Симптом Аргайла Робертсона (Argyll Robertson pupils). Це класичний неврологічний симптом, який має велике історичне та клінічне значення, особливо в контексті нейросифілісу. Він був описаний шотландським офтальмологом Дугласом Аргайлом Робертсоном (Douglas Argyll Robertson) у 1869 році.
Симптом Аргайла Робертсона характеризується специфічною аномалією реакції зіниць на світло та акомодацію. Ключові ознаки:
- Відсутність прямої та співдружної реакції зіниць на світло: Зіниці не звужуються при яскравому освітленні.
- Збереження реакції на акомодацію та конвергенцію: Зіниці нормально звужуються при фокусуванні на близькому об’єкті.
- Двосторонній характер: Симптом зазвичай проявляється в обох очах, хоча може бути асиметричним.
Цей феномен часто описують як “світлонечутливі, але акомодаційно-чутливі зіниці”. Зіниці при цьому зазвичай маленькі (міоз), нерівні (анізокорія) і можуть мати неправильну форму.
Техніка виявлення
1. Положення:
- Пацієнт сидить у затемненій кімнаті, голова в нейтральному положенні.
- Лікар використовує ліхтарик або офтальмоскоп для перевірки.
2. Перевірка реакції на світло:
- Лікар спрямовує яскраве світло в одне око, спостерігаючи за прямою реакцією (звуження зіниці цього ока) і співдружною реакцією (звуження зіниці іншого ока).
- Процедура повторюється для другого ока.
- При симптомі Аргайла Робертсона зіниці не реагують на світло або реагують дуже слабко.
3. Перевірка акомодації:
- Пацієнту пропонують перевести погляд із далекого об’єкта (наприклад, стіни) на близький (палець або ручку на відстані 15–20 см від очей).
- Лікар спостерігає за звуженням зіниць під час фокусування на близькому об’єкті.
- При симптомі Аргайла Робертсона зіниці звужуються нормально при акомодації.
4. Додаткові спостереження:
- Оцінюється розмір, форма і симетрія зіниць (часто маленькі, нерівні, з неправильними краями).
- Перевіряється реакція на фармакологічні агенти (наприклад, пилокарпін) для диференціації.
Патофізіологія
Симптом Аргайла Робертсона виникає через ураження нервових шляхів, що відповідають за світлову реакцію зіниць, при збереженні шляхів акомодації. Точний механізм досі дискутується, але найімовірніше пояснення:
1. Локалізація ураження:
- Вважається, що патологія розташована в передніх середньомозкових структурах (pretectal area) або в міжнейронних зв’язках між ядром Якубовича-Едингера-Вестфаля (парасимпатичне ядро III нерва) і сітківкою.
- Ці структури відповідають за рефлекс на світло, але не за акомодацію, яка контролюється корою та іншими шляхами.
2. Патологічний процес:
- При нейросифілісі (найпоширеніша причина) хронічне запалення (табетична форма) вражає ці шляхи, викликаючи дегенерацію волокон, що передають світловий сигнал, але зберігає акомодаційні волокна.
3. Міоз і нерівність:
- Звуження зіниць пояснюється втратою симпатичного тонусу або надмірною парасимпатичною активністю через ураження інгібіторних шляхів.
- Нерівна форма може бути результатом рубцевих змін у райдужці (ірит при сифілісі).
Шлях світлового рефлексу: сітківка → зоровий нерв → префектальне ядро → ядро Едінгера-Вестфаля → III нерв → м’яз-сфінктер зіниці. Шлях акомодації: кора → підкоркові центри → ядро Едінгера-Вестфаля → III нерв. Ураження перериває перший шлях, але не другий.
Інтерпретація результатів
1. Норма:
- Зіниці звужуються при світлі (пряма і співдружна реакція) і при акомодації, мають однаковий розмір і правильну форму.
2. Позитивний симптом Аргайла Робертсона:
- Зіниці не реагують на світло (або слабка реакція), але звужуються при акомодації та конвергенції.
- Зіниці маленькі (міоз), часто нерівні (анізокорія), з неправильними краями.
- Двосторонній прояв (хоча може бути асиметричним).
3. Супутні ознаки:
- При нейросифілісі: зниження сухожильних рефлексів, сенсорна атаксія (табес dorsalis), позитивний симптом Бабінського.
Клінічне значення
Симптом Аргайла Робертсона є класичним маркером нейросифілісу, але може зустрічатися й при інших станах. Він допомагає:
- Локалізувати ураження: Середній мозок або його зв’язки з ядром III нерва.
- Діагностувати причину: Історично асоціюється з табетичною формою сифілісу, але має ширший спектр етіологій.
Можливі причини:
1. Нейросифіліс:
- Табес dorsalis (пізня форма сифілісу) — найчастіша історична причина.
2. Інші інфекції:
- Хронічний менінгоенцефаліт (туберкульозний, грибковий).
3. Судинні ураження:
- Інсульт середнього мозку (рідко).
4. Об’ємні процеси:
- Пухлина середнього мозку чи шишкоподібної залози, що здавлює префектальні структури.
5. Дегенеративні захворювання:
- Деякі форми деменції чи нейродегенерації (рідко).
6. Діабетична нейропатія:
- Ураження автономних шляхів (спірна причина).
Диференційна діагностика
1. Симптом Аргайла Робертсона vs Симптом Горнера:
- Аргайл Робертсон: Відсутність реакції на світло, збереження акомодації, двосторонній, без птозу.
- Горнера: Міоз, птоз, ангідроз, односторонній, реакція на світло збережена.
2. Параліч III нерва:
- Мідріаз (розширена зіниця), птоз, порушення рухів ока, реакція на світло втрачена частково чи повністю.
3. Фармакологічний вплив:
- Опіоїди чи холіноміметики викликають міоз, але реакція на світло збережена.
4. Вроджені аномалії зіниць:
- Маленькі зіниці без неврологічних порушень, нормальні рефлекси.
5. Травма ока:
- Пошкодження сфінктера зіниці (ірит, рубці), але одностороннє і без акомодаційної аномалії.
Діагностичний підхід
- Клінічна оцінка:
- Перевірка реакції зіниць у світлі й темряві, тест на акомодацію.
- Огляд на інші неврологічні ознаки (рефлекси, чутливість).
- Лабораторні тести:
- Серологічні тести на сифіліс (VDRL, RPR, FTA-ABS).
- Аналіз спинномозкової рідини (плеоцитоз, підвищений білок при нейросифілісі).
- Нейровізуалізація:
- МРТ середнього мозку для виключення пухлин чи інсульту.
- Фармакологічні тести:
- Пілокарпін (слабкий розчин): При Аргайл Робертсоні зіниці реагують нормально (відсутня денерваційна чутливість, на відміну від синдрому Еді).
Висновок
Симптом Аргайла Робертсона — це унікальний неврологічний феномен, що характеризується втратою світлової реакції зіниць при збереженні акомодації. Він є історичним маркером нейросифілісу, але може виникати при інших ураженнях середнього мозку. Його діагностика вимагає ретельного обстеження для визначення причини, особливо в сучасних умовах, коли сифіліс став рідшою причиною.