можливо, не повністю, але досить сильно? Як ви думаєте, що станеться з нашою моделлю, якщо я частково перекрию вихід? Або, наприклад, що, якщо я відкрию кран сильніше і пущу воду під більшим напором?
Якби за будь-яким із цих сценаріїв ми спостерігали за рукавичкою, що б ми очікували побачити? Хіба не очевидно, що рукавичка роздується сильніше за будь-якої з цих дій, чи не так? Звісно, своїм діянням — або сильніше відкриваючи кран, або сильніше стискаючи вихід трубки — я збільшую тиск води в трубці. Тобто тиск у трубці підвищується, і більше води відфільтрується в рукавичку, і, відповідно, рукавичка роздується сильніше, так?
Така сила називається капілярним гідростатичним тиском, скорочено ГТД — гідростатичний тиск капіляра. Отже, гідростатичний тиск — це тиск води всередині капіляра. Ще раз: капілярний гідростатичний тиск — це тиск води всередині капіляра. І в якому напрямку діє ця сила? Я щойно про це сказав, чи не так? Якщо посилити капілярний гідростатичний тиск, що станеться? Ми посилимо фільтрацію. Більше води відфільтрується в рукавичку, а це означає, що на неї діє сила фільтрації.
Ви зі мною? Може, хтось не встигає за ходом думки? Чи бачите ви логіку тут? Якщо збільшити силу, що діє на воду всередині трубки, вода сильніше просочуватиметься в рукавичку, розумієте? Добре, уявіть це ще раз. Припустимо, я стою тут, наша модель працює, вода тече через трубку, відбувається обмін всередині рукавички і все таке.
Тепер що, якщо я візьмуся руками за рукавичку і натисну на неї? Як ви думаєте, що станеться? Ви сидите тут і спостерігаєте за тим, що відбувається. Вода витікає назовні, з трубки, тут у нас іде обмін, як раптом я беру і стискаю рукавичку. Що станеться? Але ж цілком очікувано, що вода різко хлине з вихідного кінця трубки, так?
Отже, що я зробив у плані впливу сили на систему? Що я зробив, коли стиснув рукавичку? Я збільшив тиск усередині рукавички, тим самим видавлюючи більше води в трубку через сітку. І тепер вода спрямовується всередину трубки, і в результаті ми бачимо, як цей надлишок води бризкає з кінця трубки.
Добре. І така сила називається тканинним гідростатичним тиском, скорочено ГТД — гідростатичний тиск тканини. Тобто це тиск води в тканинній рідині. А тепер, до чого б ви віднесли цю силу — до фільтрації чи до абсорбції? Пам’ятайте, цей тиск виштовхує воду з тканинної рідини в плазму, чи не так? Тому ми й називаємо його силою абсорбції.
Повторюся, тиск іде з тканинної рідини через стінку капіляра в плазму. Таке наше визначення абсорбції або всмоктування. Отже, сила абсорбції. І, звісно, цей тиск діє протилежно капілярному гідростатичному тиску, чи не так? І знову ж таки, це зовсім не складно уявити. Скажімо, якщо взяти капіляр у нашому тілі, у ньому буде певний рівень капілярного гідростатичного тиску як сили фільтрації, а також певний рівень тканинного гідростатичного тиску як сили абсорбції.
Як правило, ці дві сили перебувають у рівновазі, чи не так? Знову уявіть нашу гумову рукавичку в стані рівноваги, коли ми нічого з нею не робимо, і вода спокійно затікає в неї та витікає з неї, тобто певна кількість води фільтрується, а певна кількість абсорбується. Це забезпечує адекватний обмін у тканинній рідині. Відбувається циркуляція тканинної рідини.
І, звісно, хіба не зрозуміло, що якщо ми змінимо ці сили, ми порушимо баланс, і рівновага в системі зрушиться на інший рівень, чи не так? Тобто порушиться розподіл води. Вода або виштовхуватиметься з трубки в рукавичку, або з рукавички в трубку, залежно від напрямку сили впливу. І тоді, можливо, у нас буде трохи більше тканинної рідини або трохи більше плазми. Ми змінимо об’єм цих двох відділів. І під відділами я маю на увазі судинний відділ усередині судин і тканинну рідину — відділ усередині рукавички.
