Отже, подивимось.
Минулого разу ми говорили про відділи мозку, так? Давайте ще раз коротко пробіжимося цією темою.
Отже, спочатку йде Передній мозок (prosencephalon). До переднього мозку входять мозкові півкулі та тканина між ними. І я повторюся: іноді корисно уявляти його, подивіться на цей малюнок на плакаті 110 в атласі доктора Метра, корисно уявляти передній мозок у співвідношенні до мозкових шлуночків – заповнених рідиною внутрішніх порожнин.
Тобто передній мозок включає в себе ділянки мозку, розташовані навколо бічних шлуночків. Іншими словами, йдеться про ці дугоподібні шлуночки в кожній півкулі, а також тканину навколо третього мозкового шлуночка, який, як ви пам’ятаєте, заповнений рідиною і розташований між двома півкулями.
На цьому зображенні, само собою, ви не бачите бічні шлуночки, але тут видно третій шлуночок – ось тут, прямо в центрі, видно цю порожнину з рідиною. Тканини навколо цього третього шлуночка також є частиною переднього мозку.
Знову ж таки, коли думаєте про передній мозок, пам’ятайте, що саме тут відбувається рефлексія високого рівня, тобто поведінкові рефлекси, емоції, свідомі думки, довільна регуляція моторики – загалом усі складніші рефлекси.
Тепер другий відділ. Якщо пам’ятати, що головний мозок схожий на складену трубку, то ми говорили про другий відділ – середній мозок. Так? Середній мозок включає в себе тканину сильвієвого водопроводу.
На цьому зображенні сильвієв водопровід (aqueductus cerebri)
Як ви пам’ятаєте, середній мозок за функціями розташований нижче рівнем, ніж передній мозок. Він також відповідає за обробку рефлексів, але це рефлекси нижчого рівня.
Я вже не пам’ятаю, що саме говорив вам минулого разу, але якщо говорити про рефлекси середнього мозку, зазвичай мають на увазі слухові рефлекси. Тобто якщо раптово з’явиться гучний звук, ви машинально пригнетеся, демонструючи рефлекс середнього мозку.
Або якщо якийсь предмет ось-ось вдарить вас у обличчя, ви інстинктивно відхилитеся назад – це спрацьовує зоровий рефлекс. Знову ж таки, це просто рефлекси. Загалом ваш мозок саме цим і займається, лише з тією різницею, що цей відділ мозку обробляє примітивніші, підсвідомі рефлекси.
Далі останній відділ, який ми обговорювали, – це задній мозок (rhombencephalon). Задній мозок іде відразу після середнього, нижче по мозковому стовбуру, і включає в себе тканини навколо цієї розширеної порожнини, яка називається четвертим шлуночком.
Четвертий шлуночок розташований ось тут, ззаду, біля мозочка, і на зображенні ми бачимо, що на зрізі шлуночок має загострену форму по центру. Отже, ділянка тканин навколо цієї зони, навколо цього шлуночка, є частиною того, що ми називаємо заднім мозком.
І, звичайно ж, тут ми маємо справу з найнижчими рефлексами, або, як їх називають, вегетативними рефлексами. Іншими словами, це контроль частоти серцевих скорочень, контроль артеріального тиску, вентиляція (вдих і видих), ковтальний центр, блювотний центр – тобто найосновніші функції.
Знову ж таки, поділ рефлексів мозку від вищих до нижчих – це дуже важлива концепція. Адже якщо у когось стався інсульт, подумайте добре.
Наприклад, поступив пацієнт з обширним інсультом. Нагадаю, інсульт виникає внаслідок недостатнього кровопостачання певної ділянки головного мозку. Так? Це може бути або кров’яний згусток, або атеросклероз, або атеросклеротична бляшка, або пошкодження стінки артерії. Загалом, безліч різних причин – аж до розриву кровоносної судини. Тобто відбувається щось, через що ми більше не можемо забезпечити достатній кровотік до ділянки мозку, і в результаті ця частина мозку перестає функціонувати.
А тепер подумайте на хвилину: якщо виникає обширний інсульт і велика частина мозку загинула або знаходиться в процесі відмирання через недостатнє кровопостачання, то в якому випадку у людини буде більше шансів вижити?
В якому з трьох відділів мозку, на вашу думку, обширний інсульт буде найменш згубним – у передньому, середньому чи задньому мозку?
Ну, найменш згубним інсульт буде у передньому мозку, так? Ми можемо втратити частину свідомих рефлексів або якихось їх аспектів, можемо втратити здатність контролювати м’язи або відчуття дотику тощо. Але відділи, що контролюють артеріальний тиск, серцебиття та дихання, залишаться неушкодженими.
