Системний червоний вовчак (СЧВ) є хронічним аутоімунним захворюванням, що характеризується системним запаленням, ураженням багатьох органів і тканин, а також широким спектром клінічних проявів.

1. Етіологія та фактори ризику

СЧВ є поліетіологічним захворюванням, у розвитку якого відіграють роль генетичні, імунологічні, гормональні та екзогенні фактори:

Генетична схильність: Асоціації з генами системи HLA (зокрема HLA-DR2, HLA-DR3), генами комплементу (C2, C4), а також поліморфізмами генів, що регулюють імунну відповідь (IRF5, STAT4, PTPN22). Сімейна агрегація СЧВ спостерігається у 5–12% випадків.
Гормональні фактори: Переважання захворювання у жінок репродуктивного віку (співвідношення жінок до чоловіків 9:1) пов’язане з естрогенами, які модулюють імунну відповідь. Пубертат, вагітність і прийом оральних контрацептивів можуть провокувати загострення.
Екзогенні тригери:
Інфекції (зокрема вірус Епштейна-Барр).
Ультрафіолетове опромінення (УФ-промені викликають апоптоз кератиноцитів, вивільнення автоантигенів).
Ліки (гідралазин, прокаїнамід, ізоніазид можуть викликати медикаментозно-індукований вовчак).
Стрес, паління, хімічні агенти.
Епігенетичні фактори: Порушення метилювання ДНК і експресії мікроРНК впливають на регуляцію імунної системи.

2. Патогенез

СЧВ характеризується втратою імунної толерантності, що призводить до утворення автоантитіл і імунних комплексів, які викликають запалення та пошкодження тканин. Основні механізми:

Аутоімунна дисрегуляція:
Активація B-клітин призводить до продукування автоантитіл, зокрема антинуклеарних антитіл (ANA), антитіл до дволанцюгової ДНК (анти-dsDNA), антитіл до Sm, Ro, La.
Дефект апоптозу та порушення кліренсу апоптотичних тіл сприяють накопиченню автоантигенів.
Дисфункція комплементу: Зниження рівнів C3, C4 і порушення функції комплементу сприяють накопиченню імунних комплексів.
Запалення: Імунні комплекси відкладаються в тканинах (нирках, шкірі, суглобах), викликаючи активацію комплементу, вивільнення цитокінів (IL-6, TNF-α, IFN-α) і залучення нейтрофілів.
Т-клітинна дисрегуляція: Надмірна активація Т-хелперів і зниження функції регуляторних Т-клітин сприяють хронічному запаленню.

3. Клінічна картина

СЧВ має різноманітні клінічні прояви, які можуть варіювати від легких до загрозливих для життя. Хвороба часто має рецидивуючо-ремісійний перебіг.

3.1. Загальні симптоми

Лихоманка: Неспецифічна, часто субфебрильна, пов’язана з активністю захворювання.
Втома: Хронічна, знижує якість життя.
Втрата ваги: Асоціюється з активним запаленням.

3.2. Шкірні та слизові прояви

Еритема “метелик”: Еритематозний висип на вилицях і переніссі, чутливий до УФ-променів (у 50–70% пацієнтів).
Дискоїдний вовчак: Хронічні бляшки з атрофією та рубцюванням.
Фотосенсибілізація: Висипання після впливу сонця.
Алопеція: Дифузна або вогнищева втрата волосся.
Виразки слизових: Безболісні виразки в ротовій порожнині або носоглотці.

3.3. М’язово-скелетні прояви

Артралгії та артрит: Симетричний поліартрит, зазвичай недеструктивний, вражає дрібні суглоби рук.
Міалгії: Болі в м’язах, рідко міозит.

3.4. Ниркові прояви (вовчаковий нефрит)

Ураження нирок у 40–70% пацієнтів, часто асоціюється з анти-dsDNA антитілами.
Класи гістологічних змін (за ISN/RPS):
Клас I–II: Мінімальний або мезангіальний нефрит.
Клас III–IV: Фокальний або дифузний проліферативний нефрит (найтяжчі).
Клас V: Мембранозний нефрит.
Клас VI: Хронічний склерозуючий нефрит.
Клінічні ознаки: Гематурія, протеїнурія, артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність.

3.5. Серцево-судинні прояви

Перикардит: Найпоширеніше ураження серця (20–30% випадків).
Міокардит, ендокардит (синдром Лібмана-Сакса).
Тромбози: Пов’язані з антифосфоліпідним синдромом (АФС), який супроводжує СЧВ у 30–40% випадків.

3.6. Легеневі прояви

Плеврит: Сухий або з випотом.
Інтерстиційна хвороба легень, пневмоніт, легенева гіпертензія (рідко).