Отже, якщо порушити баланс сил, об’єм в обох відділах зміниться. Знаю, що це звучить досить екзотично. Хіба розмови про такі речі не здаються вам дивними? І, напевно, ви не зовсім так уявляли ці процеси. Ну, як, виходить у вас хоча б у загальних рисах стежити за логікою? Виходить хоч трохи вловити сенс?
Далі. Наступний крок — це наявність ще двох сил, які не настільки помітні порівняно з гідростатичними силами. Гідростатичний тиск, тиск води, здається досить очевидним. Його нескладно уявити, нескладно представити ситуацію, коли береш поливальний шланг, приєднуєш його до крана, і вода починає текти по ньому, тому що всередині шланга вода перебуває під тиском, чи не так? Це еквівалент нашого капілярного гідростатичного тиску. Але в нашій моделі з рукавичкою ми також можемо спостерігати ефект тканинного гідростатичного тиску.
Тепер є ще дві сили, які не так кидаються в очі, але які не менш важливі. І знову не забувайте, про що ми тут говоримо. Ми говоримо про сили, що діють на воду в судинному відділі та на воду в відділі тканинної рідини, які власне і змушують воду перетікати між цими відділами. Отже, добре.
Ця категорія сил називається онкотичним або колоїдно-осмотичним тиском. Колоїдний. До речі, щоб ви краще зрозуміли, ось вам невеликий екскурс в історію. У старі часи, десь тисячу років тому, коли люди намагалися розібратися в устрої матеріального світу і проводили різні експерименти, вони брали воду, додавали туди сіль або цукор і спостерігали, як вони розчиняються. Але при цьому фізичні властивості води не змінювалися. Якщо розмішати сіль у воді, вона залишиться такою ж прозорою, як і раніше, не стане густішою чи в’язкішою, здається, жодних змін. Але все ж тепер у воді розчинена сіль. Такий тип розчинів назвали кристалоїдами. Тобто при додаванні кристалічних сполук, таких як сіль і цукор, основні властивості води залишалися незмінними, і такий розчин назвали кристалоїдом.
Але також було виявлено, що якщо в воду додати інші речовини, то властивості води змінюються. Очевидно, що тоді люди не зовсім розуміли, що вони додавали в воду. А додавали вони, по суті, білки. І коли вони додавали туди білки, світло проходило через воду трохи інакше, тобто воно починало розсіюватися. До того ж вода ставала густішою, більш в’язкою, менш водянистою, тобто менш текучою. І такі речовини отримали назву колоїди. Ну і, звісно, в наш час ми чітко знаємо, що ті речовини, які в минулому називалися колоїдами, є білками.
Ви самі можете це легко перевірити: візьміть яєчний білок. Яєчний білок — це не що інше, як розчин води і білків. Погляньте на нього, помацайте, і ви відчуєте, що він густий, слизький, липкий і не такий прозорий, як вода. Тобто наявність білка у воді помітно змінює її властивості. Ось основна ідея. Отже, такий білковий розчин називають колоїдом. І, як правило, якщо десь зустрічається слово «колоїдний», як у фразі «колоїдно-осмотичний тиск», то знайте, що йдеться про ефект білків. Добре.
Цікавий факт у тому, що білки притягують і утримують воду, як ми з вами вже не раз говорили. Візьмімо, наприклад, молекулу білка, уявіть, як вона виглядає. Молекула білка — це ланцюжок амінокислот, які складаються в певну структуру. А все тому, що амінокислоти мають заряд, чи не так? Деякі позитивні, деякі негативні, деякі нейтральні. І в комбінації всі ці заряди в ланцюжку призводять до того, що він складається, наприклад, у форму змотаної мотузки. Якщо взяти довгу мотузку, зрозуміло, що вона не просто складається як-небудь. Тобто у нас є негативні заряди тут, позитивні заряди там, і вони притягуються, вони змушують білок складатися певним чином у певну тривимірну фігуру, чи не так?
Отже, по-перше, білок заряджений. По-друге, у міру того, як він складається, утворюються невеликі зазори, крихітні порожнини між атомами цього білка. І, як правило, вони полярні, тобто мають заряд. І вода, як ви знаєте, також полярна. Позитивні і негативні заряди притягуються. І виходить, що молекули води притягуються до білка і потрапляють у ці порожнини, як у пастку. До того ж, оскільки заряди розкидані по всій поверхні білка, він притягує воду по всій своїй поверхні. І вода формує щось на кшталт оболонки навколо цієї молекули білка.