А якщо обширний інсульт станеться в стовбурі мозку, зрозуміло, так? Тобто в задньому мозку, де знаходяться вегетативні рефлекси, це призведе до миттєвої смерті. Адже людина припинить дихати і більше не зможе контролювати свої вегетативні функції – тобто базові функції, які підтримують її життя.
Отже, дуже корисно розглядати важливість відділів мозку саме в такому контексті.
Є питання, перш ніж ми перейдемо до наступного аспекту?
Гаразд. Тепер давайте обговоримо анатомічний аспект.
Зокрема, мова піде про мозкові оболонки. Загальний опис мозкової оболонки такий: це ділянка тканини, що знаходиться між центральною нервовою системою та її кістковим покриттям.
Уявіть це на прикладі головного мозку. Це шар тканини між самим мозком і звідним відділом черепа, тобто кістками черепа.
Коли йдеться про оболонки мозку, мається на увазі три їхні шари. Перший шар формально називається твердою мозковою оболонкою або просто твердою оболонкою мозку. Це дуже жорсткий волокнистий шар сполучної тканини, який по суті є нерозривною частиною кісток черепа і хребців.
Отже, коли думаєте про тверду мозкову оболонку, уявляйте її у вигляді волокнистої сполучної тканини. Якого вона кольору? Вона містить багато колагенових волокон, тому буде білою або відносно білою. Усі тканини, що містять велику кількість колагену, мають білуватий колір і дуже жорстку структуру.
Щодо товщини, цей шар не набагато товщий за аркуш паперу. Якщо взяти стопку з трьох-чотирьох-п’яти аркушів паперу, то це приблизно така товщина, яку має тверда оболонка мозку. Якби у мене був шматок цієї оболонки, я б запропонував вам спробувати його розірвати. Вам довелося б докласти чимало зусиль, щоб це зробити, і, найімовірніше, вам не вдалося б проткнути її пальцем – настільки вона жорстка. Адже це сполучна тканина, що складається з гелю та волокон, які є продовженням гелю та волокон кісток черепа.
Щоб краще уявити це, розглянемо череп. Якщо ми бачимо кістку черепа, то тверда оболонка мозку буде розташована одразу під нею. Вона щільно приростає до кістки черепа, а її гелеві волокна є продовженням волокон кістки черепа.
Якщо зробити круговий розріз поперечного перерізу через кістки черепа, а потім видалити вирізану частину кістки, тверда оболонка мозку залишиться на внутрішній стороні цієї кістки. Якщо вдасться захопити край цього шару, його можна буде відірвати від кістки, але доведеться докласти значних зусиль, щоб відокремити цю тверду оболонку від внутрішньої сторони черепа. Вона дуже щільно прикріплена.
Давайте поглянемо на наступний рисунок, якщо вдасться його знайти. Доктор Рейтер дає нам кілька корисних ілюстрацій цього аспекту. Спершу розглянемо плакат 103. Зверніть увагу на верхню ілюстрацію. Тут ми бачимо кістку черепа, потім зовнішній шар сполучної тканини і далі шкіру голови, що покриває зовнішню частину зводу черепа. Далі ми бачимо сіруватий шар, що щільно прилягає до кістки зсередини. Це і є тверда оболонка мозку.
Якщо розрізати звід черепа, як я описував хвилину тому, і чарівним чином прибрати кістку черепа з усіма зовнішніми шарами аж до твердої мозкової оболонки, а потім відшарувати її і підняти догори, то побачимо те, що зображено на рисунку. Це просто тонкий шар білуватої жорсткої сполучної тканини – тверда оболонка мозку.
Хочу сказати ще одну важливу річ. Це не настільки важливо зараз, але уявіть, що цей твердий шар щільно прилягає до вашого черепа по всій його внутрішній поверхні. Однак у центрі, вздовж середньої лінії в сагітальному напрямку, тверда оболонка мозку заглиблюється всередину, утворюючи плоску пластину, що проникає між двома півкулями мозку. Саме це показано на рисунку.
Отже, знову дивимося на плакат 103, на верхнє зображення. Це поперечний переріз, і ми бачимо центральну частину черепа. Тут добре видно тверду мозкову оболонку та її краї, а потім вона розщеплюється на дві частини. Одна частина продовжує вистилати внутрішню поверхню черепа, а інша йде вниз і формує перегородку між двома півкулями мозку.
Знову ж таки, ви будете вивчати це на лабораторних заняттях з анатомії, але зазначу, що ця перегородка називається серпом великого мозку. Якщо зробити сагітальний розріз трохи збоку від центру (це плакат 104 на наступній сторінці) і чарівним чином видалити мозок, ми знову побачимо кістку черепа і прирослу до неї тверду мозкову оболонку. Далі ми бачимо, як її ділянка простягається вглиб між двома півкулями. Саме цей сегмент тканини, що утворює середньосагітальну плоску перегородку, називається серпом великого мозку, або просто серпом мозку.