3.7. Нейропсихіатричні прояви

ЦНС: Судоми, психози, когнітивна дисфункція, цереброваскуліт.
Периферична нервова система: Полінейропатія, мононеврит.

3.8. Гематологічні прояви

Анемія: Хронічного захворювання або аутоімунна гемолітична.
Лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія.
Антифосфоліпідний синдром: Тромбози, повторні викидні.

3.9. Інші ураження

Шлунково-кишковий тракт: Гепатит, панкреатит, васкуліт брижі.
Очі: Ретинопатія, склерит, епісклерит.

4. Діагностика

Діагноз СЧВ ґрунтується на клінічних критеріях, лабораторних і інструментальних даних.

4.1. Клінічні критерії (EULAR/ACR 2019)

Критерії Європейської ліги проти ревматизму та Американського коледжу ревматології (EULAR/ACR) використовуються для класифікації СЧВ. Діагноз підтверджується при:

Позитивних ANA (≥1:80 методом непрямої імунофлюоресценції) як вхідному критерії.
Сумі балів ≥10 за клінічними та лабораторними ознаками, включаючи:
Клінічні домени: Еритема “метелик” (6 балів), дискоїдний висип (6), фотосенсибілізація (4), артрит (6), плеврит/перикардит (5), ниркове ураження (8–10), неврологічні прояви (3–8), гематологічні порушення (3–4).
Імунологічні домени: Анти-dsDNA (6), анти-Sm (6), антифосфоліпідні антитіла (2), низький комплемент (3–4).

4.2. Лабораторні дослідження

Аутоантитіла:
ANA: Позитивні у 95–99% пацієнтів.
Анти-dsDNA: Високоспецифічні, корелюють з активністю та вовчаковим нефритом.
Анти-Sm: Специфічні для СЧВ.
Анти-Ro/La: Асоціюються з синдромом Шегрена та неонатальним вовчаком.
Антифосфоліпідні антитіла: Пов’язані з тромбозами та викиднями.
Комплемент: Зниження C3, C4, CH50 при активному захворюванні.
Загальні аналізи: Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищена ШОЕ, нормальний або підвищений С-реактивний білок (CRP).

4.3. Інструментальні методи

Біопсія нирок: Показана при підозрі на вовчаковий нефрит для визначення класу ураження.
МРТ/КТ: Для оцінки ураження ЦНС, легень, серця.
Ехокардіографія: Виявлення перикардиту, ендокардиту.
Рентгенографія суглобів: Виключення деструктивного артриту.

5. Диференційна діагностика

СЧВ диференціюють з іншими аутоімунними, інфекційними та онкологічними захворюваннями:

Ревматоїдний артрит: Деструктивний артрит, позитивний RF, анти-CCP.
Синдром Шегрена: Сухість слизових, анти-Ro/La, відсутність системного ураження.
Системні васкуліти: ANCA-позитивність, специфічні ураження (гранульоматоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт).
Інфекції: ВІЛ, гепатит С, ендокардит.
Саркоїдоз: Гранульоми, гіперкальціємія, ураження легень.
Лейкемія/лімфома: Лімфаденопатія, бластні клітини.

6. Лікування

Лікування СЧВ спрямоване на контроль активності захворювання, профілактику загострень і мінімізацію ускладнень.

6.1. Нелікарські методи

Уникнення УФ-опромінення (сонцезахисні креми, одяг).
Контроль тригерів: Інфекції, стрес, медикаменти.
Дієта: Збалансоване харчування, корекція дефіциту вітаміну D.

6.2. Фармакотерапія

Глюкокортикостероїди:
Низькі дози (преднізолон 5–10 мг/день) для легких проявів (артрит, висип).
Високі дози (0,5–1 мг/кг/день) або пульс-терапія (метилпреднізолон 500–1000 мг/день в/в 3 дні) для тяжких уражень (нефрит, ЦНС).
Імуносупресивна терапія:
Циклофосфамід: Пульс-терапія для проліферативного нефриту (схема NIH).
Мікофенолату мофетил: Препарат вибору для вовчакового нефриту, особливо класу V.
Азатіоприн: Для підтримуючої терапії.
Метотрексат: При артритах, шкірних проявах.
Антималярійні препарати:
Гідроксихлорохін: Рекомендується всім пацієнтам з СЧВ для зниження активності, профілактики загострень і тромбозів.
Біологічна терапія:
Белімumab: Моноклональне антитіло проти BAFF, ефективне при активному СЧВ.
Ритуксимаб: Для рефрактерних випадків (нефрит, ЦНС).
Антикоагулянти (при АФС): Варфарин, прямі оральні антикоагулянти.

