Отже, минулого разу ми почали трохи говорити про запалення. І ми сказали, що запалення виникає внаслідок продуктів розпаду пошкодженої тканини. Бо коли ми руйнуємо клітини, з них виходять певні хімікати, і частина цих хімікатів запускає запальний процес.

Так. Ще важливіший фактор — це виділення гістаміну так званими мастоцитами. І знову я хочу переконатися, що у вас формується ясна картина. Коли уявляєте мастоцити, пам’ятайте, що це клітини імунної системи. І ці клітини розкидані по пухкій сполучній тканині в усьому вашому тілі. А пухка сполучна тканина — це клей, що скріплює наші тіла воєдино. Так.

Час від часу в цій пухкій сполучній тканині трапляються мастоцити. Якщо подивитися на мастоцити, вони такого ж розміру, як у мене на малюнку. Вони заповнені так званими гранулами. І ці гранули містять спеціальний хімікат, вони містять специфічні хімічні речовини, які стимулюють запальний процес. І на поверхні цих клітин є мембранні білки. І до цих мембранних білків кріпляться різні антитіла. І, звісно, ключовий момент будь-якого антитіла — це здатність розпізнавати антигени, розпізнавати чужорідні білки, по суті, правда.

Так от, коли підпливає антиген, і знову ж таки, цей антиген може бути частиною бактеріальної клітинної мембрани, він може бути білковою вірусною оболонкою, він може бути частиною зруйнованої клітини чи будь-яким іншим чужорідним матеріалом. І цей антиген підпливає до мастоцита і кріпиться до одного з антитіл. І це тіло через мембранний білок змушує клітину виділяти, і по-науковому це називається дегранулювати. Тобто змушує клітину дегранулювати, випускати хімічні компоненти зі своїх гранул. Так.

І, звісно, як ми згадали минулого разу, з усіх виділених хімікатів головним є гістамін. Гістамін викликає ланцюжок подій, що призводять до запалення. Я завжди хотів це провернути. Можна купити гістамін, я можу купити маленьку пляшечку чистого гістаміну, якщо нам пощастить роздобути добровольців. Взяти голку, вмочити її в гістамін, уявили, потім легенько вколоти його шкіру цією голкою з гістаміном. Ти й оком не змигнеш, як у нього на шкірі з’явиться обширне запалення.

Отже, щоразу, коли у вас з’являється запалення, неважливо яке, воно викликається гістаміном. І я додам, і іншими хімічними речовинами, які нам зараз не дуже цікаві. Гістамін — це, звісно, тема для патофізіології, але якщо ми не приділимо йому трохи часу тут, то всі ці нюанси механізму захисту залишаться в тумані. Такий от загальний механізм запалення.

І повторюся, є ще багато речей, які викликають запалення, тобто це не єдине. І одна з них — це пошкодження тканини. Якщо я поріжусь, подряпаюся чи отримаю сонячний опік, чи справжній опік, тепловий опік від сірника чи від дотику до сковорідки — усі ці речі викличуть запалення. Іноді запалення виникає внаслідок аутоімунітету, правда. Тобто коли мастоцити випускають свої хімікати у відповідь на білки-антигени, які насправді є власними. Так. І, зрозуміло, це патологічний процес, це патогенез. Розумієте?

Отже, абсолютно щоразу, коли у вас запалення, як я вже сказав, воно є результатом продуктів розпаду пошкоджених тканин і/або хімікатів, що виділяються мастоцитами. Добре.

Тепер, про що я хотів би поговорити далі — це результат усіх цих медіаторів запалення. Іншими словами, результат дії гістаміну та інших факторів. Добре. Я вже одного разу казав, що, по суті, внаслідок цих запальних медіаторів відбудуться дві речі. Перше — це розширення артеріол. Так, ми розширимо наші артеріоли. Знову ж, коли думаєте про артеріоли, пам’ятайте, що вони собою являють. Йдеться про найменші артерії з смужками гладеньких м’язів по всій окружності. І, звісно, ці гладенькі м’язи можуть розслаблятися, тим самим розширюючи артеріолу і збільшуючи потік крові в капілярне русло. Або ж вони можуть скорочуватися, стискаючи судини і знижуючи потік крові в капілярне русло.

