Орофарингеальна дисфагія — це порушення ковтання, що виникає на рівні ротової порожнини та глотки, тобто на початкових етапах акту ковтання. Це стан, який потребує детального аналізу етіології, клінічних проявів, діагностики та менеджменту, оскільки він може суттєво впливати на якість життя та призводити до серйозних ускладнень.
Визначення та патогенез
Орофарингеальна дисфагія характеризується утрудненням у переміщенні харчового болюса (або рідини) з рота через глотку до стравоходу. Вона відрізняється від езофагеальної дисфагії, яка пов’язана з нижніми відділами травного тракту. Акт ковтання поділяється на три фази: оральну (ротова підготовка), фарингеальну (глоткова) та езофагеальну. Орофарингеальна дисфагія зачіпає перші дві.
Механізм порушення
- Оральна фаза: Залежить від координованої роботи язика, губ, щік і щелеп для формування та проштовхування болюса. Порушення тут виникають через слабкість м’язів, неврологічний дефіцит чи структурні аномалії.
- Фарингеальна фаза: Включає закриття носоглотки (м’яким піднебінням), захист дихальних шляхів (надгортанником) і скорочення глоткових м’язів для пропульсії болюса. Проблеми виникають через дисфункцію нервів (наприклад, IX, X пари черепних нервів) або м’язів.
Патогенез залежить від причини: неврологічні ураження, м’язові захворювання, механічна обструкція чи запальні процеси.
Етіологія
1. Неврологічні причини (найпоширеніші):
- Інсульт (особливо ураження стовбура мозку або кіркових центрів).
- Хвороба Паркінсона (ригідність, тремор).
- Розсіяний склероз (демієлінізація).
- Бічний аміотрофічний склероз (БАС) — дегенерація моторних нейронів.
- М’язова дистрофія (наприклад, міастенія гравіс).
- Полінейропатії (діабетична, алкогольна).
2. М’язові захворювання:
- Міопатії (запальні, наприклад, дерматоміозит).
- Дистрофії (Дюшенна, наприклад).
3. Структурні аномалії:
- Пухлини (ротоглотки, гортані).
- Зенкерівський дивертикул (кишеня в глотці).
- Вроджені вади (вовча паща, розщеплення піднебіння).
4. Запальні та інфекційні:
- Тонзиліт, фарингіт, абсцеси (паратонзилярний, заглотковий).
- Кандидоз ротової порожнини (у ослаблених пацієнтів).
5. Ятрогенні:
- Постпроменева терапія (фіброз тканин після лікування раку голови/шиї).
- Хірургічні втручання (резекція пухлин).
6. Інші:
- Сухість у роті (ксеростомія) через медикаменти чи синдром Шегрена.
- Психогенні фактори (глобус фарингеальний).
Клінічна картина
Симптоми
- Оральна фаза:
- Труднощі з жуванням або формуванням болюса.
- Витікання їжі з рота.
- Залишки їжі в щоках чи під язиком.
- Фарингеальна фаза:
- Відчуття “застрягання” їжі в горлі.
- Кашель або ядуха під час їжі (аспірація).
- Носова регургітація (їжа потрапляє в ніс через слабкість піднебіння).
- Зміна голосу (гугнявість) після ковтання.
Ускладнення
- Аспіраційна пневмонія: Найсерйозніше, через потрапляння їжі в дихальні шляхи.
- Недоїдання та дегідратація.
- Хронічний біль або дискомфорт у горлі.
Специфічні ознаки
- При неврологічних ураженнях: слабкість язика, асиметрія глоткового рефлексу.
- При пухлинах: односторонній набряк, кровоточивість.
- При міастенії: посилення симптомів до вечора.
Діагностика
1. Анамнез:
- Тривалість, локалізація утруднення (рот чи горло).
- Асоціація з твердими/рідкими продуктами.
- Супутні неврологічні чи системні симптоми.
2. Фізикальний огляд:
- Оцінка ротової порожнини: стан зубів, язика, рухливість піднебіння.
- Тестування черепних нервів (V, VII, IX, X, XII).
- Спостереження за ковтанням (проба з водою).
3. Інструментальні методи:
- Відеофлюороскопія (модифікований барієвий тест): Золотий стандарт для оцінки всіх фаз ковтання. Виявляє аспірацію, затримку болюса.
- Фіброендоскопія (FEES): Ендоскоп через ніс для прямої візуалізації глотки під час ковтання.
- Манометрія: Рідше, для оцінки тиску в глотці.
- Ларингоскопія: Виключення структурних аномалій.
- МРТ/КТ: При підозрі на інсульт, пухлину чи абсцес.
4. Лабораторні тести:
- Аналізи на запалення (СРБ, ШОЕ) або аутоімунні маркери (ANA при Шегрені).
Лікування
Етіологічне
- Неврологічні:
- Логопедична терапія для тренування м’язів.
- При інсульті — нейрореабілітація.
- При міастенії — піридостигмін, імуносупресори.
- Структурне:
- Хірургічне видалення пухлин або дивертикулів.
- Запальне:
- Антибіотики (амоксицилін при абсцесі), протигрибкові (флуконазол при кандидозі).
Симптоматичне
- Модифікація дієти:
- Пюре, густі рідини для полегшення ковтання.
- Уникнення сухих чи твердих продуктів.
- Позиційна терапія:
- Ковтання з нахилом голови вперед для захисту дихальних шляхів.
- Медикаменти:
- Стимулятори слини (пілокарпін) при ксеростомії.
- Антациди при супутньому рефлюксі.
Хірургічне
- Гастростомія: При тяжкій дисфагії з ризиком аспірації (тимчасова чи постійна).
- Міотомія: Розсічення перснеглоткового м’яза при спазмі.
Реабілітація
- Вправи для язика, губ, глотки під наглядом логопеда.
- Стимуляція нервів (електротерапія) при неврологічних ураженнях.
Прогноз
- Легкі випадки (наприклад, після тонзиліту): Повне одужання при лікуванні причини.
- Неврологічні (інсульт, БАС): Залежить від основного захворювання; часто часткове покращення.
- Пухлини: Прогноз залежить від стадії та терапії.
Клінічне значення
Орофарингеальна дисфагія — це не просто “незручність”, а стан, що загрожує життю через ризик аспірації та недоїдання. З точки зору лікаря, ключове — швидка диференціація причини (неврологічна vs механічна) та раннє залучення мультидисциплінарної команди (невролог, ЛОР, логопед).