Жовтяниця (icterus) — це клінічний синдром, що характеризується пожовтінням шкіри, слизових оболонок і склер внаслідок накопичення білірубіну в тканинах.
1. Визначення
Жовтяниця — це клінічний стан, що проявляється пожовтінням шкіри, слизових оболонок і склер через підвищення рівня білірубіну в сироватці крові (гіпербілірубінемія, зазвичай >34 мкмоль/л або 2 мг/дл). Білірубін, пігмент, що утворюється при розпаді гемоглобіну, накопичується в тканинах, надаючи їм характерний жовтий відтінок. Жовтяниця є симптомом, а не самостійною хворобою, і може бути спричинена широким спектром патологій.
2. Класифікація
Жовтяницю класифікують за механізмом розвитку та типом гіпербілірубінемії:
- За типом білірубіну:
- Некон’юговано-білірубінова (некон’югатна): Підвищення рівня некон’югованого (вільного) білірубіну через надмірне утворення або порушення захоплення/кон’югації в печінці.
- Кон’юговано-білірубінова (кон’югатна): Підвищення рівня кон’югованого (прямого) білірубіну через порушення виведення з печінки або обструкцію жовчовивідних шляхів.
- Змішана: Поєднання обох механізмів.
- За патофізіологічним механізмом:
- Надпечінкова (гемолітична): Пов’язана з надмірним розпадом еритроцитів.
- Печінкова (паренхіматозна): Зумовлена ураженням гепатоцитів, що порушує метаболізм білірубіну.
- Підпечінкова (механічна, обструктивна): Спричинена порушенням відтоку жовчі через обструкцію жовчовивідних шляхів.
3. Етіологія
Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця
- Гемолітичні анемії:
- Спадкові: серпоподібноклітинна анемія, таласемія, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
- Набуті: аутоімунна гемолітична анемія, мікроангіопатична гемолітична анемія.
- Гемоліз при переливанні крові: несумісність за групами або резус-фактором.
- Інші: малярія, сепсис, токсини (зміїна отрута).
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця
- Вірусні гепатити: гепатити A, B, C, D, E, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр.
- Токсичні ураження печінки: алкоголь, медикаменти (парацетамол, ізоніазид), токсини (гриби).
- Аутоімунний гепатит.
- Спадкові захворювання: хвороба Вільсона, гемохроматоз, дефіцит α1-антитрипсину.
- Цироз печінки: будь-якої етіології.
- Печінкова недостатність: гостра (фульмінантна) або хронічна.
Підпечінкова (механічна) жовтяниця
- Обструкція жовчовивідних шляхів:
- Жовчнокам’яна хвороба (холедохолітіаз).
- Пухлини: рак підшлункової залози, холангіокарцинома, метастази.
- Стриктури жовчних проток: після запалення, травм, операцій.
- Зовнішня компресія: пухлини, кісти, лімфаденопатія.
- Первинний склерозуючий холангіт, первинний біліарний цироз.
Інші причини
- Спадкові порушення метаболізму білірубіну:
- Синдром Жильбера: зниження активності ферменту UGT1A1, що призводить до некон’югованої гіпербілірубінемії.
- Синдром Криглера-Найяра: тяжкий дефіцит UGT1A1.
- Синдром Дабіна-Джонсона, Ротора: порушення виведення кон’югованого білірубіну.
- Фізіологічна жовтяниця новонароджених: тимчасова незрілість ферментних систем печінки.
4. Патофізіологія
Білірубін утворюється при розпаді гемоглобіну в ретикулоендотеліальній системі (печінка, селезінка, кістковий мозок). Метаболізм білірубіну включає:
- Утворення некон’югованого білірубіну:
- Гем розщеплюється до білірубіну в макрофагах.
- Некон’югатний білірубін, нерозчинний у воді, транспортується в кров, зв’язаний з альбуміном.
2. Захоплення та кон’югація в печінці:
- Гепатоцити захоплюють білірубін, де він кон’югується з глюкуроновою кислотою за допомогою ферменту UGT1A1, утворюючи кон’югатний (прямий) білірубін.
3. Виведення:
- Кон’югатний білірубін секретується в жовч і виводиться через кишечник, де перетворюється на уробіліноген і стеркобілін.
Порушення на різних етапах:
- Надпечінкова: Надмірне утворення некон’югованого білірубіну через гемоліз.
- Печінкова: Порушення захоплення, кон’югації або секреції білірубіну через ураження гепатоцитів.
- Підпечінкова: Обструкція відтоку жовчі, що призводить до накопичення кон’югованого білірубіну в крові.
Наслідки гіпербілірубінемії:
- Некон’югатний білірубін: токсичний для ЦНС (особливо у новонароджених, викликаючи ядерну жовтяницю).
- Кон’югатний білірубін: накопичення в шкірі, викликає свербіж, темну сечу, знебарвлення калу.
5. Клінічні прояви
- Основний симптом: Пожовтіння склер, шкіри, слизових оболонок. Найраніше виявляється на склерах, язиці та твердому піднебінні.
- Супутні симптоми (залежать від етіології):
- Надпечінкова:
- Блідість (анемія), спленомегалія.
- Темна сеча (уробіліноген), нормальний колір калу.
- Печінкова:
- Слабкість, нудота, втрата апетиту, біль у правому підребер’ї.
- Гепатомегалія, асцит, енцефалопатія (при цирозі).