Я якось казав, що мозок схожий на желе – він м’який, чи не так? Якщо крутити головою, він буде інерційно відставати. Проте, на щастя, у нас є перегородки, подібні до цієї, які гасять імпульс руху і не дають мозку вільно переміщатися всередині черепа. Якби цих розділових структур не було, мозок неминуче пошкоджувався б під час різких рухів.
Одна перегородка розташована тут, але є ще одне розширення твердої оболонки. На цьому рисунку воно частково видно. Не хочу зараз занадто заглиблюватися в деталі, але є ще одна прослойка ближче до задньої частини черепа. Вона відокремлює мозочок від мозкових півкуль. Спробуйте уявити, як це виглядає.
Головне пам’ятати, що у твердої мозкової оболонки є кілька таких видовжених пластин.
Ще один момент, на який хочу звернути увагу. Якщо знову подивитися на плакат 103, у місці розщеплення твердої оболонки вона забарвлена у синій колір. Причина цього в тому, що коли кров протікає через мозок, вона потім збирається у ці порожнини між шарами твердої оболонки. Це не зовсім кровоносні судини, а лише порожнини в твердій мозковій оболонці, через які кров потрапляє в так звані синуси твердої мозкової оболонки. Далі з них кров відтікає у вени і залишає череп.
Але спочатку вона потрапляє в синуси твердої оболонки мозку.
Ми ще згадаємо про них, обговорюючи інші теми.
Причина, з якої я вам все це розповідаю, полягає в тому, що якщо людина отримає удар по голові достатньої сили і ця тверда оболонка мозку розірветься поруч із будь-яким із цих синусів, то кров почне витікати звідти і заповнювати простір навколо мозку. Це призведе до так званої субдуральної гематоми, тобто крововиливу під твердою мозковою оболонкою.
До речі, ось цей корінь “дура”, яким би смішним він не здавався російською, походить від латинського “dura”, що є похідним від слова, яке означає саме тверду оболонку мозку. Це так, для довідки.
Так, про що ми говорили? А, тобто кровотеча викликає скупчення крові в якомусь місці, яке буде чинити тиск на тканини мозку. А це, як ви розумієте, серйозна проблема. Тому це одна з причин, чому важливо розуміти, як влаштована тверда оболонка мозку.
Тепер хочу також зазначити, що тверда мозкова оболонка тягнеться у вигляді пальцеподібного видовження через велике потиличне отвір вниз по спинномозковому каналу хребетного стовпа.
Отже, уявіть: звід черепа зсередини вкритий цією твердою мозковою оболонкою. Потім у ділянці потиличного отвору вона подовжується у формі довгого пальця рукавички (уявіть пальці в рукавичці) і спускається вниз по спинномозковому каналу. І, звичайно ж, спинний мозок знаходиться всередині цього видовження твердої мозкової оболонки, точно так само, як палець руки в рукавичці.
Ми вже розглядали цей рисунок раніше. Дайте спершу знайти його. Де ж він? Здається, я його не позначив. Але загалом цей рисунок теж підійде.
Ще раз подивимося на плакат №110. Тут ми бачимо збоку, що тверда мозкова оболонка проходить через потиличний отвір вниз і далі йде по спинномозковому каналу. І, звісно, ми бачимо спинний мозок, запакований усередині цієї оболонки.
Хочу показати вам ілюстрацію. Впевнений, що десь я її позначив. А ось вона! Це плакат №165, і тут ми бачимо спинний мозок, схожий на той, що ми вже бачили на іншому рисунку. Тільки тут видно, що його верхня частина вкрита твердою оболонкою, а трохи нижче вона розсічена і відхилена вбік. Тобто ця оболонка формує зовнішнє покриття спинного мозку.
Якщо ми подивимося на цей рисунок – це вже плакат №170, – то побачимо спинномозковий канал. А ось тут видно тверду мозкову оболонку, яка є продовженням оболонки, що вистилає внутрішню поверхню черепної коробки. Спинний мозок знаходиться всередині неї, а між оболонкою і мозком міститься спинномозкова рідина.
Причина, з якої важливо розбиратися в цьому, полягає в тому, що в клінічних умовах нерідко проводиться процедура забору проби спинномозкової рідини. Це робиться шляхом спинномозкової пункції. Під час цієї процедури пацієнт лежить на одному або іншому боці, згорнувшись калачиком і зігнувши хребет настільки, наскільки можливо.