Ну і зрозуміло, у відповідь на запальні медіатори артеріоли розширюються, внаслідок чого кровотік до капілярів, капілярного русла, посилюється. Уявіть, якщо я сильніше відкрию кран, то логічно, що потік буде більшим. Потік крові в капілярах посилиться, а це призведе до збільшення капілярного гідростатичного тиску. Якщо більше крові тече по капілярах, це призведе до підвищення тиску в цих капілярах. І що буде тоді? Капілярний гідростатичний тиск — це сила фільтрації або сила абсорбції. Звісно, сила фільтрації. Так.

Отже, ми видавимо велику кількість вмісту з капілярів, правда. Більше, ніж зазвичай. Ми видавимо більше води і розчинених у ній речовин. А чи було б це бажаним результатом, якщо у вас десь пошкодилася тканина? Якщо у вас поріз? Чи хотіли б ви доставити більше рідини з крові до ваших тканин? Однозначно. Для того, щоб доставити поживні речовини і прибрати відходи, і тому подібне. Ми промиємо цю тканину, посилений потік інфільтрату доставляє більше поживних речовин для відновлення. Отже, розширення артеріол має позитивний ефект. І, звісно, з точки зору зовнішнього вигляду запаленої зони, цей процес проявляється у вигляді посиленого почервоніння. Правда. Яке виникає саме через підвищений кровотік.

Далі, другий ефект — це підвищена проникність капілярів. Ще раз, підвищена проникність капілярів. Ендотеліальні клітини капілярів стискаються і відтягуються одна від одної далі, тим самим збільшуючи прохідність щілинних пор. Тобто щілинні пори стають більшими, так. І який буде результат? Ну, тепер більші компоненти можуть вибратися з капіляра. Ми зможемо доставити білки плазми до тканин.

Коли думаєте про капілярні стінки, ви уявляєте їх непроникними для білків? Або принаймні більш-менш непроникними, і це правда. Але нюанс у тому, що вони за розмірами майже на межі проникності. Тобто за звичайних обставин певна кількість білків усе ж просочується з капіляра, з рідини всередині капілярів у тканинну рідину. У нас у будь-якому разі є невелика витікання. І тепер, коли ми зробимо щілинні пори ширшими шляхом стиснення ендотелію, то ще більше білків зможе просочитися.

Тепер, говорячи про білки плазми, про які саме білки йдеться? Але найголовніший білок, який прийшов би мені в голову, будь я на вашому місці, особливо в контексті цієї теми — це антитіла. Адже по вашій крові постійно циркулюють антитіла. Знову уявіть. Ось ви порізалися. Туди одразу проникають бактерії. Деякі з них із тканинної рідини і пошкодженої ділянки потрапляють у лімфоколектори. Їх несе по лімфотоку, поки вони не потраплять у лімфовузол, а в лімфовузлі вони зустрінуться з лімфоцитами, правда. Бо лімфоцити почнуть виробляти антитіла проти цієї бактерії. І ці антитіла разом із потоком лімфи потраплять у кров через підключичну вену.

Тепер по нашій кровоносній системі циркулюють антитіла проти цього конкретного організму, цієї конкретної бактерії. І, звісно, ці антитіла нездатні покинути кровотік майже ніде. Але вони можуть це зробити в місцях із підвищеною капілярною проникністю. Розумієте. І таким місцем якраз буде зона запалення. Так. Таким чином ми доставимо ці антитіла туди, де вони потрібні, де є пошкодження тканини і де знаходяться бактерії. Тобто до місця запалення. Добре.

Отже, ми доставляємо білки плазми, зокрема антитіла. Цікаво, що ми також доставляємо білки згортання. Білки, що формують кров’яні згустки. У нас у крові постійно циркулюють білки згортання, які за відповідних умов можуть перетворити кров у желе. І тепер до цього порізу на шкірі через проникні капіляри почнуть проникати білки згортання і згущувати кров у зоні кровотечі.