Це просто означає, що білок притягує і утримує воду. Білки є полярними молекулами, і вони притягують до себе полярні молекули води, утримують їх поруч із собою, а також затягують у порожнини в своїй структурі. Отже, білки здатні утримувати велику кількість води. Чи помічали ви коли-небудь такий ефект у реальному житті?
Давайте наведу приклад. Я люблю використовувати цей класичний приклад, коли йдеться про білки та їхні властивості зокрема. Це фруктове желе. Желе — це один суцільний білок, не враховуючи барвників і підсолоджувачів, чи не так? Знову ж таки, не знаю, наскільки ви знайомі з цими речами, але коли худобу, велику рогату худобу, ведуть на забій, коли зрізають усе м’ясо, яке по суті є скелетними м’язами, від туші залишаються кості, зв’язки і сухожилля та вся інша сполучна тканина, яку ви, зрозуміло, не будете їсти.
А ви знаєте, що з ними роблять? Думаєте, їх просто викидають? О, ні. Хай вам буде відомо, що коли забивають тварину, нічого не викидається. До речі, не знаю, як зараз, але коли я був у вашому віці, я вчився в коледжі, вивчав усі ці дисципліни. Я проходив курс під назвою «Виробництво м’яса». Важко уявити такий курс у коледжі, схоластика в аграрних академіях, де готували фахівців із тваринництва, був такий курс «Виробництво м’яса», де м’ясо розглядалося як економічний продукт.
Так от, я записався на цей курс, уже не пам’ятаю, з якої причини він мені знадобився, і, цілком несподівано, він виявився дуже цікавим. Це був дуже корисний і захопливий курс, я на ньому багато чого дізнався. Пам’ятаю, там нам розповідали, що коли фермери платять стільки-то за голову худоби і за обробку туші, і все таке, коли фермер продає покупцеві м’ясо, він виходить на нуль за заробітком. Іншими словами, фермери нічого не заробляють на м’ясі. Тобто виходить, що його вартість якраз покриває витрати на утримання і вирощування худоби.
А ось на чому фермери заробляють? На побічних продуктах. Шкури продаються для шкіряних виробів, гормони, витягнуті з підшлункової залози, гіпофіза і надниркових залоз, продаються фармацевтичним компаніям. Фермери отримують прибуток від цих продуктів і цілого ряду інших побічних продуктів, які ніяк не пов’язані з м’ясом.
Так от, у нас залишилися рештки цієї туші, можете її уявити: кості, сухожилля, зв’язки. Дайте-но подумати, чим же вони є? Сполучною тканиною, чи не так? Сполучні тканини — це розріджені клітини, скріплені матрицею виробів і волокон. Ну так от, далі вони беруть цю тушу, висушують її, потім перемелюють, причому перемелюють у порошок. І не стільки самі кості, скільки зв’язки і сухожилля, але частково й кості. І в усіх них міститься колаген, який і надає їм усім білий колір, чи не так? Адже колаген — це густа мережа білих волокон.
Так от, тушу перемелюють у порошок. Ну, вловлюєте, до чого я веду? Вони беруть цей порошок, розфасовують по упаковках, додають зелений, червоний, жовтий харчові барвники, цукор, потім вишневий чи полуничний ароматизатор, і продають усе це як желе. Ось що таке желе. Дієтологи називають його низькопробним білком. Тобто це не дуже корисний білок, це колагеновий білок, розумієте? У ньому немає всіх потрібних нам амінокислот, як, наприклад, у м’ясі.
Так, тому його поживна цінність досить низька. Тим не менш, це все ж білок, тому ми й кажемо… Зазвичай говорять, що в шлунку завжди знайдеться місце для желе, чули таке? А що, якщо прикрасити його зверху збитими вершками і накидати ягід? Так, це просто їжа богів! Але з точки зору поживної цінності це всього лише колаген, не більше того.
