Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

Від | 24.02.2025
0 Коментарів

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це хронічне захворювання, що характеризується патологічним закиданням шлункового або дуоденального вмісту в стравохід, що призводить до пошкодження слизової оболонки та появи клінічних симптомів. ГЕРХ є багатогранним станом, який потребує детального аналізу патогенезу, клінічних проявів та діагностики.

Визначення та патогенез

ГЕРХ виникає через порушення антирефлюксного бар’єру, який у нормі запобігає зворотному руху вмісту шлунку в стравохід. Основний механізм — дисфункція нижнього стравохідного сфінктера (НСС), але патогенез є багатофакторним.

Ключові елементи патогенезу

1. Слабкість НСС:

  • Знижений тонус у стані спокою (<10 мм рт. ст. замість нормальних 15-25 мм рт. ст.).
  • Транзиторні розслаблення НСС (ТРНСС) — короткочасні епізоди спонтанного зниження тиску, не пов’язані з ковтанням.

2. Анатомічні зміни:

  • Згладжування кута Гіса (норма 30-60°, при ГЕРХ часто >90°).
  • Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД), особливо ковзна (тип I), що зміщує НСС у грудну порожнину.

3. Порушення стравохідного кліренсу:

  • Знижена перистальтика стравоходу, що уповільнює видалення рефлюксату.
  • Недостатнє слиновиділення (буферна дія слини нейтралізує кислоту).

4. Агресивність рефлюксату:

  • Кислий (pH <4) шлунковий сік (HCl, пепсин).
  • Жовч і панкреатичні ферменти при дуоденогастральному рефлюксі.

5. Діафрагмальна дисфункція:

  • Ослаблення ніжок діафрагми, що нормально підсилюють НСС при підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Фактори ризику

  • Ожиріння (збільшення внутрішньочеревного тиску).
  • Вагітність.
  • Куріння, алкоголь (розслаблення НСС).
  • Дієта: жирна їжа, кава, шоколад, цитрусові.
  • Медикаменти: нітрати, антихолінергіки, кальцієві блокатори.
  • Стрес (посилення ТРНСС).

Класифікація

1. За ендоскопічними даними (Лос-Анджелеська класифікація):

  • Без езофагіту: Нормальна слизова (50-60% випадків).
  • Рефлюкс-езофагіт:
    • A: ерозії <5 мм.
    • B: ерозії >5 мм, не зливаються.
    • C: ерозії зливаються, <75% окружності.
    • D: ерозії >75% окружності.

2. За клінічними проявами:

  • Типові: печія, регургітація.
  • Атипові: біль у грудях, кашель, дисфонія.

3. За ускладненнями:

  • Неускладнена.
  • Ускладнена: стравохід Барретта, стриктури, аденокарцинома.

Клінічна картина

Типові симптоми

  • Печія: Пекучий біль за грудиною, що посилюється після їжі, у лежачому положенні чи при нахилах.
  • Регургітація: Зворотний рух кислого чи гіркого вмісту в горло.
  • Дисфагія: При езофагіті чи стриктурах.

Атипові (екстраезофагеальні) прояви

  • Хронічний кашель, астма (рефлюкс-індукована).
  • Ларингіт, захриплість (рефлюкс до гортані).
  • Ерозії зубної емалі.
  • Біль у грудях (імітація стенокардії).

Ускладнення

  • Стравохід Барретта: Метаплазія епітелію (передраковий стан, ризик аденокарциноми 0,5% на рік).
  • Стриктури: Фіброзні звуження стравоходу.
  • Кровотеча: Ерозії чи виразки.
  • Аденокарцинома: Рідко, але летально.

Діагностика

1. Анамнез:

  • Типові симптоми + фактори ризику.
  • Частота печії (>2 рази/тиждень) — діагностичний критерій.

2. Емпіричний тест:

  • Пробне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП, наприклад, омепразол 20 мг 2 рази/день протягом 2 тижнів). Зникнення симптомів підтверджує ГЕРХ.

3. Інструментальні методи:

  • Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС):
    • Виявлення езофагіту, ГСОД, Барретта.
    • Нормальна слизова не виключає ГЕРХ (неерозивна форма).
  • pH-метрія стравоходу (24-годинна):
    • Золотий стандарт для підтвердження рефлюксу (pH <4 протягом >4% часу).
    • Індекс DeMeester >14,7 — патологічний.
  • Манометрія високої роздільності:
    • Оцінка тиску НСС, перистальтики стравоходу.
    • Виключення ахалазії чи склеродермії.
  • Рентген з барієм:
    • Виявлення ГСОД, рефлюксу контрасту (менш чутливий).

4. Лабораторні тести:

  • Зазвичай не потрібні, але можуть виключати H. pylori чи анемію при кровотечі.

Диференційна діагностика

  • Ішемічна хвороба серця (ЕКГ, тропоніни).
  • Пептична виразка.
  • Ахалазія (відсутність рефлюксу, стійка дисфагія).
  • Еозинофільний езофагіт.

Лікування

Консервативне

1. Модифікація способу життя:

  • Підняте положення голови під час сну (30°).
  • Уникнення їжі за 2-3 години до сну.
  • Зменшення ваги, відмова від куріння/алкоголю.
  • Обмеження тригерів: жирне, гостре, кофеїн.

2. Медикаментозна терапія:

  • ІПП: Омепразол, пантопразол (20-40 мг/добу, 4-8 тижнів). Найефективніші.
  • H2-блокатори: Ранітидин (150 мг 2 рази/день) — при легких формах.
  • Антациди: Альмагель, Гавіскон — для швидкого полегшення.
  • Прокінетики: Домперидон (10 мг 3 рази/день) — для покращення моторики.

3. Тривалість: 4-8 тижнів для гострого епізоду, підтримуюча терапія (ІПП у половинній дозі) при рецидивах.

Хірургічне

  • Показання: Нецезійна ГЕРХ (рефлюкс при нормальній ендоскопії), ГСОД, ускладнення (Барретт, стриктури), неефективність медикаментів.
  • Методи:
  • Фундоплікація за Ніссеном: Обгортання дна шлунку навколо стравоходу (360°) для відновлення НСС і кута Гіса.
  • Лапароскопічна корекція ГСОД: Звуження стравохідного отвору.
  • Успіх: 85-90%, але можливі ускладнення (дисфагія, здуття).

Ендоскопічне

  • Рідко: радіочастотна абляція (Stretta) або шви (TIF) для посилення НСС.

Прогноз

  • Легкі форми: Контрольовані медикаментами, рецидиви при провокаціях.
  • Ускладнені: Ризик Барретта (10-15% хворих), аденокарциноми (<1%).
  • Хронічність: Без зміни способу життя — рецидивуючий перебіг у 80%.

Епідеміологія

  • Поширеність: 10-20% у Західних країнах, нижча в Азії (5-10%).
  • Вік: пік у 40-60 років.
  • Стать: однакова, але ускладнення частіші у чоловіків.

ГЕРХ — це не лише “печія”, а стан із потенційно серйозними наслідками, що потребує індивідуального підходу. Ключове — раннє виявлення ускладнень (ендоскопія) та корекція факторів ризику.

Переглядів: 17