У вас було таке? Класичний приклад, який приходить мені в голову, — це екзема. Знаєте, що таке екзема? Цей термін часто на слуху, чи не так? Це запалення шкіри, яке характеризується точковою ерозією шкіри, при якій починає сочитися рідина, утворюючи при висиханні кірку. Тобто в якомусь ділянці шкіри запалюється, і механізми цієї патології не до кінця вивчені. І по суті у вас виникає запалення шкіри. Уявіть, що ваша шкіра почервоніла, стала болючою на відчуття, трохи набрякла.

І механізм той самий — виникає посилена проникність капілярів, правда. Невід’ємна частина будь-якого запалення. І в результаті білки плазми починають просочуватися в тканини. І тиск рідини в тканині поступово зростає, так. І в якийсь момент проникність капілярів збільшується настільки, що ці білки починають протискатися прямо між клітинами шкіри. Внаслідок чого на поверхню просочується ця липка густа плазма, яка незабаром перетворюється в кірку.

І знову, ви бачили когось із такою патологією? Спостерігали цей процес? Виходить, що кровотечі немає, але є витікання білків плазми. І воно настільки сильне, що здатне просочитися через тканини і вибратися назовні, скупчуючись на поверхні шкіри. І повторюся, весь цей ексудат швидко висихає і перетворюється в струпи, в кірку, яка постійно підмокає від новоприбулої плазми. І такі шкірні запалення, до речі, зовсім не рідкість.

Так от, суть у тому, що просочені білки згортання формують згустки. І основним білком плазми є альбумін. Я вже не раз про це казав і не знаю, чи засвоїли ви цей момент, чи ні. Але коли йдеться про концентрацію білків плазми, вона становить сім грамів на відсоток. Із цих семи грамів п’ять — це альбумін. І альбумін є головним фактором формування колоїдно-осмотичного тиску плазми. А якщо альбумін просочиться в тканини, ділянки запалення, то що станеться? Він збільшить колоїдно-осмотичний тиск тканини. Правда?

А тканинний колоїдно-осмотичний тиск — це сила фільтрації чи сила абсорбції? Якщо відбувається витікання білка, якщо білок накопичується в ділянці тканинної рідини, як це вплине на капілярну гемодинаміку? Щось я не чув реву натовпу, коли спитав, чи є тканинний онкотичний тиск силою фільтрації чи силою абсорбції. Це сила фільтрації, так. Тому що вона витягує воду з судин. І, звісно, це ще більше посилить набряклість.

Далі, ще один білок плазми, який буде витікати, — це система комплементу. І знову, пам’ятайте, що я сказав: система комплементу — це ланцюжок взаємодіючих білків плазми, які використовуються для захисту. А це означає, що вони сприяють аглютинації. Так. А також сприяють преципітації. Вони посилюють ефект антитіл. Безумовно, у них є ще функції, але я лише намагаюся дати вам загальну картину того, для чого нам потрібна підвищена проникність капілярів. Добре. Ці білки зможуть пробратися до потрібної ділянки і, безумовно, відіграють важливу роль у механізмі захисту.

Отже, у нас виникає підвищена проникність капілярів, яка дозволяє доставляти білки до ураженої ділянки. Ще одним ефектом збільшеної капілярної проникності буде… І ви можете здогадатися самі, до чого ще вона призведе. Я не прошу вас відповідати, я просто наштовхую вас на роздуми. Якщо ми зробимо капіляри більш проникними, ми зможемо пропускати білки. Але що ще зможе пройти? Клітини, правда. Ми зможемо забезпечити доставку захисних клітин. Яких, наприклад? Ну, наприклад, лімфоцити, які розпізнають чужорідні частинки, виробляють антитіла, забезпечують клітинний імунітет і всяке таке. Так що пройдуть лімфоцити.

Але, мабуть, ще важливіше, з кровотоку також зможуть просочитися нейтрофіли. Звісно, вони є дуже активними фагоцитами. А також разом із ними з судин полізуть і моноцити — більш крупні, потужні та довговічні фагоцити. Тобто ми доставимо два види фагоцитів, які забезпечать нам надійне прикриття. Так. Нейтрофіли дадуть швидкий ефект завдяки своїй чисельності, а потім моноцити забезпечать більш тривалий захисний ефект. Ми доставляємо фагоцити з двома різними характеристиками для ефективного усунення проблеми. Добре.

