Вступ: Клінічне значення діагностики уражень плечового сплетення
Плечове сплетення (plexusbrachialis) — це складна анатомічна мережа передніх гілок спинномозкових нервів (від C5 до Th1), що забезпечує повну сенсорну та моторну іннервацію верхньої кінцівки. Ураження цієї структури (плексопатія) є одним із найскладніших розділів периферичної неврології через високу варіабельність анатомії та поліетіологічність патологій.
Актуальність проблеми
Діагностика уражень сплетення вимагає від клініциста диференціації між прегангліонарними (відрив корінців від спинного мозку) та постгангліонарними пошкодженнями. Це розмежування є критичним, оскільки прегангліонарні розриви мають вкрай низький регенераторний потенціал і часто потребують прямої нервової трансплантації, тоді як постгангліонарні ураження можуть відновлюватися консервативно.
Ключові діагностичні виклики
- Топічна локалізація: Необхідність чітко розрізнити рівень ураження — на рівні стовбурів (надключичний відділ), пучків (підключичний відділ) або окремих термінальних нервів.
- Етіологічне різноманіття: Плексопатії можуть бути наслідком гострої травми (тракція, вогнепальне поранення), компресійно-ішемічних чинників (синдром апертури грудної клітки), променевої терапії або аутоімунних процесів (
синдром Персонейджа-Тернера). - Часовий фактор: Електрофізіологічні ознаки дегенерації аксонів проявляються лише через 14–21 день після інциденту, що робить фізикальний огляд єдиним достовірним інструментом у гострому періоді.
Важливе зауваження: Згідно з клінічними рекомендаціями, ігнорування супутніх симптомів (наприклад,
синдрому Горнераабо порушення функції діафрагмального нерва) призводить до помилкового прогнозування термінів реабілітації. Тільки поєднання детального тестування м’язової сили за шкалою MRC (Medical Research Council) з нейровізуалізацією дозволяє сформувати адекватний план лікування.
II. Клінічний огляд (Фізикальна діагностика)
Фізикальне обстеження є фундаментом топічної діагностики. Воно дозволяє диференціювати рівень ураження ще до отримання результатів ЕНМГ.
1. Анамнез та візуальний огляд
Первинний етап базується на виявленні специфічних деформацій:
- Оцінка м’язового рельєфу: Пошук атрофій у ділянці лопатки (m. supraspinatus, m. infraspinatus), дельтоподібного м’яза та малих м’язів кисти (гіпотенар, тенар).
- Типові пози (паралічі):
Параліч Ерба-Дюшена($C_5–C_6$): Рука звисає вздовж тулуба, ротована всередину, лікоть розігнутий, кисть зігнута («поза офіціанта»).Параліч Дежерін-Клюмпке($C_8–Th_1$): «Кігтеподібна лапа» через параліч внутрішніх м’язів кисті при збереженій функції проксімальних відділів.
- Крилоподібна лопатка ($scapula\:alata$): Відставання внутрішнього краю лопатки при штовханні від стіни вказує на ураження $n.\:thoracicus\:longus$ (що свідчить про проксимальне пошкодження на рівні корінців).
2. Пальпація та провокаційні проби
- Точка Ерба: Пальпація в надключичній ямці (6 см вище ключиці, позаду груднинно-ключично-соскоподібного м’яза). Болючість свідчить про запальний або травматичний процес у верхньому стовбурі.
Симптом Тінеля: Перкусія надключичної та підключичної ділянок. Поява парестезій («прострілів») у дистальні відділи руки вказує на місце пошкодження нерва або зону регенерації аксонів.Синдром Горнера: Тріада (птоз, міоз, енофтальм) на стороні ураження.
Клінічна помилка: Недооцінка цього синдрому при слабкості кисті. Його наявність прямо вказує на прегангліонарний відрив корінців $C_8–Th_1$, що робить хірургічне відновлення цих корінців неможливим.
3. Оцінка м’язової сили (Шкала MRC)
Обов’язкове тестування ключових м’язів-індикаторів за 5-бальною шкалою:
| М’яз-індикатор | Нерв / Стовбур | Функціональна проба |
| M. deltoideus | N. axillaris ($C_5$) | Відведення плеча до 90° |
| M. biceps brachii | N. musculocutaneus ($C_5–C_6$) | Згинання в ліктьовому суглобі |
| M. triceps brachii | N. radialis ($C_7$) | Розгинання передпліччя |
| M. extensor digitorum | N. radialis ($C_7$) | Розгинання пальців у п’ястково-фалангових суглобах |
| M. interossei dorsales | N. ulnaris ($C_8–Th_1$) | Розведення пальців проти опору |
4. Дослідження рефлексів та чутливості
- Рефлекси: Зниження біцепс-рефлексу ($C_5–C_6$) або тріцепс-рефлексу ($C_7$) допомагає локалізувати рівень стовбура.