- Темна сеча, нормальний або знебарвлений кал.
- Підпечінкова:
- Свербіж шкіри, темна сеча, знебарвлений (ахолічний) кал.
- Біль у животі, лихоманка (при холангіті).
- Пальпована пухлина (при раку підшлункової залози).
- Загальні симптоми: Слабкість, втрата ваги, лихоманка (при інфекціях або пухлинах).
6. Діагностика
Діагностика спрямована на визначення типу гіпербілірубінемії та її причини.
- Лабораторні тести:
- Загальний і прямий білірубін:
- Некон’югатна гіпербілірубінемія: підвищення загального білірубіну, прямий <15%.
- Кон’югатна: підвищення прямого білірубіну (>50% від загального).
- Печінкові проби: АЛТ, АСТ (підвищення при гепатиті), лужна фосфатаза, ГГТП (підвищення при обструкції).
- Загальний аналіз крові: Анемія, ретикулоцитоз (при гемолізі).
- Коагулограма: Подовження протромбінового часу при печінковій недостатності.
- Маркери гепатиту: Антитіла/ПЛР до вірусів гепатиту A, B, C, D, E.
- Специфічні тести: Церулоплазмін (хвороба Вільсона), α1-антитрипсин, феритин (гемохроматоз).
2. Інструментальні методи:
- УЗД черевної порожнини: Оцінка печінки, селезінки, жовчних проток, виявлення каменів, пухлин.
- КТ/МРТ: Деталізація обструкції, пухлин, метастазів.
- ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія): Діагностика та усунення обструкції проток.
- Біопсія печінки: Для підтвердження гепатиту, цирозу, пухлин.
3. Диференціальна діагностика:
- Виключення фізіологічної жовтяниці новонароджених, синдрому Жильбера.
- Відмінність від каротинової псевдожовтяниці (жовтушність шкіри без ураження склер).
7. Лікування
Лікування спрямоване на усунення основної причини та симптоматичну корекцію.
- Надпечінкова жовтяниця:
- Лікування гемолітичної анемії: глюкокортикоїди (аутоімунна анемія), спленектомія, переливання крові.
- Фототерапія у новонароджених із фізіологічною жовтяницею.
2. Печінкова жовтяниця:
- Вірусні гепатити: Противірусна терапія (інтерферон, софосбувір для гепатиту C).
- Токсичний гепатит: Відміна токсичного агента, детоксикація (N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).
Хвороба Вільсона: Хелатори (пеніциламін, тріентін), цинк.Цироз: Трансплантація печінки при декомпенсації.
3. Підпечінкова жовтяниця:
- Хірургічне лікування: Холецистектомія, видалення каменів, стентування проток при ЕРХПГ.
- Паліативна терапія: Дренування при неоперабельних пухлинах.
- Медикаментозна терапія: Урсодезоксихолева кислота для покращення відтоку жовчі, протисвербіжні засоби (холестирамін).
4. Симптоматична терапія:
- Гепатопротектори (есенціале, адеметіонін) для підтримки функції печінки.
- Вітамін K при коагулопатії.
- Гідратація, корекція електролітів.
8. Ускладнення
- Керніктерус (ядерна жовтяниця): Ураження ЦНС у новонароджених через некон’югатну гіпербілірубінемію.
- Печінкова енцефалопатія: При тяжкому ураженні печінки.
- Холангіт,
сепсис: При обструктивній жовтяниці. - Кровотечі: Через порушення синтезу факторів згортання.
- Гепатоцелюлярна карцинома: При хронічному гепатиті або цирозі.
9. Прогноз
Прогноз залежить від причини та своєчасності лікування:
- Фізіологічна жовтяниця новонароджених: сприятливий, зазвичай проходить самостійно.
- Гемолітична: залежить від основного захворювання (наприклад, виліковна при медикаментозному гемолізі).
- Печінкова: несприятливий при цирозі або фульмінантній недостатності без трансплантації.
- Підпечінкова: залежить від можливості усунення обструкції (сприятливий при каменях, несприятливий при пухлинах).
10. Профілактика
- Первинна:
- Вакцинація проти гепатиту B.
- Уникнення гепатотоксичних речовин (алкоголь, медикаменти).
- Контроль за переливанням крові.
- Вторинна:
- Скринінг новонароджених на гіпербілірубінемію.
- Раннє виявлення гепатитів, цирозу, холелітіазу.
- Третинна:
- Регулярний моніторинг хворих із хронічними захворюваннями печінки.
- Дотримання дієти з низьким вмістом міді при хворобі Вільсона.
11. Сучасні дослідження
- Розробка неінвазивних методів діагностики гіпербілірубінемії (транскутанні білірубінометри).
- Нові противірусні препарати для гепатиту C.
- Генна терапія для спадкових порушень метаболізму білірубіну (синдром Жильбера, Криглера-Найяра).
- Удосконалення методів ЕРХПГ і малоінвазивного видалення обструкцій.
Висновок
Жовтяниця є важливим клінічним симптомом, що відображає порушення метаболізму білірубіну або функції печінки та жовчовивідних шляхів. Її діагностика вимагає ретельного аналізу типу гіпербілірубінемії, клінічних даних і результатів інструментальних досліджень. Лікування залежить від причини і може варіювати від медикаментозної терапії до хірургічного втручання. Раннє виявлення та усунення основного захворювання значно покращують прогноз і знижують ризик ускладнень.