У такому положенні хребці розходяться, даючи змогу ввести голку між двома хребцями зі спини. Далі її просувають під тверду мозкову оболонку. По суті, там є лише тонкий шар м’язової тканини та шкіри, тому немає потреби докладати значних зусиль, щоб проштовхнути голку через цей тонкий шар тканин. Але як тільки голка доходить до твердої мозкової оболонки, виникає відчуття, ніби вона “проштовхується” крізь неї – це вірна ознака того, що ви дісталися до спинномозкової рідини.
Звісно, спинномозкова пункція проводиться не навпроти самого спинного мозку, а під ним. Я вже згадував, що спинний мозок у людини доходить приблизно до рівня другого поперекового хребця. Тому пункцію зазвичай роблять між хребцями L2-L3 або L3-L4, тобто там, де немає спинного мозку. Адже якщо ввести голку безпосередньо в нього, у людини виникнуть серйозні проблеми.
Я бачив, як спинномозкову пункцію проводили між шийними хребцями, де, очевидно, знаходиться спинний мозок. Але ті, хто це робив, були дуже досвідченими нейрохірургами, які досконало розуміли анатомію і були спеціально навчені для проведення такої делікатної процедури.
У таких випадках їм зазвичай не потрібна проба спинномозкової рідини. Вони намагаються ввести туди антибіотики, якщо у пацієнта є інфекція центральної нервової системи.
Ну гаразд. Отже, внизу, де закінчується спинний мозок – я покажу рисунок за хвилину, – безпосередньо під ним у спинномозковому каналі знаходяться спинномозкові нерви. Вони доходять до області крижів, а потім виходять із хребетного стовпа.
Ці нерви зміщуються вбік, коли в цю порожнину вводиться голка.
Гаразд, що ще я хотів вам розповісти про це? Не пам’ятаю.
Ну, тобто ви розумієте, що таке тверда мозкова оболонка і які її функції, так? Вдається уявити загальну картину? Принаймні в загальних рисах? Добре.
Це був перший шар мозкової оболонки. Тепер другий шар оболонки називається павутинною оболонкою мозку. Вона складається з двох частин. Спочатку йде дуже тонкий прошарок безпосередньо під твердою оболонкою.
Отже, тонкий, мікроскопічний шар, що прилягає до твердої оболонки мозку.
Давайте ще раз повернемося до нашої ілюстрації. Де ж вона? Це плакат №103, і моя книга просто розпадається на частини прямо на очах.
Прекрасно.
Так. Ось знайшов. Якщо поглянути на верхній рисунок, то бачимо сірий шар сполучної тканини – це тверда мозкова оболонка.
Одразу під нею йде… Тут ми бачимо невелику неточність: білим кольором зображено певну порожнину між шарами, якої насправді немає.
Отже, одразу під твердою оболонкою ми бачимо червону лінію. Давайте збільшимо зображення. Це перша частина павутинної оболонки. Далі ми бачимо певну клітинну структуру – шар із клітин. Ця ділянка павутинної оболонки мозку також є видом сполучної тканини.
Тонкий шар безпосередньо під твердою оболонкою та волокниста мережа, що веде вглиб, ближче до мозку. Ще раз: волокниста мережа. Видно, як він намагається зобразити ці дрібні волокна на рисунку, так? Спробуйте уявити це в трьох вимірах.
Ось тут знаходиться поверхня мозку, і одразу над нею розташований шар павутинної оболонки, який складається з тонкого суцільного прошарку та прошарку з численних дрібних волокон.
Іншими словами, він схожий на бавовну чи вату, виглядає як вата, щільно вкладена на поверхні мозку. Адже бавовна – це волокна, чи не так? Хтось пам’ятає, як виглядає бавовна? Час від часу я використовую цю аналогію. Якщо ви не бачили або не пам’ятаєте, як виглядає бавовна чи вата, прийдіть додому і розгляньте структуру бавовняної тканини. Ви побачите безліч дрібних, щільно переплетених ниток, правильно?
Отже, ця оболонка схожа на бавовняну павутину навколо мозку. Вона не дуже товста – приблизно пів міліметра завтовшки, може, навіть менше. В окремих місцях вона може досягати міліметра, залежно від розташування. Тобто, загалом, це дуже тонкий шар, схожий на бавовну.
Є один важливий момент: ось тут ми бачимо невеликі проміжки між волокнами – вони називаються підпавутинним простором. Самі волокна є частиною павутинної оболонки, але ця порожнина – це простір між волокнами, і вона називається підпавутинним. У ньому міститься спинномозкова рідина.
