Tactical Combat Casualty Care (TCCC) — це набір рекомендацій і процедур, розроблених Міністерством оборони США та Комітетом з тактичної невідкладної медичної допомоги (Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC) для надання медичної допомоги пораненим у бойових умовах. TCCC фокусується на зниженні кількості смертей від травм, які можна запобігти, шляхом швидкого та ефективного втручання на полі бою, враховуючи тактичні обмеження. Протокол був започаткований у 1990-х роках і постійно оновлюється на основі даних бойових дій, медичних досліджень і досвіду. Поточна версія (станом на 2024 рік) опублікована на сайті Joint Trauma System (JTS) та Deployed Medicine.
TCCC розділений на три фази: Care Under Fire (CUF), Tactical Field Care (TFC) і Tactical Evacuation Care (TACEVAC). Кожна фаза відповідає різним умовам надання допомоги та має чіткі пріоритети, визначені за акронімом MARCH (Massive Hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation, Hypothermia/Head Injury). Нижче наведено детальний опис кожної фази.
1. Care Under Fire (CUF) — Допомога під вогнем
Опис: Це фаза надання допомоги в умовах активного бою, коли поранений і рятівник перебувають під прямим ворожим вогнем. Основна мета — мінімізувати ризик додаткових травм, забезпечити перевагу у вогневій силі та швидко перемістити пораненого в укриття. Медичні втручання обмежені через небезпеку.
Пріоритети:
- Досягнення вогневої переваги: Поранений, якщо здатний, або товариші по команді повинні продовжувати вести вогонь для придушення ворога. Це дозволяє безпечно перемістити пораненого.
- Контроль масивної кровотечі:
- Єдине медичне втручання на цій фазі — зупинка життєзагрозливої зовнішньої кровотечі за допомогою турнікета на кінцівках.
- Турнікет (наприклад, CAT або SOF-T) накладається на 5–7 см вище місця кровотечі (але не на суглобі), затягується до повної зупинки кровотечі, фіксується час накладання.
- Переміщення в укриття: Пораненого перетягують або переносять у безпечне місце (за укриття, що захищає від куль і вибухів). Використовуються техніки перетягування (dragging) або перенесення (carry), якщо це безпечно.
Важливі примітки:
- Медичне обладнання обмежене тим, що несе боєць або медик (зазвичай турнікети та індивідуальна аптечка).
- Жодних інших медичних дій (наприклад, оцінка дихання чи СЛР) не проводять, доки поранений не в безпеці.
- У бойових умовах в Україні (наприклад, під час обстрілів) швидке переміщення в укриття є критично важливим, оскільки затримка може призвести до додаткових жертв.
2. Tactical Field Care (TFC) — Тактична польова допомога
Опис: Ця фаза починається, коли поранений і рятівник перебувають у відносно безпечному місці (за укриттям), де немає прямого ворожого вогню, але тактична ситуація залишається напруженою. TFC фокусується на оцінці та лікуванні за акронімом MARCH.
Пріоритети (MARCH):
- Massive Hemorrhage (Масивна кровотеча):
- Перевірте та зупиніть усі кровотечі:
- При підозрі на внутрішню кровотечу (грудна порожнина, живіт) введіть транексамову кислоту (TXA) 1–2 г в/в або в/м протягом перших 3 годин після травми, якщо доступно.
- Airway (Дихальні шляхи):
- Перевірте прохідність дихальних шляхів:
- Якщо поранений притомний і дихає нормально, втручання не потрібне.
- Якщо дихання утруднене, поверніть у стабільне бічне положення або очистіть ротову порожнину від сторонніх тіл.
- Для непритомних: застосуйте назофарингеальний повітровід (NPA) або, за підготовки, екстраглотковий пристрій (EGA, наприклад, ларингеальна маска).
- При повній обструкції може бути потрібна крікотиреотомія (у медиків із підготовкою).
- Respiration (Дихання):
- Оцініть дихання та лікуйте травми грудної клітки:
- Для відкритих ран грудей (пневмоторакс) накладіть оклюзійну пов’язку з клапаном (наприклад, HyFin, SAM Chest Seal).
- При підозрі на напружений пневмоторакс (задишка, відсутність дихальних звуків, гіпотензія) виконайте декомпресію голкою (NDC) у 2-му міжребер’ї по середньоключичній лінії або 5-му міжребер’ї по передній пахвовій лінії.
- Якщо NDC неефективна (після 2 спроб) і медик підготовлений, розгляньте пальцеву торакостомію або встановлення грудної трубки, якщо поранений у
шоку.
- Circulation (Кровообіг):
- Оцініть ознаки шоку (ЧСС >100, АТ <90 мм рт. ст.).
- Встановіть в/в або в/к доступ для введення рідин:
- Уникайте надмірної інфузії (концепція permissive hypotension, щоб не погіршити кровотечу).
- Перевірте пульс і чутливість дистальніше від турнікетів.
- Hypothermia/Head Injury (Гіпотермія/Травма голови):
- Гіпотермія: Укрийте пораненого термоізоляційною ковдрою (наприклад, Blizzard Blanket), щоб запобігти втраті тепла. Це критично, оскільки гіпотермія погіршує згортання крові.
- Травма голови: Оцініть неврологічний статус (
шкала Глазго). При підозрі на черепно-мозкову травму уникайте рухів шиї, застосуйте шийний комірець, якщо доступний. Підніміть голову на 30° за відсутності шоку.
