Енцефаліт

Від | 24.02.2025
0 Коментарів

Енцефаліт — це гостре або хронічне запалення речовини головного мозку, яке найчастіше має інфекційну природу, але може бути також аутоімунним чи постінфекційним.

Визначення та патогенез

Енцефаліт — це запальний процес паренхіми мозку, який зазвичай супроводжується дифузним або вогнищевим ураженням нейронів, глії та судин. На відміну від менінгіту, де запалення обмежується оболонками, енцефаліт вражає саму тканину мозку. Часто енцефаліт і менінгіт поєднуються (менінгоенцефаліт).

Патогенез залежить від причини:

  1. Інфекційний: Віруси (найчастіше) проникають у мозок гематогенним шляхом, через нервові шляхи (наприклад, ретроградно по нюховому нерву при герпесі) або прямо (при травмах). Вони викликають цитоліз, набряк, некроз і локальну імунну відповідь.
  2. Аутоімунний: Імунна система атакує власні антигени мозку (наприклад, рецептори NMDA) після тригеру, такого як інфекція чи пухлина.
  3. Токсичний/метаболічний: Рідше, через хімічні агенти чи системні порушення.

Запалення може призвести до набряку мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), порушення кровообігу та вторинного ішемічного ураження.

Етіологія

1. Вірусний енцефаліт (найпоширеніший):

  • Herpes simplex virus (HSV-1, рідше HSV-2): до 50% випадків, переважно скронева локалізація.
  • Varicella-zoster virus (VZV): поствітряночний або оперізувальний.
  • Ентеровіруси (Коксакі, ECHO).
  • Арбовіруси: вірус Західного Нілу, енцефаліт Сент-Луїс, японський енцефаліт.
  • Вірус кору, паротиту, краснухи (рідше через вакцинацію).
  • Rabies virus (сказ): 100% летальність без профілактики.

2. Бактеріальний (рідко первинний):

  • Listeria monocytogenes (ромбенцефаліт).
  • Mycobacterium tuberculosis (туберкульозний енцефаліт).
  • Нейросифіліс.

3. Грибковий/паразитарний:

  • Cryptococcus, Aspergillus (імуносупресія).
  • Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii), цистицеркоз.

4. Аутоімунний:

  • Анти-NMDA-рецепторний енцефаліт (часто паранеопластичний, асоційований із тератомами).
  • Постінфекційний (наприклад, після HSV).
  • При системних захворюваннях (СЧВ, саркоїдоз).

5. Інші: Поствакцинальний (рідко), невідомої етіології.

Клінічна картина

Загальні ознаки

  • Лихоманка (інфекційний генез).
  • Головний біль (менш виражений, ніж при менінгіті).
  • Зміни свідомості: від сплутаності до коми (ключова ознака енцефаліту).
  • Неврологічні розлади: судоми, вогнищеві дефіцити (парези, афазія), порушення координації.
  • Психічні симптоми: дезорієнтація, галюцинації, агресивність.

Специфічні прояви

  • HSV-енцефаліт:
  • Гострий початок.
  • Вогнищева симптоматика: скроневі судоми, афазія, геміпарез (ураження скроневих і лобових часток).
  • Поведінкові зміни (психоз).
  • Арбовірусний:
  • Тремор, паркінсонізм (вірус Західного Нілу).
  • Прогресуюча слабкість (схожість із Гійєна-Барре).
  • Listeria:
  • Ромбенцефаліт: ураження стовбура (атаксія, параліч черепних нервів).
  • Аутоімунний:
  • Поступовий початок.
  • Психіатричні прояви (особливо NMDA-тип), дискінезії, вегетативна нестабільність.

Ускладнення

  • Набряк мозку → вклинення (летальність до 70% при HSV без лікування).
  • Епілептичний статус.
  • Персистуючі когнітивні порушення.
  • Гідроцефалія, абсцес мозку (бактеріальний генез).

Діагностика

1. Фізикальний огляд:

  • Оцінка свідомості (шкала Глазго).
  • Вогнищева неврологія (асиметрія рефлексів, патологічні знаки — Бабінського).
  • Менінгеальні знаки (при менінгоенцефаліті).

2. Лабораторна діагностика:

  • Люмбальна пункція:
    • Тиск СМР підвищений.
    • Лімфоцитарний плеоцитоз (50-500/мкл), нормальна/злегка знижена глюкоза, ↑ білка.
    • ПЛР СМР: HSV, VZV, ентеровіруси (чутливість >95% для HSV).
    • Культура або мікроскопія (бактерії, гриби).
  • Аналіз крові: лейкоцитоз/лімфоцитоз, ↑ СРБ, серологія (арбовіруси).
  • Аутоімунні маркери: антитіла до NMDA, VGKC, GAD.

3. Нейровізуалізація:

  • МРТ: гіперінтенсивність на T2/FLAIR у скроневих частках (HSV), стовбурі (Listeria), базальних гангліях (арбовіруси).
  • КТ: менш чутлива, але виключає набряк перед ЛП.
  1. ЕЕГ: Дифузне уповільнення, епілептиформна активність (особливо при HSV).
  2. Біопсія мозку: Рідко, при неясній етіології.

Лікування

Інфекційний енцефаліт

  • HSV/VZV:
  • Ацикловір: 10 мг/кг в/в кожні 8 год, 14-21 день (зменшує летальність із 70% до 20%).
  • Арбовіруси/ентеровіруси:
  • Підтримуюча терапія (немає специфічного противірусного).
  • Бактеріальний:
  • Антибіотики: цефтріаксон + ванкоміцин, ампіцилін (для Listeria).
  • Грибковий:
  • Амфотерицин B + флюцитозин.

Аутоімунний енцефаліт

  • Імунотерапія:
  • Кортикостероїди (метилпреднізолон 1 г/добу в/в, 5 днів).
  • Імуноглобуліни (IVIG) або плазмаферез.
  • Ритуксимаб/циклофосфамід при рефрактерних випадках.
  • Пошук пухлини (УЗД яєчників, КТ грудної клітки).

Підтримуюча терапія

  • Протинабрякова: манітол, фуросемід.
  • Протисудомна: леветирацетам, фенітоїн.
  • Механічна вентиляція при комі.

Прогноз

  • HSV: Летальність 20-30% навіть із терапією, 50-70% із неврологічним дефіцитом.
  • Вірусний (ентеровіруси): Повне одужання у більшості.
  • Аутоімунний: Залежить від швидкості імунотерапії, до 80% одужують при ранньому лікуванні.
  • Сказ: 100% летальність після симптомів.

Профілактика

  • Вакцинація (кір, паротит, VZV).
  • Контроль комах (арбовіруси).
  • Рання профілактика сказу (постекспозиційна вакцинація).

Необхідно підкреслити, що енцефаліт — це діагностичний і терапевтичний виклик. Наприклад, HSV-енцефаліт потребує негайного введення ацикловіру навіть до підтвердження, бо затримка на 24 години різко погіршує прогноз.

Переглядів: 14