Я запишу: СМР (спинномозкова рідина). Буду писати так і надалі, щоб ви знали, про що йдеться. Отже, спинномозкова рідина – це прошарок рідини. Якщо спробувати уявити її, то це, по суті, та ж плазма крові. Уявіть ту ж позаклітинну рідину: прозору, трохи густувату та в’язку. Вона переважно складається з води і містить майже ті ж компоненти, що й позаклітинна рідина: багато натрію, трохи калію, глюкозу – весь той набір, який зазвичай асоціюється з позаклітинною рідиною в усьому організмі.
Ця рідина безперервно циркулює навколо мозку. Уявіть. Якщо ви звертали увагу, коли читаєте підручники з анатомії та фізіології (які я перечитав тисячі разів), там зазвичай пишуть, що мозок “плаває” у спинномозковій рідині.
Однак шар спинномозкової рідини в підпавутинному просторі такий же, як шар фарби, нанесений на поверхню мозку. Тому говорити, що мозок “плаває” в цій рідині, – явне перебільшення. Згодні? Очевидно, що прошарок спинномозкової рідини є всюди навколо мозку, але він невеликий і не дуже товстий. Мозок точно не “плаває” в ньому, це лише дуже тонкий шар рідини.
Це важливо розуміти, адже в цю рідину можуть потрапляти бактерії, що спричиняють інфекцію. Уявіть, як бактерії формують в’язку слизову масу на зіпсованих продуктах. А тепер уявіть, як колонії бактерій стають дедалі більшими в спинномозковій рідині. Як називається це захворювання? Менінгіт
Третій шар мозкової оболонки називається м’якою або судинною оболонкою мозку. Це дуже тонкий шар, який безпосередньо вкриває мозок. На нашій картинці доктор Неттер чомусь зобразив м’яку оболонку у вигляді зеленої прослойки прямо на поверхні сірої речовини мозку. Темно-кремовий шар на зображенні – це, звісно, сіра речовина півкуль мозку. А прямо над нею розташований цей зелений шар м’якої мозкової оболонки.
Якщо його намалювати, вийде щось подібне: ось мозок, ось сіра речовина, а прямо на його поверхні знаходиться шар одношарового плоского епітелію. Жодного проміжку між ними немає. Також цей шар завершує порожнину, що містить спинномозкову рідину.
Тепер хочу показати інше зображення. Або, можливо, ми вже його бачили? Ну, тоді подивимось ще раз. Я не хочу загострювати вашу увагу на цьому, просто подумайте на секунду.
Отже, я дивлюсь на плакат №110. Тут доктор Неттер намагається проілюструвати циркуляцію спинномозкової рідини. Ми детально поговоримо про це іншим разом, але загальна ідея така: у центрі ми бачимо невеликі розширення – маленькі нарости. На цьому зрізі видно накладений силует одного з бокових шлуночків мозку. Також ми бачимо ці маленькі нарости з кровоносних судин. Уявіть собі маленьку мережу кровоносних судин. Якщо я складу пальці ось так, вони будуть схожі на ці нарости.
Ось виправлений і дослівно перекладений текст на українську, розбитий на абзаци:
Так, ви розумієте, велика кровоносна судина заходить, ділиться на мережу дрібніших, які потім з’єднуються з вихідними кровоносними судинами. Якщо поглянути з боку на цю гіллясту мережу дрібних судин, якщо подивитися на них неозброєним оком, якщо подивитись на ці крихітні кровоносні судини всередині мозкових шлуночків, ось тут, наприклад, то вони будуть схожі на піщинки. Здається, що на внутрішній стороні порожнини, на внутрішній стороні шлуночка приклеєний шар піску, як на наждачці, і він є у всіх без винятку шлуночках.
І відбувається так, що кров тече по цих судинах, і рідка частина плазми фільтрується через стінки судин і заповнює собою порожнини шлуночків у вигляді спинномозкової рідини. Зрозуміло, що в кожному шлуночку, на бокових шлуночках мозкових півкуль, у третьому шлуночку між мозковими півкулями і в четвертому шлуночку заднього мозку, у всіх шлуночках є ці крихітні бугорки, ці маленькі гранули з кровоносних судин. І кров тече через ці судини під тиском, внаслідок чого рідка частина крові просочується з судин і заповнює ці шлуночки, а потім через шлуночки тече далі.
Виходить, що через градієнт тиску плазма потрапляє в бокові шлуночки, потім звідти перетікає в третій шлуночок, а потім через сильвіїв водопровід стікає в четвертий шлуночок. А коли вона потрапляє в четвертий шлуночок, там є три отвори, і ця рідина через них потрапляє в підпавутинний простір, а потім тече навколо мозку. І тече вона безперервно, можете собі уявити, в цьому підпавутинному просторі, в цій воді, що покриває мозок, постійно тече рідина, омиваючи його без зупинки.