Тепер уявіть, як усе це працює. Ось ви берете пакетик сухого желе, висипаєте в чашку, додаєте окріп, і воно починає розчинятися, чи не так? Желе починає розчинятися, а потім ви ставите його в холодильник, і, охолоджуючись, воно твердне. А чи можете ви уявити, що ж там насправді відбувається? І, звісно, відбувається наступне: білкові молекули починають збиратися разом, формувати тривимірну мережу, густий каркас. І, звісно, в процесі формування він захоплює молекули води в своїй структурі, і в результаті цього ми отримуємо молекулярний гелевий каркас, який утримує воду. Це наше желе.
І ось ви приходите додому, з’їдаєте трохи желе, але в чашці ще залишилося. Оскільки ви дуже економний студент, ви не викидаєте його, а ставите назад у холодильник із наміром з’їсти його потім. Накриваєте чашку поліетиленовою плівкою, не залишаєте в холодильнику до кращих часів. Не кажіть, що ніколи так не робили! Звісно, на наступний день ніхто не хоче його їсти. І на наступний теж. І так день за днём, день за днём ця чашка поступово зсувається вглиб холодильника.
І ось в один важкий день ви приходите додому голодний, як собака, відкриваєте холодильник, а там нічого немає, крім пари яєць і скислого молока. Як раптом ви помічаєте на задвірках цю чашку, накриту плівкою. І ви такі: «О, це ж моє старе желе, я його, мабуть, з’їм!» Ви берете цю чашку, яка простояла там півтора місяця, дивитеся на желе, і як воно виглядає? Воно все скукожилося, висохло і затверділо. Але ви так голодні, що вам байдуже, і ви його з’їдаєте. Але хіба желе висохло і знову стало порошком? Розумієте, про що я?
Якби ви взяли чашку з солоною водою чи солодкою водою і залишили її в холодильнику так надовго, що б сталося? Уся вода випарувалася б, і в чашці залишилися б лише кристали солі чи кристали цукру, чи що б ви туди поклали. Але з желе все інакше. Вода не випарувалася повністю. А чому ні? Тому що білки притягують і утримують воду. Розумієте, про що я? Це цілком реальна сила, і вона затягує воду, утримує її, долаючи силу випаровування. Тому вода не випаровується повністю. Білки досить сильно притягують і утримують воду. Розумієте? Усі вловлюють суть?
Отже, закарбуйте це на скрижалях у своїй голові: білки притягують і утримують воду. Де б ми не стикалися з білками, вони завжди триматимуть воду в своїх молекулярних пастках. Добре, далі. Факт номер два, який ви, можливо, пам’ятаєте з минулого разу, полягає в тому, що стінки капілярів непроникні для білків, чи не так? Ячейки цієї віконної сітки, якою є наші капіляри, пропускатимуть усе, що менше за білки. Розумієте?
Отже, якщо в плазмі є білки, вони не зможуть пройти через цю сітку. Або якщо в тканинній рідині є білки, вони також не пройдуть у капіляр через сітку. Вони застрягнуть у своєму відділі. А тепер подумайте ось про що. У нас є капіляр, і він пористий. Я не буду малювати цю сітку, тож просто уявіть, що він зроблений із віконної сітки, добре? І ось у нас тут з’являються білки. До речі, коли я малюю білки таких розмірів порівняно з капіляром, як гадаєте, чи малюю я їх занадто великими? Однозначно, десь у мільйон разів більшими.
Пам’ятайте, ми говорили, що капіляр якраз такого розміру, щоб пропускати еритроцити по одному. І в кожному еритроциті міститься двісті п’ятдесят мільйонів білкових молекул. Тож, думаю, ви усвідомлюєте масштаб того, наскільки маленькі молекули білка, чи не так? Але мені ж потрібно щось намалювати, щоб ви мали уявлення про білки в плазмі. Ось наші білки, розчинені в плазмі.
Тепер усі ці білки притягуватимуть і утримуватимуть воду. Тобто вода прагнутиме до білків. Отже, якщо я поміщу білки всередину капіляра, це буде сила фільтрації чи сила абсорбції? Пам’ятайте, що білкові молекули притягують воду до себе. Вони притягують і утримують воду. Якщо білки застрягли всередині капіляра, їхній вплив на воду буде силою фільтрації чи силою абсорбції? Силою абсорбції, так. Тому що вода затягується всередину капіляра. Тобто ці білки затягуватимуть воду всередину. А отже, проявлятимуть силу абсорбції.