Звісно, це дозволить нам прибрати сміття, усунути бактерії, прибрати зламані клітини і оновити тканинне середовище. Виходить, уловити суть механізму запалення? Ідея ясна. Адже є цілий ряд причин, через які нам потрібне запалення для загоєння тканин. Тому що воно забезпечить доставку різних компонентів, таких як білки, поживні речовини, фагоцитарні клітини та інші всілякі речі, і все це буде доставлено до зони пошкодження. І це все відбувається завдяки розширенню артеріол і посиленню капілярної проникності.

Так що, як бачите, все зводиться воєдино, усі основні моменти захисного механізму втілюються в цьому процесі. Незрозуміла річ, захисна система — це надзвичайно складний механізм, ми обговорили лише най-найбазовіші моменти. І у ваших же інтересах зробити все можливе, щоб зрозуміти якомога більше аспектів цієї теми. Адже головна наша мета — це дати вам необхідну базу, щоб уміти правильно визначати й аналізувати різні патології.

Особисто я не уявляю, як можна мислити про хворобу, не беручи до уваги запальний процес. Ви можете уявити хворобу без запалення? Адже якщо в людини стався серцевий напад і тепер у серці утворилася ділянка з мертвими клітинами, очевидно, що це призведе до запуску цього процесу. Пошкоджена або відмерла тканина призведе до запалення на цій ділянці. При будь-якому інфекційному захворюванні також очевидним наслідком буде запалення. Практично кожен вид ураження тканин — як при порізі чи при ударі мечем по голові, чорт забирай, у вас же на голові виросте гуля! Звідки, на вашу думку, вона взялася? Звісно, це результат запалення. Також є цілий ворох аутоімунних захворювань, які часто призводять до запалення. Так що, як бачите, це найважливіша для нас тема.

Є питання на цей момент? І повторюся, я прекрасно розумію, що це складний процес. Треба запам’ятати і розібратися в багатьох деталях. Але чим більше ви прокручуєте хід цих механізмів, тим більше сенсу ви в них побачите. Гаразд. Добре.

Отже, нова тема. Наступне, що ми обговоримо, — це сечова система, тобто нирки та прилеглі до них частини. Спершу давайте поговоримо про загальну будову. Добре. Тож перше за списком — це опис самих нирок. Так, нирки. Де вони розташовані? І, звісно, усі ви знаєте, що вони знаходяться на задній черевній стінці.

Подивимося. Вони, як кажуть, забрюшинні, або ретроперитонеальні. Їхній верхній полюс знаходиться в районі нижніх ребер. І нирки розташовані трохи нижче і правіше. Отже, давайте уявимо. Нирки знаходяться на задній черевній стінці. Якщо я розріжу вас спереду, вскрию вашу черевну порожнину, вискребу всі зайві нутрощі, загляну всередину, то побачу, як щільно прилягають до задньої черевної стінки з обох боків хребетного стовпа. І знову, якщо дивитися на тіло з цього ракурсу, то хребетний стовп формує такий піднятий гребінь, і з обох боків цього гребеня будуть знаходитися нирки. Добре.

Давайте глянемо на малюнок. Так, який із них я хотів показати першим? А ось цей. У моєму виданні книги це плакат триста дев’ять, нирки, інситу. Зверніть увагу на це слово — інситу, або ще кажуть тисяча, і це означає «на місці», тобто в місці походження. Цей термін зазвичай вживається, коли йдеться про пухлину, і кажуть «пухлина інситу», або це означає, що пухлина не розрослася на інші ділянки.

Отже, нирки на місці, вигляд ззаду, сказано на плакаті. Якщо глянути зі спини, доктор Неттер намалював нам ілюстрацію, так, і зробити уявне вскриття, трохи наблизити, то справа ми бачимо позначене одинадцяте ребро, потім дванадцяте ребро, і ось якраз видно нирку, її верхній полюс знаходиться в районі дванадцятого ребра і трохи вище, майже доходячи до одинадцятого ребра. З лівого боку нирка розташована трохи вище, тому що їй заважає печінка. І тому її верхній полюс розташовується ближче до одинадцятого ребра. І, як бачите, обидві вони прилягають до задньої черевної стінки.