І в кінцевому підсумку вона потрапляє, і він демонструє нам напрямок потоку білими стрілками, так, на його малюнку підпавутинний простір дуже перебільшений. Отже, вона тече через товщу підпавутинного простору і потім потрапляє в ці западини, так звані синуси твердої мозкової оболонки. Так, рідина потрапляє туди і звідти просочується у вену і повертається в кров.
Але що виходить, уявіть, це такий розумний механізм. У шлуночках мозку ми формуємо цей плазмовий інфільтрат, ми фільтруємо плазму через кровоносні судини, через стінки судин всередині шлуночків, потім фільтрат йде далі в четвертий шлуночок, потім звідти в підпавутинний простір, потім в углиблення з кровоносними судинами, синуси твердої оболонки, і звідти плазма знову повертається в кровоносну систему. Тобто мозок без зупинки омивається цією спинномозковою рідиною.
У цей момент у вас має виникнути питання: а навіщо нам потрібен цей механізм? І моя відповідь: я не знаю, як і не знає ніхто на даний момент. Але, принаймні, ми все ж можемо виділити деякі властивості. Одна з причин, чому шлуночки мозку заповнюються цією рідиною, — це функція своєрідної амортизації. Рідина виступає в ролі амортизатора, тому при ударі головою все всередині, ніби плещеться, стискає цю рідину, і в результаті вона рівномірно зміщується по всій площі. Це дозволяє нам розсіювати силу удару і не концентрувати її в одному місці, тобто рідина розтечеться навколо і розподіляє силу удару відносно рівномірно по всіх мозкових тканинах, тим самим уникаючи концентрації в одному осередку.
Тобто наш мозок по суті має ефективні рідкі амортизатори, гідравлічні амортизатори, скажімо так. Ось одна з головних задач шлуночків. Але для чого потрібен безперервний потік спинномозкової рідини — до сих пір залишається під питанням. Є, звісно, багато різних теорій і експериментів по цій темі, можете поцікавитися, якщо хочете. Хоча варто визнати, що цей процес дуже зручний з клінічної точки зору, бо, як я вже казав, можна періодично брати зразок спинномозкової рідини і по аналізу відносно точно визначати, що відбувається в головному мозку.
Ось, наприклад, уявіть, допустимо, у людини в спинномозковій рідині розростається бактеріальна інфекція. Тоді можна порівняно просто взяти пробу рідини, витягнути звідти бактерії і визначити, які антибіотики прописати, чи ще щось. Тож течія спинномозкової рідини в цьому випадку дуже зручна. Або якщо в якомусь місці у людини утворилося кровотеча, як би, наприклад, він сильно вдарився головою, пошкодив кровоносні судини, і кров почала сочитися в спинномозкову рідину, тоді ми також могли б без труднощів взяти пробу цієї рідини, знайти там кров’яні клітини і зрозуміти, що десь в районі черепа у нього кровотеча.
Як бачите, ця текучість досить корисна в багатьох клінічних ситуаціях. Але для чого вона потрібна з біологічної точки зору — я не знаю, не впевнений, що це важливо. До речі, ця рідина здійснює повний цикл десь сім разів на день. Так що, як бачите, течія досить помітна. Зрозуміло, спинномозкова рідина не несе, як бурхлива річка, але тим не менше вона оновлюється, як я сказав, сім або вісім разів на день, десь так. Так що це цілком реальний потік, і він має певну мету, тільки я не знаю яку.
Я, звісно, хотів би знати, бо це дуже цікавий процес, я не сумніваюся. І в книгах з анатомії та фізіології цей момент просто ігнорують. Там не пишуть “ми не знаємо, чому вона тече”, так, і просто констатують, що вона тече, і все. Автори не хочуть ризикувати і припустити, чому це відбувається. Ну що, у когось з’явилися питання?
Тепер хотів би ще відзначити… ну не знаю, ви часто чуєте всі ці слова, не так? Чули екстрадуральні гематоми? Наприклад, якщо хтось потрапив в автомобільну аварію і отримав сильний удар по голові, і в нього утворилася епідуральна, наприклад, гематома. До речі, що означає епідуральний? Що мається на увазі в складі слова? Тобто, епідуральний — це між твердою оболонкою і черепом. Або в разі, коли вам дають епідуральну анестезію, уявляєте, коли вводять анестетик у цей простір над твердою мозковою оболонкою навколо спинного мозку.
Що означає епідуральний?
Якщо в людини утворюється епідуральна гематома, то між твердою мозковою оболонкою та черепом виникає кровотеча. Зазвичай пошкоджується артерія, і в результаті з неї витікає кров. Артерії, як ви знаєте, знаходяться під високим тиском, і під дією цього тиску тверда оболонка мозку починає відшаровуватися від черепа.
Добре продуманий план?