Додаткові дії в TFC:
- Знеболення: Використовуйте кетамін (20–50 мг в/м або в/в) або фентаніл (50–100 мкг в/в чи трансмукозально) для помірного/сильного болю.
- Антибіотики: Введіть антибіотики (наприклад, ертапенем 1 г в/в або моксифлоксацин 400 мг перорально) при відкритих ранах для профілактики інфекцій.
- Опіки та переломи: Накладіть пов’язки на опіки, іммобілізуйте переломи шинами (SAM Splint або імпровізовані).
- Документація: Заповніть TCCC Card (DD 1380) із зазначенням травм, втручань і часу.
Важливі примітки:
- TFC вимагає балансу між медичними діями та тактичними вимогами (наприклад, збереження боєздатності підрозділу).
- У бойових умовах в Україні тривалі евакуації ускладнюють догляд, тому акцент на швидкому контролі кровотеч і підтримці тепла.
3. Tactical Evacuation Care (TACEVAC) — Тактична евакуаційна допомога
Опис: Ця фаза охоплює догляд за пораненим під час транспортування до медичного закладу (лікарні чи хірургічного центру). Вона включає як CASEVAC (евакуація без спеціалізованого медичного обладнання) і MEDEVAC (евакуація з медичним персоналом і обладнанням). TACEVAC продовжує дії TFC, але з доступом до додаткового обладнання та персоналу.
Пріоритети:
- Продовження MARCH: Повторно оцініть і лікуйте за алгоритмом MARCH:
- Перевірте турнікети, пов’язки, дихальні шляхи, дихання, кровообіг, гіпотермію.
- Якщо можливо, замініть турнікети на гемостатичні пов’язки, якщо кровотеча зупинена.
- Розширені процедури:
- Встановлення ендотрахеальної трубки або інтубація при ускладненнях дихання (за підготовки).
- Введення кровопродуктів (еритроцити, плазма) або додаткових рідин за показаннями.
- Моніторинг за допомогою ЕКГ, пульсоксиметра, капнографії, якщо обладнання доступне.
- Знеболення та антибіотики: Продовжуйте введення кетаміну, фентанілу або антибіотиків, якщо не було зроблено в TFC.
- Передача інформації: Передайте TCCC Card і усну інформацію (травми, втручання, стан) евакуаційній команді.
Важливі примітки:
- TACEVAC передбачає координацію між тактичним підрозділом і медичною командою. Чітка комунікація (стан, травми, втручання) є ключовою.
- У бойових умовах в Україні тривалі евакуації (через логістичні труднощі чи обстріли) вимагають стабілізації пораненого перед транспортуванням.
Ключові принципи TCCC
- Запобігання смертям, які можна уникнути: Основні причини смерті на полі бою — масивна кровотеча (50%), напружений пневмоторакс і обструкція дихальних шляхів. TCCC фокусується на їх швидкому усуненні.
- Інтеграція тактики та медицини: Медичні дії адаптуються до тактичної ситуації, щоб уникнути додаткових жертв. Наприклад, під час CUF пріоритет — вогнева перевага, а не медична допомога.
- Раннє втручання: Використання турнікетів, гемостатичних засобів, TXA та декомпресії голкою значно знижує смертність.
- Універсальність: TCCC навчає не лише медиків, а й усіх бійців (TCCC for All Combatants), щоб кожен міг надати базову допомогу.
Адаптація до умов в Україні
- Контекст бойових дій: В Україні TCCC широко застосовується через інтенсивні бойові дії, зокрема після 2014 року. Тривалі евакуації, обмежений доступ до медичних закладів і часті вибухові травми роблять TCCC критично важливим.
- Локальні виклики:
- Поєднання травм (переломи, опіки, кровотечі) вимагає швидкої оцінки за MARCH.
- Холодний клімат підвищує ризик гіпотермії, тому профілактика тепла є пріоритетом.
- Обмежена логістика може затримувати TACEVAC, тому стабілізація в TFC є ключовою.
- Навчання: Курси TCCC проводяться в Україні через волонтерські організації та NAEMT, адаптуючись до місцевих потреб. Наприклад, акцент на джгутах і гемостатичних засобах через поширеність вибухових травм.
Ресурси та навчання
- Офіційні джерела: Оновлені рекомендації TCCC доступні на сайтах Deployed Medicine (www.deployedmedicine.com/tccc) і Joint Trauma System (https://jts.health.mil/).
- Курси: NAEMT пропонує курси TCCC для медиків (TCCC-MP, 16 годин), бійців (TCCC-CLS, 1–2 дні) та інструкторів. В Україні такі курси проводяться для військових і цивільних медиків.
- Обладнання: Рекомендоване спорядження включає турнікети (CAT, SOF-T), гемостатичні пов’язки (Celox, QuikClot), оклюзійні пов’язки, NPA, глюкометри, термоізоляційні ковдри.
Висновок
TCCC є золотим стандартом надання медичної допомоги в бойових умовах, поєднуючи швидке реагування на критичні травми з тактичними вимогами. Його ефективність доведена зниженням смертності на полі бою (до 90% зменшення запобіжних смертей). В Україні TCCC адаптується до умов війни, де часті вибухові травми, тривалі евакуації та обмежені ресурси. Навчання всіх бійців і медиків принципам TCCC, а також забезпечення базовим обладнанням (турнікети, гемостатичні засоби) є ключовим для порятунку життів.