І, відповідно, ця сила називається онкотичним або колоїдно-осмотичним тиском плазми. Осмотичним, тому що воно переміщує воду, чи не так? Отже, колоїдно-осмотичний тиск плазми, скорочено КОТ. Це сила абсорбції. А який фактор визначає вплив цієї сили? Тобто що впливає на величину цієї сили? Кількість білка в плазмі, чи не так? Чим більше білка в плазмі, тим вищим буде колоїдно-осмотичний тиск плазми. Чим менше білка, тим менше притягується води, і тим меншою буде сила.
Добре. Отже, величина сили залежить від концентрації білка, звісно, білка в плазмі крові. І чим більше білка, тим вищою буде сила, що затягує воду в капіляр. І чим менше білка, тим слабшою буде сила притягання води в капіляри. Це сила абсорбції. Вловлюєте суть? Може, є питання? Чи, може, щось незрозуміло з цього аспекту?
Так ось, запам’ятайте, я, здається, згадував про це одного разу: з усіх тем цього року за важливістю ця на першому місці. Біля цієї теми я б поставив п’ять зірочок, якби складав план за важливістю і значенням тем усього курсу. Це буде на першому місці. І відтепер ви побачите, що саме ці поняття спливатимуть раз за разом у всіх аспектах анатомії. Розумієте? Саме тому я хочу бути абсолютно впевненим, що ви можете досконало в цьому розібратися.
Я розумію, що ці поняття звучать екзотично, ніби з іншого виміру, і що важко уявити всю фізику цих явищ. Але все ж доведеться, тому що це надзвичайно важливо. Я ніколи не втомлюся це повторювати. Повернемося до нашого капіляра. Ось тут, навколо капілярів, у тканинній рідині, як ви розумієте, теж будуть білки. Тут повсюди плаватимуть молекули білків. І знову, пам’ятайте, не забувайте, що я малюю їх у мільйон разів більшими. Але ви повинні уявляти, що в тканинній рідині, розумієте, в рідині між вашими клітинами, де б це не було — у м’язах, у шкірі, у нервах, — скрізь у тканинній рідині між клітинами завжди будуть розчинені білки.
Ці білки також притягуватимуть воду до відділу тканинної рідини. Тому логічно, що ця сила називається онкотичним або колоїдно-осмотичним тиском тканини, скорочено КОТТ. Тепер, ця сила — абсорбції чи фільтрації? Очевидно, що вона діє протилежно силі колоїдно-осмотичного тиску плазми. Так. Але чи починає потихеньку прояснюватися картина того, що відбувається?
Якщо поглянути на капіляри, у нас є загалом чотири сили, що діють на воду в цьому капілярі. І ті ж чотири сили діють на воду в відділі тканинної рідини, чи не так? У нас є капілярний гідростатичний тиск, який є силою фільтрації. У нас є тканинний гідростатичний тиск, який є силою абсорбції. У нас є колоїдно-осмотичний тиск плазми, який є силою абсорбції. У нас є колоїдно-осмотичний тиск тканини, який, звісно, є силою фільтрації.
Таким чином, маємо чотири сили, що впливають на воду в цих двох відділах. І, звісно, баланс цих сил визначає, чи буде в підсумку фільтрація, чи абсорбція, тобто всмоктування. Усім зрозуміло? І не плутайтеся, коли я кажу «чотири сили», а щойно сказав «дві», мається на увазі фільтрація і абсорбція. І на кожну з них припадає по два види тиску.
Так, давайте запишемо: баланс цих сил визначає результуючу фільтрацію або результуючу абсорбцію. Іншими словами, в який бік зміщуватиметься вода між цими двома відділами. Чи зміщується вона із судинного відділу в тканинну рідину, і тоді у нас більше тканинної рідини, і наша рукавичка роздувається? Чи, при сумі всіх сил, у підсумку перемагає сила абсорбції, і вода зміщується з рукавички в трубку, і рукавичка зменшується? Тобто сума сил визначає, в який бік перетікатиме рідина.