Так що проробіть цю картину і навчіться уявляти, де розташовані нирки. Не так легко обстежити себе, тому це одна з тих ситуацій, коли вам знадобиться ваш сусід по кімнаті. Тож візьміть свого сусіда, візьміть цей малюнок, візьміть маркер і за схемою намалюйте у нього на спині межі нирок, щоб дійсно побачити, де вони розташовані. І ви побачите, що вони значно вище, ніж ви собі уявляли. Так що нирки знаходяться порівняно високо. І вони частково захищені ребрами, правда. Адже вони складаються з м’яких тканин, про які ми поговоримо через хвилину, тому їх і захищають ребра.

Далі, ще один малюнок, який я хочу вам показати, — відносне розташування нирок. Це плакат триста двадцять шість, під назвою схематичний зріз черевної порожнини на Т12. Це поперечний зріз на рівні позвонка Т12. Тобто виходить, ми зрізаємо верхню частину нирок. До речі, мені подобаються ці поперечні зрізи, і навчитися їх розуміти дуже корисно для вас, тому що в наші дні при діагностиці МРТ якраз робляться такі знімки в поперечнику. І тому у ваших же інтересах уміти візуалізувати частини тіла на цих зрізах.

Було б логічніше дивитися зверху, але на цій схемі ми дивимося знизу. Тому ліве і праве тут помінялися місцями. Ось права нирка, ось ліва нирка, бачите, а ось печінка, правда. І, звісно, печінка справа, так що ось ваш головний орієнтир. Ось тут шлунок переходить у кишечник, і ось тут із краю зліва, тобто з лівого боку тіла, ми бачимо селезінку. Ось ця селезінка притулилася в кутку, як я казав одного разу, вона впирається знизу в діафрагму і до черевної стінки ближче до задньої частини, в бік бічної.

І ось наші нирки по обидва боки хребетного стовпа. І ось тут по центру задньої черевної порожнини ми бачимо цей вигин через наявність тіла позвонка. Так що це дуже інформативний малюнок. Якщо наблизити, не знаю, видно вам чи ні, але доктор Неттер намалював крихітну тонку структуру, що показує нирки зовні. По суті, він нам демонструє очеревинну мембрану, що вистилає черевну порожнину. Ось вона.

Ваша порожнина, і в ній містяться всі нутрощі. Якщо вискребти звідти всі органи, стежте за мною, взяти препаровальну голку і краєчком підчепити внутрішню стінку черевної порожнини, то я зможу відстежити цю мембрану, цей зовнішній вистилальний шар очеревини. І очеревиною, по суті, те ж саме, що й черевною. По великому рахунку, я можу здерти цю мембрану, яка є очеревинною мембраною. І, звісно, вона вистилає всю черевну порожнину, а також покриває зовні всі прилеглі органи. Виходить уявити?

Якщо намалювати схематичну модель у поперечному зрізі, ось вона — черевна стінка, ось хребетний стовп, а ось мембрана, що вистилає всю поверхню вашої порожнини. Потім вона відходить від стінки всередині і покриває кожен орган. Якщо помістити сюди орган, наприклад, кишкову петлю, то оболонка сформує зовнішнє покриття навколо цього органа. Так.

У кінцевому підсумку цей участок і формує очеревинну порожнину. Можливо, ви чули про людей із перитонітом. До речі, коли бачите в кінці слова «-іт», що це означає? Це означає, що тканина запалена. Тобто перитоніт — це запалення очеревинної порожнини. І, звісно, найчастіше перитоніт виникає внаслідок інфекції. Але не завжди. Ми називаємо це перитонітом через запалення, але зазвичай маємо на увазі бактеріальну інфекцію як причину.

Отже, якщо до вашої очеревинної порожнини потрапить бактерія, вона викличе запалення, яке називається перитонітом. І вам дуже пощастить, якщо залишитеся живими. Розумієте? Ця ситуація надзвичайно високого ризику. Ну так от, я просто хочу дати вам уявлення про очеревинну порожнину. Я даю вам ці образи, щоб ви одразу уявляли забрюшинний простір, частиною якого є нирки. І нирки не зовсім у очеревинній порожнині, вони за виселкою, за цією мембраною, що покриває стінку. Тому вони є забрюшинними.