Ні, це жахливий план. Необхідно терміново вжити заходів, інакше людина помре. Тому в таких випадках в черепі свердлять отвори і видаляють зайву рідину, тим самим знижуючи тиск.
Що стосується епідурального, також може виникнути субдуральна гематома.
Інакше кажучи, кров почне накопичуватися з внутрішньої сторони твердої оболонки мозку, зазвичай у підпавутинному просторі. І це знову ж таки дуже поганий план.
Зрозуміло?
Слухаю.
Чудове запитання. Іноді під час пологів чи в певний момент життя з якихось причин циркуляція спинномозкової рідини блокується. Тепер подумайте, виходячи з того, що я вам сказав, де за логікою найбільша ймовірність закупорки в шляху циркуляції спинномозкової рідини?
Задумайтесь.
Між боковими шлуночками та третім шлуночком. Між третім і четвертим шлуночком. Де, на вашу думку, відбудеться закупорка?
Між третім і четвертим шлуночком, вірно, вдовж сильвієвого водопроводу. Адже він дуже тонкий, настільки тонкий, як голка. Це дуже вузький канал. Якщо в цьому місці виникає новоутворення, його ріст перекриє сильвієвий водопровід, і рідина в шлуночках почне накопичуватися. Тиск почне зростати, а це дуже поганий план.
Іноді під час розвитку, в ембріональному етапі, канали шлуночків блокуються з різних причин.
Є кілька таких ділянок, де може відбутися закупорка. І в такому випадку спинномозкова рідина накопичується, і тиск починає зростати. В результаті утворюється аномально великий шлуночок.
Розвиваючі тканини ембріона нагадують кашу за консистенцією. Іншими словами, вони дуже-дуже м’які. Тому мозок у зростаючого немовляти має рідку консистенцію. І коли рідина накопичується, вона розширює шлуночки і стискає мозок. А ще на ранній стадії череп ще не сформований або сформований лише частково. Тому рідина розширює голову, що призводить до її збільшення.
Ця патологія називається гідроцефалією.
Кажуть, що дитина народилася з гідроцефалією, тобто з дуже великою головою. Гідро — це вода, що пов’язано з накопиченням рідини.
Якщо під час скринінгу або іншого обстеження виявляється розвиток цієї патології, кожного разу вимірюється окружність голови плода. Коли спеціаліст робить операцію і вставляє шунт — маленьку пластикову трубку, яка веде від закупореного шлуночка до вени, — рідина буде відводитися з черепа через шкіру вниз до вени в грудній клітці чи в іншому місці. Це допомагає знизити тиск і запобігти розвитку гідроцефалії у дитини.
Іноді рідина буде вільно стікати через трубку, інколи в трубці встановлюється клапан, і після народження дитини мати повинна періодично відкривати клапан, щоб випускати рідину, знижуючи тиск.
Інакше кажучи, робити дренаж. Як бачите, багато чого може піти не так.
Ми ж про це питали.
Чудово, я відповів на ваше запитання.
Так, добре.
Хто знає, потрібно перевірити. Іноді я відволікаюсь від теми.
Добре, ще питання?
Розповідає про енцефаліт
Так, коли використовують частину енцефалографа чи іншу подібну форму, то мова йде про тканини мозку. Якщо у когось енцефаліт, то ця інфекція вражає саму мозкову тканину, на відміну від інфекції оболонок мозку, як при менінгіті.
Я також паралельно веду курс ембріології, і наразі ми проходимо розвиток черепа.
Коли формуються черепні кістки, вони ростуть окремо, і до того моменту вони ще не з’єднані. Коли у дитини розвивається ціаноз (синюшність), то місце черепа складається з м’якої ембріональної сполучної тканини. Вона м’якша за гуму, подібна до повітряної кульки. Тобто це дуже м’яка, еластична тканина.
А потім в тому місці, де повинна бути кістка, починає формуватися кісткова тканина.
Візьмемо, наприклад, тім’яну кістку. Якщо ви натиснете на неї пальцем, то відчуєте такі горбики, так? Це буде центр тім’яної кістки. Саме звідти ростуть роги, якщо вони у вас були, звісно.
Таким чином, цей ділянка сполучної тканини перетворюється на кістку і стає все більша й більша.
Коли ви ще на стадії ембріона, у вас є дві лобові кістки. Так як між ними не видно шва, вони повністю зростаються в одне ціле. Але на ранньому етапі розвитку у вас є дві лобові кістки, і вони ростуть саме таким чином.
Тобто черепні кістки ростуть частинами, а потім зростаються.
Іноді так буває, що кістки не зростаються належним чином, між ними не утворюється шов, як зазвичай, і виникає занадто великий зазор.
В результаті тиск зростаючого мозку змушує його випирати назовні, і це призводить до деформації.