Тепер я пропоную вам уявляти ці сили за допомогою візуальної аналогії і ні в якому разі не намагатися просто завчити назви і вмити руки. Ви повинні вміти уявляти їх візуально, щоб зрозуміти сам сенс їхньої роботи. Отже, досить зручно думати про ці чотири сили як про дошку-гойдалку. Тобто на одному кінці дошки-гойдалки знаходиться фільтрація, а на іншому — абсорбція. І, як правило, ці дві сили балансуватимуть між собою, чи не так?
Іншими словами, кількість рідини, яка фільтрується з капіляра, дорівнює кількості рідини, що всмоктується в капіляри, чи не так? Виходить, що середній об’єм рідини в обох відділах залишиться постійним. Не плутайте: хоч сили і в балансі, це не означає, що між відділами не відбувається активний обмін рідиною. Просто загальний об’єм у двох відділах майже не змінюється. Але якщо порушити баланс сил, тоді в сумі у нас переважатиме або фільтрація, або абсорбція. Зрозуміло?
Отже, сила фільтрації — це капілярний гідростатичний тиск і колоїдно-осмотичний тиск тканини. А сили абсорбції — це тканинний гідростатичний тиск і колоїдно-осмотичний тиск плазми. Категорії цих сил відрізняються напрямком, тобто куди спрямований їхній вектор впливу. Уявіть, що вони діють протилежно одна одній. Тобто, звісно, якщо вони в рівновазі, у нас не буде переваги в обміні води. А якщо рівновага порушена, тоді виникає або фільтрація — рух із капіляра, або абсорбція — рух у капіляр.
Що може бути простіше? Так. Навіть дитина зможе це зрозуміти, чи не так? Скажіть «так», навіть якщо це брехня, я хочу почути «так». Жарт, не хочу. Ну, як, є питання щодо цих моментів? Добре. Що нам потрібно, так це застосувати всі ці ідеї, щоб ви відчули, чому так важливо знати. Потрібно побачити їх у дії в клінічних умовах, тобто, по суті, в умовах повсякденного життя. Є питання?
Добре, давайте розберемо кілька прикладів. Скажімо, у людини підвищився тиск. Досить знайома ситуація, чи не так? Підвищений тиск зустрічається досить часто. До речі, перша лабораторна робота в наступному семестрі буде саме про кров’яний тиск. Тож ми детально розберемо його і побачимо на власні очі. По суті, ви вже стикалися з цим, чи не так? Ви вже уявляли, як працює кров’яний тиск.
Якщо я запитаю вас, що таке кров’яний тиск, що ви відповісте? Вимірювали собі тиск останнім часом? Який у вас тиск? Сто двадцять на шістдесят? Нормальним тиском вважається сто двадцять на вісімдесят. Саме так люди називають ці цифри, вони кажуть: «Мій тиск — сто двадцять на вісімдесят». Що це означає? Ось у чому питання. Зрозуміло, що це тиск, але що саме ми намагаємося виміряти?
Ну, ми вимірюємо тиск у наших великих і еластичних артеріях. Тобто, коли ваше серце робить удар, тиск підвищується. Потім, у проміжку між ударами, повітря виходить із «кульки», і тиск в артеріях знижується. І потім ваше серце робить черговий удар, тиск знову підвищується, повітря просочується з «кульки», і тиск знову поступово знижується. Таким чином, ми вимірюємо найвищу точку тиску в артеріях і найнижчу точку тиску в артеріях.
Що нас насправді хвилює? Це середній тиск у ваших артеріях. Це саме те постійне тиск, яке й штовхає кров по ваших судинах. Знову ж таки, ми ще поговоримо про це детальніше іншим разом, але я мушу бути впевненим, що ви маєте правильне уявлення, коли я говорю про кров’яний тиск. Отже, нормальний кров’яний тиск — сто двадцять, так? І ми вимірюємо його в міліметрах ртутного стовпа. Нам потрібно розуміти ці одиниці вимірювання, але зараз це необов’язково.
Отже, сто двадцять міліметрів ртутного стовпа — це висока точка, вісімдесят — це низька, так? І середнє, як ви вже здогадалися — а, швидше за все, ви дійшли до цього значення неправильно, я поясню пізніше чому, — але середнє значення цілком очікувано буде сто. Тобто десь між високим і низьким значенням. Виходить, у середньому сто міліметрів ртутного стовпа. Це середнє значення — це і є наше постійне тиск, яке штовхає кров по капілярах. Отже, такою є величина нашого тиску.