Чи важливо це? Ну, якщо у вас перитоніт, якщо у вас інфекція очеревинної порожнини, то нирки будуть відокремлені від порожнини. Так що їх не зачепить. Це одне. Тобто це щось на кшталт анатомічного ідентифікатора. Я ось про що подумав: колись ви будете присутні на операції, спостерігати на практиці, або як частина предмета, або, можливо, за програмою профорієнтації для набору досвіду. Або ж це буде просто вашою роботою. І ось ви на операції.

Я вже прямо зараз уявляю цю ситуацію. Ви вже відвідували операції? Усім, хто там працює, дуже нудно. Вони знемагають від нудьги, тому що хірургія — це щось схоже на пожежну станцію. Правда. Дев’яносто дев’ять відсотків часу — несусвітна нудьга, і вам доводиться по колу робити рутинні речі. Чистити і розкладати інвентар, мити і обстежувати, скажімо так, пожежну машину. І це повторюється триста шістдесят п’ять днів на рік.

Але час від часу завиває сирена, і все перетворюється на божевільню. Так адже? І повірте мені, у такий момент це найзахопливіше місце, де ви можете опинитися. Але в інший час… адже задумайтеся на секунду. Якщо ви хірург-гінеколог і ваша задача — видаляти матки, і ви видаляєте по п’ять на день, можете уявити? Через пару місяців це стає для вас рутинним, буденним заняттям. Ви робите одне і те ж знову і знову.

Тому, люди тільки й чекають, коли станеться щось захоплююче. І тому той день, коли до них потрапляють новачки, на кшталт вас, буде для них новим досвідом. Не буде шалено цікаво. Вони почнуть задавати вам купу питань. Ви будете в центрі уваги, розумієте? Тому що один з одним вони вже знайомі, їм нудно. Адже вони вже обговорили все, що можна було обговорити. І ось з’являєтеся ви.

Тому вони почнуть говорити з вами. І вони обов’язково почнуть жонглювати термінами, типу: «Ох, ось нирки, вони забрюшинні», а потім спитають: «А ти знаєш, що таке забрюшинний?» Якщо пам’ятаєте, скажіть, а потім скажіть, що ви з коледжу Сейнт-Схоластика. А якщо не пам’ятаєте, скажіть, що вчилися в коледжі Сейнт-Клауд, але не кажіть, що ви з коледжу Сейнт-Схоластика. Добре.

Так от, це лише одна з тих крихітних дрібних понять, просто анатомічна деталь, яка не особливо важлива, але, тим не менш, її завжди згадують при нагоді. Усі знають, що при описі обов’язково скажуть, що нирки забрюшинні. Так що тепер ви в курсі і, сподіваюся, ніколи не забудете. Добре.

Другий момент, який я хотів би обговорити в плані загальної структури нирок, — це коротко поговорити про їхній захист. По-перше, нирки покриті дуже жорсткою капсулою з сполучної тканини. Я сформулюю це так: сама тканина всередині нирки не містить багато сполучної тканини. Розумієте? Ще раз, чим більше ми будемо заглиблюватися в цю тему і описувати всі деталі та функції, то ви зрозумієте, що нам зовсім не потрібні бар’єри зі сполучної тканини в товщі нирки. Тому що це перешкоджатиме ефективності рідинного обміну. А нам потрібно забезпечити інтенсивну дифузію і тому подібне для нормальної роботи нирок.

Тому, якщо там усе буде забито жорсткою сполучною тканиною, як у м’язах… адже уявіть, якщо подивитися на скелетний м’яз, то м’язові волокна розділені багатьма шарами сполучної тканини, щоб зміцнювати структуру і поглинати силу напруги. А в нирках немає всієї цієї внутрішньої укладки і сполучної тканини. Інакше вона б просто не могла виконувати свої функції. Адже якщо взяти нирку в руку, то я можу легко її стиснути і розділити на дві частини. Тоді як із м’язами таке провернути набагато складніше, правда.

Так що сама тканина нирок не дуже міцна. А ось цей малюнок я шукав. Плакат триста одинадцять під назвою «Загальна структура нирки». Тут ми бачимо зрілу нирку. Доктор Неттер використав свою уяву і прорізав до поверхні квадратне віконце, щоб краще все розгледіти. По суті, він нам демонструє цю капсулу з жорсткої сполучної тканини, яка обволікає нирку, так. І, звісно, вона утримує її в цілісності і захищає від травм і всяких механічних пошкоджень. Так що ця капсула зі сполучної тканини — це один із захисних елементів.