Іноді випирає лише оболонка мозку, можете уявити?
Немов між двома кістками черепа утворилася щілина, великий зазор, і через цей зазор виштовхнулася оболонка мозку, як грижа. Уявіть, що я вкладав всередину черепа надувний м’яч і почав його надувати.
З часом м’яч почав випирати через щілину. Так само оболонка мозку випирає через череп.
Якщо це тільки оболонка, то не так вже й погано.
Хірург може все виправити, зрізати зайве, і життя продовжується. Цю патологію називають менінгоцеле
“Целе” означає порожнина, заповнена рідиною.
Отже, менінгоцеле.
Але трапляється, що сам мозок випирає через щілину, і це значно серйозніше.
Уявіть, виникає велике випинання мозку разом з мозковою оболонкою, що виступає назовні з черепа. І це називається енцефалоцеле.
Очевидно, що тут проблема значно серйозніша, так?
Отже, все це досить цікаво, принаймні для мене.
Добре.
А тепер перейдемо до наступної теми і поговоримо про периферичну нервову систему, або скорочено ПНС.
Що таке периферична нервова система? Це нервова тканина, що знаходиться зовні центральної нервової системи.
Тобто, коли нервова тканина розростається за межі головного і спинного мозку, ми говоримо про неї як про частину периферичної нервової системи.
Давайте для початку розберемо анатомічну будову ПНС, і найкраще почати з того, що подумаємо спершу про так звані черепні нерви.
Отже, коли говорять про черепні нерви, мають на увазі дванадцять пар нервів, що виходять, або можна сказати, входять і виходять, але в загальному мається на увазі те, що ці нерви безпосередньо з’єднані з мозком.
Отже, якщо ми подивимося на мозок, якщо я витягну ваш мозок з черепа і подивлюся на нього, то знайду дванадцять пар нервів, що йдуть від мозку в периферію.
Отже, у нас є дванадцять черепних нервів, і ми позначаємо їх римськими цифрами від одного до дванадцяти.
Я позначив необхідну картинку.
Я відзначив стільки картинок, що тепер не можу знайти потрібну.
Хочу показати вам малюнок для початку. Це плакат сто дев’ятнадцять в атласі доктора Метра.
Давайте спершу подивимося на малюнок здалеку.
Ось мозок і невелика частина спинного мозку.
Тут ми бачимо мозок знизу. І одразу можна розпізнати деякі структури. Ось порада на майбутнє: коли дивитесь на подібні ілюстрації, завжди звертайте увагу на впізнавані структури. Наприклад, ось тут ми бачимо гіпофіз, тепер ви вже можете уявити, де він розташований, вірно?
Він знаходиться в турецькому сідлі клиноподібної кістки. Як тільки ви знаходите таку структуру, вона служить орієнтиром, і ви одразу визначаєте точне положення в тривимірній моделі і можете візуалізувати череп.
Ось пара нервів, що тягнуться з мозку.
І звісно, вони далеко не підуть, бо вони проходять через зорові отвори черепа.
Як видно на малюнку, вони тягнуться прямо до очних яблук.
Або ось ще одна пара, і вона тягнеться. Обожнюю ці нерви — це нюхові нерви.
Подивіться на малюнок, давайте збільшимо.
Я знаю, що час піджимає, але почекайте ще пару хвилин. Ось ці два нерви, і на кінці вони розширюються у вигляді луковиць.
А тепер уявіть, де вони знаходяться. Ось гіпофіз, ось тут турецьке сідло. І тепер, від нього, паралельно один до одного, вперед тягнуться два нюхових нерви з луковицями на кінцях, що товщають.
Де ж будуть розташовуватися ці луковиці нюхових нервів?
Вони будуть знаходитися з обох сторін анатомічної структури, яку називають півнячим гребенем.
Знаєте, що таке півнячий гребінь?
Знаєте, що таке решітчаста пластинка?
Це частина решітчастої пластинки або решітчастої кістки. Якщо бути точнішим, решітчаста пластинка має цілу низку маленьких маленьких отворів.
Розумієте? І ці два нюхових нерви розташовуються прямо над цією решітчастою пластинкою.
Вони лежать прямо на цій пластинці, і аксони проходять через ці отвори.
І куди вони ведуть?
До верхньої носової раковини.
Так, до верхньої частини носової порожнини.
Отже, нюхові луковиці, аксони яких проходять через отвори решітчастої пластинки, потрапляють до верхньої носової раковини.
Саме там виникає наше відчуття нюху.
Ну що, все зрозуміло?
У нас є дванадцять пар черепних нервів.
Ну, час уже майже закінчився, ладно.
Поговоримо про це детальніше наступного разу.
Тож до зустрічі.