Я веду до того, що якщо ми підвищимо цей тиск від ста до ста десяти, до ста двадцяти і так далі, іншими словами, якщо я підвищу ваш серцевий тиск, то як це позначиться на капілярах? Ви зі мною? Якщо збільшити середній тиск у ваших артеріях, що станеться з тиском у капілярах? Тут справді немає нічого складного, тут немає ніякої хитрощі. Це всього лише трубка, що йде від артерій до вен, чи не так?
Якщо я відкрию кран сильніше і більше води хлине в трубку, в нашу рукавичку, що станеться? Який буде результат? Якщо я збільшу капілярний гідростатичний тиск, що станеться? Більше фільтрації, чи не так? Ми порушимо баланс нашої дошки-гойдалки. Якщо збільшити капілярний гідростатичний тиск, одна сторона дошки-гойдалки опуститься вниз. Отже, у нас буде більше фільтрації і менше абсорбції.
Тож, якщо я збільшу кров’яний тиск, це призведе до збільшення капілярного гідростатичного тиску. І тим самим це схилить нашу чашу терезів у бік фільтрації. Зі мною? Адже дивіться, я стою тут і пишу це все, але, чорт забирай, моє головне завдання — увімкнути вашу уяву. Якщо я схилю баланс у бік фільтрації, вода почне фільтруватися зсередини капілярів у тканинну рідину. Тобто ми змістимо об’єм рідини з судинного відділу в відділ тканинної рідини.
Якщо у вас підвищився тиск, я подивлюся на вас — як ви виглядатимете? Опухлим, чи не так? Тобто, якщо я подивлюся на вашу руку, то замість щільно прилеглої до руки шкіри, притиснутої і плоскої, вона буде випуклою, випиратиме. Ми змістили рідину з судинного відділу в відділ тканинної рідини. Вловлюєте? Ось у чому вся суть. Ось у чому причина такого, здавалося б, банального стану.
Другий приклад: припустимо, у людини серцева недостатність. Я маю на увазі недостатність правої камери серця. Звучить як технічний клінічний термін, чи не так? Ну, неважливо. Коротше, якщо у когось серцева недостатність, що це означає? Як зрозуміло з назви, серце погано перекачує, так? Якщо насос ламається, він перестає качати.
Тобто, якщо у людини недостатність правої камери серця, очевидно, що права камера серця не зможе забезпечити адекватний кровотік. Воно, звісно, не зупиниться повністю, адже тоді розмова була б короткою, просто воно перекачує з труднощами. А як ми виявимо, що серце не здатне забезпечити адекватне кровопостачання? Якщо права сторона серця погано працює, погано перекачує, якщо цей насос барахлить, то що він не робить? Іншими словами, що він повинен робити?
Він повинен закачувати певну кількість крові і викачувати таку ж кількість крові. Якщо на вході йде стільки-то крові, а на виході виходить менше, то насос не справляється, розумієте? Отже, коли говорять про серцеву недостатність, це мають на увазі: всередину насоса потрапляє більше крові, ніж виходить із нього. І, звісно, це поганий розклад.
Виходить, що серце розширюється під тиском зайвої крові, і в результаті цього надлишкового тиску частина крові відступає назад у вени. Але в які вени? Легеневі чи системні? Системні, чи не так? Знову ж таки, ми щойно з вами обговорювали схему кровообігу, тож ви повинні це знати, щоб, коли я кажу «недостатність правої камери серця», ви одразу розуміли, що кров потрапляє в серце із системних вен у праву частину серця. Із правої частини серця вона спрямовується в легеневі артерії. І ви повинні вміти це моментально уявляти.
Добре, ця схема кровообігу має бути на сто відсотків ясною, як день. Ви повинні все це уявляти менш ніж за п’ять секунд. Отже, при недостатності правої камери серця серце не закачує кров у легені, як належить, і весь той недокачаний об’єм крові замість цього відступає назад у великий круг кровообігу. Так, кров відступає назад у системні вени.