Далі, другий елемент — це так званий околонирковий жир. Знову ж, не знаю, чи помітили ви, але на попередньому малюнку, на плакаті триста двадцять шість під назвою «Схематичний зріз», дивлячись на нирки в поперечнику, ми сказали, що вони забрюшинні, правда. Але там також видно, що вони оточені жиром, причому повністю. І ось цей жир називається околонирковим.

Тут варто відзначити пару моментів. Якщо я вскрию ваше тіло, видалю зайві нутрощі, і ми будемо дивитися на задню черевну стінку зсередини, нирки будуть не видно. Так. Тому що вони будуть покриті пристойним шаром околониркового жиру. Це як якщо б я приклав нирки до задньої черевної стінки і обліпив їх м’яким гладким шаром глини. Принаймні у мене виникає така асоціація. Це околонирковий жир.

І цей жир є структурним жиром. І він відрізняється від відомого всім нам запасного жиру. Розумієте? Це все ті ж жирові клітини, але цей тип жиру більш жорсткий і призначений більше для підкладки і захисту, ніж для запасу енергії. Якщо уявляти жир навколо м’яса або той же підшкірний жир, це всього лише жир для запасу енергії. Так що це досить цікавий аспект, виявляється, у нас у тілі є кілька місць, де є цей структурний жир.

Ще одне місце, яке спадає на думку, — це прошарок жиру навколо очного яблука. І ви вивчали черепи, правда? Ви помітили, що кісткова очна орбіта не дуже-то й кругла? Тобто вона трохи квадратна, трохи неправильної форми. І тим не менш, ваше сферичне очне яблуко рухається безперешкодно, дуже гладко в цій западині. І, звісно, це можливо завдяки тому, що кісткова орбіта черепа вистелена цим структурним жиром. Наче ми глиною залепили всі нерівності і залишили рівне, ідеально кругле заглиблення, кругову орбіту, щоб око щільно в ній сиділо і оберталося. Ще раз, це структурний жир.

Тепер, якщо ви сядете на дієту, ви почнете спалювати ваш енергетичний жир — підшкірний жир, жир сальника, жир навколо м’язів. Ви витратите весь цей жир для енергії. А коли він вичерпається, коли почне спалюватися структурний жир? Розумієте?

До речі, з цього приводу є дуже цікава історія. Кілька років тому вийшла стаття в журналі «Нью-Інгленд Джорнал оф Медісін». І нагадаю, я казав одного разу, що не бачив чорного фариса, але це без перебільшення провідний світовий медичний журнал. Там публікуються всілякі висококласні дослідницькі роботи і оглядові статті. Періодично практикуючий лікар або інший медичний спеціаліст виявить щось, що може бути цікавим іншим практикуючим лікарям. І він подає матеріал на публікацію. Якщо ситуація виявиться достатньо цікавою і унікальною, то її опублікують у журналі.

Так от, кілька років тому там з’явилася історія від терапевта, який розповів, що до нього прийшов пацієнт. І скаржився на те, що періодично в районі передньої черевної стінки він відчував дивну шишку. Виникала дивна випуклість, а потім вона зникала. І потім, трохи пізніше, уже в іншій ділянці живота, на іншій стороні, він знову відчував шишку. Яка потім знову проходила. І він не міг зрозуміти, що це було.

Ну, виявилося, що цей чоловік був марафонцем, постійно бігав марафони. Так що він був професійним стаєром, бігуном на довгі дистанції. І проблема в тому, що коли ці бігуни тренуються або беруть участь у змаганнях на довгі забіги, вони майже повністю спалюють свої жирові запаси. Ви всі бачили, як виглядають ці завзяті бігуни по пересіченій місцевості, ці худощаві, кістляві люди без потужних м’язів і майже без жиру. Їхня шкіра повністю облягає ті м’язи, які в них ще є. Вони дуже добре виділяються. Адже підшкірного жиру майже немає.

