Дивертикул Ценкера (Zencker’s diverticulum) — це патологічне випинання слизової оболонки глотки через слабке місце в задній стінці глотково-стравохідного переходу, відоме як трикутник Кілліана. З точки зору лікаря, це захворювання потребує детального розгляду анатомії, патогенезу, клінічних проявів, діагностики та підходів до лікування. Ось вичерпний опис.
Анатомія та патогенез
Дивертикул Ценкера є псевдодивертикулом, тобто включає лише слизову та підслизову оболонки без м’язового шару, на відміну від справжніх дивертикулів, які охоплюють усі шари стінки. Він виникає в ділянці трикутника Кілліана (Killian’s triangle) — слабкого місця між нижнім глотковим констриктором (m. constrictor pharyngis inferior) і перснеглотковим м’язом (m. cricopharyngeus), що є частиною верхнього стравохідного сфінктера (ВСС).
Механізм утворення
- Первинна причина: Дисфункція ВСС, зокрема його недостатнє розслаблення під час ковтання (крикофарингеальна дисфункція).
- Підвищений тиск: Під час ковтання болюс тисне на глоткову стінку, а спазм або фіброз ВСС перешкоджає нормальному проходженню їжі в стравохід.
- Випинання: З часом підвищений тиск виштовхує слизову через трикутник Кілліана, формуючи мішкоподібний дивертикул.
Розташування: найчастіше зліва (70-80% випадків) через анатомічні особливості глотки та стравоходу.
Фактори ризику
- Вік (>60 років): через дегенеративні зміни м’язів і сполучної тканини.
- Чоловіча стать (співвідношення 2:1).
- Супутні захворювання: гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕРХ), неврологічні розлади.
Клінічна картина
Дивертикул Ценкера проявляється поступово, а симптоми залежать від розміру дивертикула (від кількох міліметрів до 5-10 см).
Симптоми
- Дисфагія: Основний симптом — утруднене ковтання, спочатку твердих продуктів, пізніше рідин. Пацієнти відчувають “комок” у горлі.
- Регургітація: Зворотне викидання неперетравленої їжі (особливо вночі), що може супроводжуватися кислим присмаком при ГЕРХ.
- Галіоз: Неприємний запах з рота через застій їжі в дивертикулі.
- Кашель або ядуха: Через тиск дивертикула на трахею або аспірацію вмісту.
- Шум “булькання”: Пацієнти можуть чути звук при ковтанні чи натисканні на шию.
- Втрата ваги: При тяжких формах через обмеження харчування.
Ускладнення
- Аспіраційна пневмонія: Через потрапляння вмісту дивертикула в дихальні шляхи.
- Перфорація: Рідко, але небезпечно (може статися під час ендоскопії).
- Кровотеча: Ерозія слизової дивертикула.
- Рак: Дуже рідко (<1%), але можлива злоякісна трансформація при хронічному подразненні (плоскоклітинний рак).
Діагностика
1. Анамнез:
- Поступовий початок дисфагії.
- Регургітація неперетравленої їжі.
- Асоціація з лежачим положенням (нічні симптоми).
2. Фізикальний огляд:
- Рідко інформативний. Іноді пальпується м’яке утворення на шиї зліва (при великих дивертикулах), яке “булькає” при натисканні (ознака Бойса).
3. Інструментальні методи:
- Контрастна рентгенографія з барієм (барієвий ковток): Золотий стандарт. Виявляє мішкоподібне випинання з рівнем затримки контрасту над стравоходом. Типова картина — “пташиний дзьоб”.
- Езофагоскопія: Дозволяє візуалізувати дивертикул, але проводиться обережно через ризик перфорації. Показана для виключення раку чи ерозій.
- Манометрія високої роздільності: Оцінює функцію ВСС, виявляючи підвищений тиск або порушення релаксації.
- КТ/МРТ: Рідко, при підозрі на ускладнення (абсцес, перфорацію).
Диференційна діагностика
- Езофагеальна дисфагія (ахалазія, стриктури).
- Пухлини глотки чи стравоходу.
- Глобосенсорний синдром (психогенне відчуття “комка”).
Лікування
Консервативне
- Показання: Дрібні дивертикули (<1-2 см) без значних симптомів.
- Підходи:
- Модифікація дієти: м’яка їжа, ретельне жування.
- Їжа в вертикальному положенні, промивання водою після їжі.
- Лікування ГЕРХ (інгібітори протонної помпи).
Хірургічне
- Показання: Симптоматичні дивертикули (>2-3 см), ускладнення (аспірація, кровотеча).
- Методи:
- Відкрита дивертикулектомія:
- Розріз на шиї (зліва), видалення дивертикула, міотомія ВСС (розсічення перснеглоткового м’яза для усунення спазму).
- Ефективність >90%, але вищий ризик ускладнень (інфекція, пошкодження нервів).
- Ендоскопічна дивертикулотомія:
- Через рот за допомогою ендоскопа розсікається перегородка між дивертикулом і стравоходом (метод “stapling” або лазером).
- Менш інвазивна, швидше відновлення, але ризик рецидиву вищий (10-20%).
- Міотомія ВСС без видалення дивертикула: Для малих дивертикулів, якщо причина — виключно спазм.
Післяопераційний догляд
- Антибіотики для профілактики інфекції.
- Дієта: рідка їжа 1-2 тижні, поступовий перехід до твердої.
- Контроль за рецидивом (рентген через 6-12 місяців).
Прогноз
- Без лікування: Прогресування симптомів, ризик ускладнень (аспірація — до 30% у тяжких випадках).
- Після хірургії: Успіх 85-95%, рецидиви рідкісні при адекватній міотомії.
- Якість життя: Значне покращення при своєчасному втручанні.
Епідеміологія
- Частота: 1-2 випадки на 100 000 населення на рік.
- Пік захворюваності: 70-80 років.
- Рідкісний у молодих (<40 років).
З точки зору лікаря, дивертикул Ценкера — це стан, який легко діагностувати (завдяки барієвому ковтку), але вибір терапії залежить від розміру, симптомів і загального стану пацієнта. Ключове — усунути не лише сам дивертикул, а й причину (дисфункцію ВСС), щоб уникнути рецидиву.