- Сенсорне картування: Оцінка тактильної та больової чутливості. Важливо перевіряти автономну зону іннервації $n.\:axillaris$ (ділянка «еполета» на плечі) та внутрішню поверхню передпліччя ($Th_1$).
III. Неврологічний дефіцит за рівнями (Стовбури та пучки)
Для точної діагностики необхідно розуміти, як анатомічний рівень пошкодження корелює з клінічною картиною. Плечове сплетення поділяється на три стовбури (надключична частина) та три пучки (підключична частина).
1. Ураження на рівні стовбурів (Trunci)
- Верхній стовбур ($C_5–C_6$): Параліч Ерба-Дюшена.
- Моторний дефіцит: Неможливість відведення плеча ($m. deltoideus$), зовнішньої ротації ($m. infraspinatus$) та згинання в лікті ($m. biceps$).
- Сенсорний дефіцит: Гіпестезія по зовнішній поверхні плеча та передпліччя.
- Середній стовбур ($C_7$): Зустрічається рідко як ізольована патологія.
- Моторний дефіцит: Слабкість розгинання передпліччя (тріцепс), кисті та пальців. Схоже на ураження променевого нерва, але зі збереженням функції $m. brachioradialis$.
- Сенсорний дефіцит: Оніміння тильної поверхні передпліччя та середнього пальця.
- Нижній стовбур ($C_8–Th_1$): Параліч Дежерін-Клюмпке.
- Моторний дефіцит: Параліч усіх дрібних м’язів кисті. Характерна «кігтеподібна» установка пальців.
- Сенсорний дефіцит: Втрата чутливості по медіальному (внутрішньому) краю кисті та передпліччя.
2. Ураження на рівні пучків (Fasciculi)
Пучки формуються навколо пахвової артерії, і їх ураження часто пов’язане з вивихами плеча або здавленням під малим грудним м’язом.
- Латеральний пучок: Поєднує волокна $C_5–C_7$. Призводить до випадіння функції м’язово-шкірного нерва (згинання ліктя) та латеральної порції серединного нерва (згинання кисті).
- Медіальний пучок: Поєднує волокна $C_8–Th_1$. Клінічно проявляється як поєднання повної дисфункції ліктьового нерва та медіальної порції серединного нерва.
- Задній пучок: Відповідає за променевий та пахвовий нерви. Клінічно: неможливість підняти руку (дельта) та розігнути її в усіх суглобах («висяча кисть»).
3. Топічні маркери для диференціації
| Ознака | Рівень корінця/стовбура | Рівень пучка/периферичного нерва |
| Крилоподібна лопатка | Присутня (ураження $n. thoracicus longus$) | Відсутня |
| Параліч діафрагми | Можливий ($n. phrenicus$, корінці $C_3–C_5$) | Відсутній |
| Ромбоподібні м’язи | Слабкість ($n. dorsalis scapulae$) | Нормальна функція |
Зауваження щодо точності: Часто виникає помилка при диференціації ураження заднього пучка та ізольованого високого ураження променевого нерва. Ключова відмінність — функція дельтоподібного м’яза: при патології заднього пучка вона завжди порушена, при ураженні променевого нерва — збережена.
IV. Інструментальна діагностика (Золотий стандарт)
Коли клінічний огляд проведено, необхідно підтвердити діагноз об’єктивними методами. Це дозволяє не лише уточнити локалізацію, а й визначити прогноз відновлення (ступінь пошкодження аксонів).
1. Електронейроміографія (ЕНМГ)
Це ключовий метод оцінки функціонального стану нервів та м’язів.
- Стимуляційна НМГ: Вимірює швидкість проведення імпульсу та амплітуду відповіді (М-відповідь). Допомагає виявити блок проведення або повну відсутність імпульсу.
- Голкова ЕМГ: Дозволяє виявити ознаки денервації (фібриляції, позитивні гострі хвилі) у м’язах.
- Критичні терміни: > Медичне зауваження: ЕНМГ не є інформативною в перші 10–14 днів після гострої травми (процес Валлерової дегенерації аксонів ще не завершений). Оптимальний термін для першого обстеження — 3 тижні.
- Диференціація за ЕНМГ: Збереження чутливого потенціалу (SNAP) при клінічній втраті чутливості свідчить про прегангліонарний відрив (пошкодження до спинномозкового вузла), що є критично важливим для хірурга.
2. Візуалізація (Нейровізуалізація)
МРТ плечового сплетення
Найбільш точний метод візуалізації анатомічних структур.