І що тоді? А тоді кров із вен відступить назад у капіляри. І в результаті підвищується капілярний гідростатичний тиск. Тобто при недостатності правої камери серця тиск у системних венах зросте. У системних венах воно дасть поштовх назад по всьому кругу і збільшить капілярний гідростатичний тиск у ваших системних капілярах. А якщо збільшити капілярний гідростатичний тиск, який є силою фільтрації, чи не так? Фільтрація води з капілярів посилиться.
Фільтрація означає зміщення рідини з судинного відділу в відділ тканинної рідини. Згодні? Скажу так: ми змістимо рідину в системі в відділ тканинної рідини, і в результаті у цієї людини буде надлишок тканинної рідини. А як ми називаємо надлишок тканинної рідини? Який медичний термін використовується для людини з надлишком тканинної рідини? Який? Набряк, чи не так?
Отже, коли кажуть, що у пацієнта спостерігається набряклість, це означає, що у нього надлишок тканинної рідини. Але чи знаєте ви когось, хто страждає на серцеву недостатність правої камери серця? Так, літні жінки. У літніх чоловіків, як правило, такого немає, тому що вони мертві. Так, вони зазвичай помирають раніше. Жінки, як правило, продовжують жити, і організм починає потихеньку розпадатися. І серце починає розпадатися. І права камера серця не здатна забезпечити адекватний кровотік, і тоді виникає права серцева недостатність.
І що тоді? Звідки ми це знаємо? На що скаржитиметься ця жінка? У неї набрякатимуть щиколотки, чи не так? Вона скаржитиметься, мовляв: «Ох, я працювала весь день на касі в супермаркеті, пробивала чеки, весь час на ногах, і тепер мої ступні набрякають». То на що вона скаржиться? У неї набряк, тому що вона страждає на праву серцеву недостатність. І, звісно, головна причина в тому, що тиск у її капілярах зріс.
І що ви порадите їй у такому випадку? Що вона робить, коли приходить додому і її щиколотки набрякли? Вона сідає в крісло і ставить ноги на високий табурет. До речі, а чому у неї набрякають щиколотки? Чому не руки, чому не голова, чому не інші частини тіла? Але не забувайте, що системний відділ тканинної рідини — це один великий відділ, розумієте, усі його частини з’єднані одна з одною. Це не так, що у нас є маленький відділ тканинної рідини тут, ще один маленький десь іще, — це один суцільний відділ по всьому тілу.
Тож у цієї жінки буде надмірна фільтрація в відділі тканинної рідини по всьому тілу. Але оскільки вона стоїть на ногах, то зайва вода стікатиме в ноги, само собою. Якби вона стояла на голові, у неї був би набряк голови, розумієте? І що вона робить? Вона сідає в крісло, піднімає ноги, відкидається на спинку крісла настільки, наскільки може, щоб вище підняти ноги, і тоді набряклість проходить, і її щиколотки більше не опухлі.
Але чи вирішила вона проблему? Усе, що вона зробила, — це, по суті, розподілила зайву рідину по інших частинах тіла, вловлюєте? Тому набряк у щиколотках уже не так кидається в очі. Тепер, що ви порадите їй, щоб її щиколотки не набрякали під час роботи в магазині весь день? Що ви скажете їй робити? Зрозуміло, що їй потрібно призначити лікування серцевої недостатності, щоб її праве серце качало з більшою силою, чи не так? Щоб не виникало набряклості в першу чергу.
Але додатково, якщо це не спрацює або лікування триває довго, що ви їй порадите? Носити компресійні панчохи. Компресійки — дуже тугі еластичні панчохи. І який буде від них ефект у плані капілярної гемодинаміки? Якщо я натисну на рукавичку в нашій уявній аналогії, до чого це призведе? Я збільшу тканинний гідростатичний тиск, вловлюєте? І тоді я видавлю рідину назад у судинний відділ, де їй, власне, і місце. Ви зі мною?
Ну що, тепер усвідомлюєте, чому ця тема настільки важлива? І ці випадки трапляються повсюдно, це повсякденна ситуація. Тому для чіткого їх розуміння, для складання правильних прогнозів, правильних порад і правильних діагнозів ви повинні досконально розуміти ці процеси.
Отже, це надзвичайно важливі речі. Поговоримо про це детальніше наступного разу. Тож побачимося тоді.