Пілоричний стеноз

Від | 24.02.2025
0 Коментарів

Пілоричний стеноз — це патологічне звуження пілоричного відділу шлунку, що перешкоджає нормальному проходженню вмісту шлунку в дванадцятипалу кишку. Найчастіше це вроджений стан у немовлят (гіпертрофічний пілоричний стеноз), але може бути набутим у дорослих. З точки зору лікаря, це захворювання потребує детального аналізу через його клінічні прояви, діагностику та необхідність хірургічного втручання. Ось вичерпний опис.

Визначення та патогенез

Пілоричний стеноз характеризується потовщенням м’язового шару пілоруса (круговий м’яз у нижній частині шлунку), що призводить до обструкції виходу зі шлунку.

Вроджений пілоричний стеноз (гіпертрофічний)

  • Етіологія: Точна причина невідома, але є генетична схильність (частіше у хлопчиків, співвідношення 4:1).
  • Патогенез:
  • Гіпертрофія циркулярного м’яза пілоруса (до 3-5 мм замість норми 1-2 мм).
  • Зменшення кількості гангліїв у сплетінні Ауербаха чи зниження синтезу нітроксиду (NO), що порушує розслаблення м’яза.
  • Результат: функціональна обструкція без органічного рубця.
  • Епідеміологія: 1-3 на 1000 новонароджених, пік у 2-8 тижнів життя.

Набутий пілоричний стеноз

  • Етіологія:
  • Хронічна пептична виразка (шлунку чи дванадцятипалої кишки) з рубцюванням.
  • Рак шлунку (антрального відділу).
  • Запальні процеси (гастрит, хвороба Крона).
  • Патогенез: Фіброз і рубцеві зміни звужують просвіт пілоруса.

Клінічна картина

Вроджений пілоричний стеноз (немовлята)

  • Симптоми:
  • Проекційне блювання: Інтенсивне, не містить жовчі, виникає через 30-60 хвилин після годування. Починається на 2-6 тижні життя.
  • Голодний плач після блювання (дитина хоче їсти знову).
  • Втрата ваги або недостатній набір маси.
  • Зневоднення (сухість шкіри, западання тім’ячка).
  • Фізикальні ознаки:
  • “Оливка”: Пальпується тверде утворення (2-3 см) у правому верхньому квадранті живота (гіпертрофований пілорус).
  • Видима перистальтика шлунку (хвилі зліва направо).
  • Ознаки дегідратації: знижений тургор шкіри, тахікардія.

Набутий пілоричний стеноз (дорослі)

  • Симптоми:
  • Хронічна нудота і блювання (може містити залишки їжі від попередніх прийомів).
  • Відчуття переповнення після їжі.
  • Біль в епігастрії (при виразці чи раку).
  • Втрата ваги при прогресуванні.
  • Фізикальні ознаки:
  • Пальпується пухлина (при раку).
  • Шум “плескоту” в шлунку через затримку вмісту.

Ускладнення

  • Немовлята: Метаболічний алкалоз (втрата HCl із блювотою), гіпохлоремія, гіпокаліємія.
  • Дорослі: Кровотеча (виразка), перфорація, рак (при малігнізації).

Діагностика

Вроджений пілоричний стеноз

1. Клінічний огляд:

  • Пальпація “оливки” (чутливість 70-90%).
  • Видима перистальтика.

2. УЗД черевної порожнини:

  • Золотий стандарт.
  • Критерії: товщина м’яза пілоруса >3-4 мм, довжина каналу >15-17 мм.
  • Чутливість і специфічність >95%.

3. Рентген з барієм:

  • “Симптом струни”: тонкий потік контрасту через звужений пілорус.
  • “Симптом дзьоба”: різке звуження на межі шлунку й кишки.

4. Лабораторні тести:

  • Гіпохлоремічний алкалоз (pH >7,45, HCO3 >26 ммоль/л, Cl <98 ммоль/л).
  • Гіпокаліємія (K <3,5 ммоль/л).

Набутий пілоричний стеноз

1. Ендоскопія (ЕГДС):

  • Візуалізація звуження пілоруса, рубців, виразок чи пухлин.
  • Біопсія для виключення раку.

2. Рентген з барієм:

  • Затримка контрасту в шлунку, звуження пілоруса.

3. КТ/МРТ:

  • При підозрі на пухлину чи ускладнення (перфорація).

Диференційна діагностика

  • Немовлята: ГЕРХ, дуоденальна атрезія, мальротація.
  • Дорослі: Рак шлунку, хронічний гастрит, панкреатит.

Лікування

Вроджений пілоричний стеноз

  • Хірургічне:
  • Пілороміотомія за Рамштедтом:
    • Розсічення гіпертрофованого м’яза пілоруса (без ушивання слизової) через невеликий розріз (відкритий чи лапароскопічний).
    • Ефективність: 95-100%, ускладнення <5% (інфекція, перфорація).
  • Передопераційна підготовка:
    • Корекція дегідратації та електролітів (в/в 0,9% NaCl + KCl).
    • Час: після стабілізації, не екстрено.
  • Прогноз: Відмінний, годування відновлюється через 12-24 години.

Набутий пілоричний стеноз

  • Консервативне (при виразці):
  • ІПП (омепразол 40 мг/добу) для загоєння виразки.
  • Ерадикація H. pylori (амоксицилін + кларитроміцин + ІПП).
  • Але ефективність низька при рубцях.
  • Ендоскопічне:
  • Балонна дилатація: тимчасове полегшення при фіброзі.
  • Хірургічне:
  • Пілоропластика (розширення пілоруса).
  • Резекція шлунку (при раку чи тяжких рубцях).

Прогноз

  • Вроджений: Повне одужання після пілороміотомії, рецидиви рідкісні.
  • Набутий: Залежить від причини. При виразці — сприятливий при лікуванні; при раку — залежить від стадії.

Епідеміологія

  • Вроджений: 1-3 на 1000 немовлят, частіше у первістків і хлопчиків.
  • Набутий: Рідше, переважно у дорослих із хронічними ШКТ-захворюваннями.

З точки зору лікаря, вроджений пілоричний стеноз — це “хірургічна класика” у педіатрії з чітким діагностичним алгоритмом (УЗД) і високоефективним лікуванням. Набутий стеноз складніший через потребу в етіологічному підході (виразка vs рак). Ключове — раннє розпізнавання блювання у немовлят чи затримки вмісту у дорослих.

Переглядів: 19