Це рідкісне, але серйозне захворювання, що належить до групи васкулітів — запалень судин, пов’язаних з антитілами до цитоплазми нейтрофілів (ANCA-асоційованих васкулітів). Воно може починатися непомітно, імітуючи звичайну застуду, але швидко прогресувати до загрозливих ускладнень, якщо не діагностувати вчасно.
Визначення та етіологія
ГПА — це системне аутоімунне захворювання, що характеризується некротизуючим гранульоматозним запаленням і васкулітом дрібних та середніх судин. Воно призводить до утворення гранульом — запальних вузликів, які пошкоджують тканини та порушують кровотік, викликаючи ішемію органів. Раніше його називали на честь Фрідріха Вегенера, але в 2011 році перейменували через історичні асоціації, і тепер використовується термін “гранульоматоз з поліангіїтом”.
Причина ГПА не до кінця зрозуміла, але це комбінація генетичних, імунних та зовнішніх факторів. У моїй практиці я помічаю, що хвороба часто асоціюється з генетичними варіантами, такими як дефекти гена альфа-1-антитрипсину, поліморфізми CTLA-4, PTPN22 чи HLA-DPB1*0401. Інфекції грають роль тригера: хронічна колонізація Staphylococcus aureus у носовій порожнині підвищує ризик рецидивів у 7 разів, а віруси (як цитомегаловірус чи Епштейна-Барр) можуть ініціювати аутоімунну реакцію. Деякі ліки, як гідралазин чи пропілтіоурацил, можуть індукувати подібну форму васкуліту. Не успадковується безпосередньо, але сімейні випадки трапляються рідко. Ризик вищий у людей 40–65 років, частіше в осіб північноєвропейського походження, з невеликою перевагою у чоловіків (співвідношення 1,5:1). У дітей це рідкість, переважно у підлітків-дівчат.
Патогенез
На клітинному рівні ГПА — це імунно-опосередкований процес. Ключову роль грають ANCA-антитіла, зокрема до протеїнази-3 (PR3-ANCA, c-ANCA), які виявляються у 80–90% пацієнтів з активною хворобою. Ці антитіла активують нейтрофіли, викликаючи їх дегрануляцію, вивільнення цитокінів (як інтерлейкін-8) та утворення нейтрофільних позаклітинних пасток (NETs), що пошкоджують ендотелій судин. Запалення починається з мікроабсцесів, переходить у гранульоми з гігантськими клітинами, лімфоцитами та плазматичними клітинами, призводячи до некрозу тканин і стенозу судин. Це “географічний” некроз, коли ділянки здорової тканини чергуються з пошкодженими. B-клітини, специфічні до PR3, корелюють з активністю хвороби, а дефектна регуляція імунної відповіді на інфекції посилює процес. У нирках це проявляється як пауці-імунний гломерулонефрит, у легенях — як альвеолярна геморагія, а в верхніх дихальних шляхах — як деструкція хряща.
Клінічні прояви
ГПА може проявлятися по-різному, але класична тріада: ураження верхніх дихальних шляхів, легень і нирок. Симптоми часто починаються неспецифічно — лихоманка, втома, втрата ваги, артралгії, міалгії, — імітуючи грип чи інфекцію, що затримує діагностику на місяці. Потім з’являються орган-специфічні ознаки:
- Верхні дихальні шляхи (90% випадків): Хронічний синусит, риніт з гнійними виділеннями та кірками, носові кровотечі, виразки в носі чи роті, отит, мастоїдит, втрата слуху (провідна чи сенсорно-невральна). Може розвинутися “сідловидний” ніс через руйнування хряща.
- Легені (70–80%): Кашель (іноді з кров’ю), задишка, хрипи, стридор. Рентген показує інфільтрати, вузлики, каверни чи дифузну альвеолярну геморагію (5–45%), що загрожує життю.
- Нирки (18% на початку, до 80% пізніше): Гематурія, протеїнурія, підвищення креатиніну; часто безсимптомно, але може призвести до швидкопрогресуючого гломерулонефриту та ниркової недостатності (11% на діагностиці).
- Очі (до 50%): Кон’юнктивіт, склерит, увеїт, орбітальні маси, проптоз, нечіткість зору.
- Шкіра (45%): Пурпура, виразки, вузлики, петехії, ліведо ретикулярис.
- Нервова система (до 67%): Мононеврит мультиплекс, сенсорно-моторна полінейропатія, черепно-мозкові неврити.
- Інші: Серце (перикардит,
інфаркт), ШКТ (біль у животі, діарея з кров’ю),тромбозивен.
У дітей частіше субглоточний стеноз. Локалізована форма обмежується верхніми дихальними шляхами, системна — з нирками/легенями.
Діагностика
Діагностика — це комбінація клініки, лабораторії, візуалізації та біопсії. Я завжди починаю з анамнезу та огляду, шукаючи конституційні симптоми плюс ураження ≥2 органів. Ключові тести:
- Лабораторні: ANCA (позитивні у 90%, переважно c-ANCA/PR3), С-реактивний білок, ШОЕ, анемія, креатинін, аналіз сечі (еритроцити >5 у полі зору, циліндри).
- Візуалізація: Рентген/КТ грудної клітки (інфільтрати, вузлики), КТ синусів.
- Біопсія: З легень, нирок чи носа — показує гранульоми, некроз, пауці-імунний васкуліт.
- Критерії (ACR/EULAR 2022): Бали за симптоми (кров’янисті виділення, глухота, PR3-ANCA тощо); ≥5 балів — діагноз з чутливістю 93%.
Диференціація з інфекціями, раком чи іншими васкулітам (як мікроскопічний поліангіїт).
Лікування
Лікування — індукція ремісії та підтримка, з мультидисциплінарним підходом (ревматолог, нефролог, пульмонолог). Без лікування виживання — 5 місяців, з ним — ремісія у 90%.
- Індукція: Глюкокортикоїди (преднізолон 50–75 мг/добу, таперінг) + ритуксимаб (перевага при рецидивах) або циклофосфамід. Авакопан зменшує дозу стероїдів. Плазмаферез — при тяжкій нирковій недостатності (креатинін >3,39 мг/дл).
- Підтримка (24–48 місяців): Ритуксимаб, азатіоприн, метотрексат чи мікофенолат. Профілактика: триметоприм-сульфаметоксазол проти Pneumocystis.
- Моніторинг: Регулярні аналізи, бо рецидиви — у 50% за 5 років. Побічні ефекти: інфекції, остеопороз, безпліддя від циклофосфаміду.
Прогноз
З лікуванням прогноз добрий: 80–90% досягають ремісії, 5-річна виживаність >80%. Але рецидиви часті (до 50%), і ускладнення — глухота, “сідловидний” ніс, ниркова недостатність, тромбози, інфаркти. У дітей гірше з субглоточним стенозом. Раннє втручання ключове; потрібно моніторити симптоми та мати підтримку (групи, як у Mayo Clinic). Без лікування — летальність 90% за 2 роки.