6.3. Лікування ускладнень

Ниркова недостатність: Діаліз, трансплантація нирки.
Тромбози: Антикоагулянтна терапія, аспірин у низьких дозах.

7. Прогноз

Прогноз залежить від тяжкості ураження органів і своєчасності терапії:

Виживаність: 10-річна виживаність становить 80–90%, але тяжкі ураження (нирки, ЦНС) погіршують прогноз.
Ускладнення: Інфекції, серцево-судинні події, ниркова недостатність.
Вагітність: Можлива при ремісії, але підвищений ризик викиднів і загострень, особливо при АФС.

8. Сучасні напрямки досліджень

Нові біологічні препарати: Анти-IFN-α терапія (аніфролумаб), інгібітори JAK/STAT.
Персоналізована медицина: Використання біомаркерів для прогнозування відповіді на терапію.
Епігенетична терапія: Модуляція експресії генів для контролю імунної відповіді.

Системний червоний вовчак: Короткий огляд.

Вступ

Системний червоний вовчак (СЧВ) є хронічним аутоімунним захворюванням із системним ураженням органів, спричиненим дисрегуляцією імунної системи, утворенням автоантитіл та імунних комплексів. Цей документ надає детальний огляд етіології, патогенезу, клінічних проявів, діагностики, диференційної діагностики, сучасних підходів до лікування та прогнозу СЧВ.

Етіологія

Генетична схильність: Асоціація з HLA-DR2/DR3, дефектами комплементу (C2, C4), поліморфізмами IRF5, STAT4.
Гормональні фактори: Естрогени сприяють загостренню (співвідношення жінок до чоловіків 9:1).
Екзогенні тригери: УФ-опромінення, інфекції (EBV), медикаменти (гідралазин, прокаїнамід), стрес.
Епігенетика: Порушення метилювання ДНК, мікроРНК.

Патогенез

Аутоімунна дисрегуляція: Продукція ANA, анти-dsDNA, анти-Sm антитіл.
Порушення апоптозу: Накопичення автоантигенів через дефект кліренсу.
Запалення: Відкладення імунних комплексів у тканинах, активація комплементу, цитокіни (IL-6, TNF-α, IFN-α).
Т-клітинна дисфункція: Надмірна активація Т-хелперів, зниження функції Treg.

Клінічна картина

Загальні симптоми

Лихоманка, хронічна втома, втрата ваги.

Шкірні прояви

Еритема “метелик” (50–70%), дискоїдний висип, фотосенсибілізація, алопеція, виразки слизових.

М’язово-скелетні

Недеструктивний поліартрит, міалгії.

Ниркові

Вовчаковий нефрит (40–70%), гематурія, протеїнурія, гіпертензія.

Серцево-судинні

Перикардит, ендокардит Лібмана-Сакса, тромбози (АФС).

Легеневі

Плеврит, пневмоніт, легенева гіпертензія.

Нейропсихіатричні

Судоми, психози, когнітивна дисфункція, полінейропатія.

Гематологічні

Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Діагностика

Критерії EULAR/ACR 2019

Позитивні ANA (≥1:80) як вхідний критерій.
Сума балів ≥10 за клінічними (шкіра, суглоби, нирки, ЦНС) та імунологічними (анти-dsDNA, анти-Sm, низький комплемент) ознаками.

Лабораторні тести

ANA, анти-dsDNA, анти-Sm, анти-Ro/La, антифосфоліпідні антитіла.
Зниження C3, C4, CH50.
Анемія, лейкопенія, підвищена ШОЕ.

Інструментальні методи

Біопсія нирок, МРТ/КТ, ехокардіографія.

Диференційна діагностика

Ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, системні васкуліти, інфекції (ВІЛ, гепатит С), саркоїдоз, лімфома.

Лікування

Нелікарські методи

Уникнення УФ, контроль тригерів, корекція дефіциту вітаміну D.

Фармакотерапія

Глюкокортикостероїди: Низькі дози для легких проявів, пульс-терапія для тяжких.
Імуносупресанти: Циклофосфамід, мікофенолату мофетил, азатіоприн.
Гідроксихлорохін: Базисна терапія для всіх пацієнтів.
Біологічна терапія: Белімumab, ритуксимаб.
Антикоагулянти: При АФС.

Прогноз

10-річна виживаність: 80–90%.
Основні причини смерті: Інфекції, ниркова недостатність, серцево-судинні ускладнення.
Вагітність: Можлива при ремісії, але з підвищеним ризиком.

Висновок

СЧВ є складним захворюванням, що потребує мультидисциплінарного підходу, ранньої діагностики та індивідуалізованого лікування. Сучасні терапевтичні стратегії та дослідження біомаркерів відкривають перспективи для покращення прогнозу.