І що ви думаєте? Цей хлопець дійшов до того, що спалив свій структурний жир, і причому спалив його навколо нирок. У результаті чого його нирки, без цієї підкладки, почали випадати вперед у очеревинну порожнину. Адже у них не було підтримки околониркового жиру. І тоді нирки трохи випинаються назад, може, придавлюють кишкові петлі, може, ще щось, наприклад, тиснуть на печінку з задньої сторони. І ось раптово на передній черевній стінці з’являється шишка. А потім він походив трохи, і нирка знову встала на місце, але через якийсь час зсунулася інша нирка.

І як ви можете здогадатися, небезпека цієї ситуації в тому, що сечоводи і кровоносні судини можуть заплутатися між кишками або іншими органами. У вас там буде повний бардак. Я веду до того, що цей околонирковий жир дуже важливий. Тому що він забезпечує підкладку, утримуючи нирки на місці, а також забезпечує захист.

А ви, до речі, можете купити околонирковий жир у продуктовому відділі. Покличте м’ясника і попросіть його принести вам кілограм околониркового жиру. Він подивиться на вас, як на дурня. А ви знаєте, як він виглядає? Якщо раптом захочете його купити на ринку. Це по суті те ж сало, внутрішнє сало, такий рихлий і сухуватий жорсткий жир, який зазвичай купують, щоб годувати птахів узимку. Він дуже калорійний, адже це ж… він містить олії і все таке. Але він міцніший за структурою, ніж звичайний м’який енергетичний жир під вашою шкірою, ніж підшкірний жир. Ну так от, це околонирковий жир.

Тепер ви знаєте ще одну марну річ. Суть її в тому, що коли говорять про нутряне сало, це мають на увазі. І, звісно, не варто випускати з уваги, що частина захисту нирок у тому, що вони частково закриті ребрами. І як я одного разу згадував на прикладі селезінки, що якщо ви потрапите в сильну аварію, в результаті удару дванадцяте ребро — це не замкнуте ребро — може вигнутися, увійти прямо в селезінку і розкрити її навпіл. І, звісно, те ж саме може статися і з ниркою.

Я зустрічав людей із розірваними нирками внаслідок шаленого тиску нижніх ребер. Виходить, що ребра, які повинні захищати нирки, по злій іронії можуть стати головною причиною їх пошкодження.

Наступне, що варто відзначити в плані загальної структури нирок, — це їхня форма. Це не одразу помітно, але якщо уважніше роздивитися нирки, вони мають чашоподібну форму. Тобто вони порожнисті в центрі, як чаша. Дивіться, я можу однією рукою скласти нирку, зігнувши пальці в кулак, ось так. Ось ниркова тканина навколо по всій поверхні, але по центру вона порожниста. І зрозуміло, що вам не видно цю западину, зокрема, коли ви працюєте з нирками трупів. Тобто ця порожнина не видно, тому що вона заповнена іншими компонентами. Але все це не є частиною нирки.

Отже, ще раз погляньте на плакат триста одинадцять у моїй книзі, «Загальна структура нирки». Тут ми бачимо частковий поперечний зріз нирки. І ось ми бачимо, як тканина нирки йде по всьому периметру. Але якщо подивитися в центр, де ми бачимо ці трубки і той же околонирковий жир, то все це не є нирковою тканиною. Придивіться. Чиста нирка сама по собі виглядає як порожниста чаша.

Коли ви дивитеся на зрізи, вам може здатися, що в нирці є верх і низ, але реальність у тому, що у неї також є краї, як у чаші, які йдуть по колу і загинаються всередину, створюючи таке повне внутрішнє простір, яке заповнене іншими речами. Але важливо розуміти, що вони не є частиною самої нирки.

Потім ще один момент щодо форми. Якщо уявити нирку в двох вимірах, вона виглядатиме ось так у поздовжньому зрізі, вона буде бобоподібною. Але, зрозуміло, її можна розглядати і з переднього, і з заднього ракурсу. Так от, на цьому боковому поздовжньому зрізі ми бачимо центральне заглиблення, і воно називається хілус або ж ниркові ворота. По-моєму, ви б бачили схожу структуру в лімфовузлі або селезінці, де також є медіальне, тобто центральне заглиблення, так. Або заглиблення на одній стороні. Це ворота.