- Що шукаємо: Набряк стовбурів, посттравматичні нейроми, компресію пухлиною або кістковими структурами.
- Специфічна ознака: Наявність псевдоменінгоцеле (заповнені ліквором порожнини в місці відриву корінця) — пряма ознака авульсії (відриву) корінця від спинного мозку.
УЗД периферичних нервів
- Дозволяє оцінити цілісність нервових стовбурів у динаміці.
- Ефективне для виявлення синдрому апертури грудної клітки (стиснення сплетення додатковим шийним ребром або гіпертрофованим драбинчастим м’язом).
3. Алгоритм діагностичного пошуку
| Метод | Мета | Переваги |
| Клінічний тест | Швидка оцінка | Не потребує обладнання, виявляє рівень ураження |
| ЕНМГ | Оцінка функції | Визначає ступінь пошкодження (нейропраксія чи аксонотмезис) |
| МРТ | Оцінка структури | Візуалізує розриви, пухлини, анатомічні дефекти |
| Рентгенографія | Виключення переломів | Допомагає знайти кісткові причини (перелом ключиці, шийне ребро) |
Помилки при інтерпретації
Частою помилкою є призначення лише МРТ шийного відділу хребта. При плексопатії патологія знаходиться дистальніше міжхребцевих отворів, тому стандартне МРТ хребта може не показати пошкодження самого сплетення. Необхідно вказувати в направленні саме «МРТ плечового сплетення» з відповідними протоколами (STIR-режими для візуалізації набряку нервів).
V. Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика є критичним етапом, оскільки симптоми ураження плечового сплетення часто маскуються під інші патології опорно-рухового апарату або центральної нервової системи.
1. Плексопатія vs Шийна радикулопатія (Грижа диска)
Це найчастіша діагностична дилема.
- Радикулопатія: Біль зазвичай чітко локалізований у певному дерматомі, посилюється при рухах головою (позитивний тест Сперлінга). Слабкість обмежена м’язами, що іннервуються одним корінцем.
- Плексопатія: Біль і слабкість охоплюють зони, що відповідають декільком корінцям одночасно. Наприклад, поєднання слабкості дельтоподібного м’яза ($C_5$) та двоголового м’яза ($C_6$) без болю в шиї більше характерне для ураження верхнього стовбура сплетення.
2. Плексопатія vs Тунельні синдроми
Іноді множинні мононевропатії (наприклад, одночасне здавлення ліктьового та серединного нервів) імітують ураження пучків сплетення.
- Ключова відмінність: При плексопатії (наприклад, нижнього стовбура) чутливість втрачається не лише на кисті, а й на внутрішній поверхні передпліччя ($n. cutaneus antebrachii medialis$). При тунельному синдромі на рівні зап’ястя чутливість передпліччя завжди залишається нормою.
3. Синдром апертури грудної клітки (Thoracic Outlet Syndrome — TOS)
Це компресія сплетення між ключицею та першим ребром.
- Діагностична
проба Адсона: Пацієнт робить глибокий вдих, закидає голову назад і повертає її в бік ураження. Зникнення пульсу на променевій артерії та поява парестезій підтверджують TOS. - Невралгічна аміотрофія (
Синдром Персонейджа-Тернера): Характеризується раптовим, надзвичайно інтенсивним болем у плечі, який за кілька днів змінюється вираженою слабкістю та атрофією м’язів. Це аутоімунне ураження сплетення, яке часто плутають із травмою.
Порівняльна таблиця диференціальної діагностики
| Ознака | Плексопатія | Шийна радикулопатія | Мононевропатія (тунельна) |
| Біль у шиї | Рідко | Постійно | Відсутній |
| Поширення дефіциту | Мультисегментарне | Один сегмент (дерматом) | Зона одного нерва |
| Слабкість проксімальна | Часто | Залежить від рівня | Відсутня (тільки дистальна) |
| Чутливість передпліччя | Часто порушена | Порушена по краю | Завжди в нормі |
Висновок та прогностичні маркери (Розділ VI)
Завершуючи статтю, важливо підкреслити:
- Прогноз: Нейропраксія (тимчасовий блок проведення) відновлюється за 6–8 тижнів. Аксонотмезис (розрив волокон при збереженні оболонки) потребує місяців, оскільки нерв росте зі швидкістю приблизно 1 мм на добу.
- Мультидисциплінарність: Діагноз ніколи не ставиться лише на основі МРТ. Клінічна картина + ЕНМГ є вирішальними для визначення тактики (операція чи реабілітація).
Порада фахівця: Якщо протягом 3–4 місяців після травми на ЕНМГ не з’являються ознаки реінервації (ПДЕ — потенціали дії рухових одиниць), необхідно терміново розглядати питання хірургічної ревізії сплетення.