Ендокардит

Від | 28.07.2025
0 Коментарів

Ендокардит — це серйозне інфекційне або неінфекційне запальне захворювання внутрішньої оболонки серця (ендокарда), яке найчастіше вражає серцеві клапани, але може також уражати ендокард камер серця, або в оточенні імплантованих пристроїв (наприклад, штучні клапани чи кардіостимулятори).

1. Визначення та класифікація

Ендокардит — це патологічний стан, що характеризується запаленням ендокарда, зазвичай спричиненим інфекційними агентами (інфекційний ендокардит, ІЕ) або, рідше, неінфекційними причинами (неінфекційний ендокардит). Інфекційний ендокардит поділяється на:

  • Гострий ІЕ: швидкий початок, зазвичай викликаний агресивними патогенами (наприклад, Staphylococcus aureus), характеризується вираженою системною токсичністю.
  • Підгострий ІЕ: поступовий початок, частіше асоційований з менш вірулентними мікроорганізмами (наприклад, Streptococcus viridans), з повільним прогресуванням симптомів.
  • Ендокардит, пов’язаний із протезами: виникає на штучних клапанах або інших імплантованих пристроях.
  • Ендокардит, пов’язаний із внутрішньовенним вживанням наркотиків: частіше вражає правий бік серця (наприклад, тристулковий клапан).

Неінфекційний ендокардит включає:

  • Тромботичний неінфекційний ендокардит (наприклад, при системному червоному вовчаку або антифосфоліпідному синдромі).
  • синдром Лібмана-Сакса: аутоімунне ураження ендокарда при системному червоному вовчаку.
  • Еозинофільний ендокардит (ендокардит Леффлера): асоційований із гіпереозинофільними станами.

2. Етиологія

Інфекційний ендокардит

Основними збудниками є:

  • Бактерії:
  • Streptococcus viridans (30–40% випадків підгострого ІЕ, часто після стоматологічних процедур).
  • Staphylococcus aureus (25–35%, основна причина гострого ІЕ, асоційована з високою смертністю).
  • Enterococcus spp. (10–15%, часто у літніх людей або після урологічних/гастроентерологічних процедур).
  • Коагулазонегативні стафілококи (наприклад, S. epidermidis, часті при протезному ендокардиті).
  • HACEK-група (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) — 5–10% випадків, зазвичай підгострий перебіг.
  • Грибки (Candida spp., Aspergillus spp.): рідкісні, але асоційовані з імуносупресією або тривалим використанням катетерів.
  • Інші рідкісні збудники: Bartonella, Coxiella burnetii (збудник Q-гарячки), Brucella, Legionella.

Неінфекційний ендокардит

  • Аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит).
  • Малігні захворювання (наприклад, маргінальний ендокардит при раку).
  • Гіпереозинофільний синдром.
  • Гіперкоагуляційні стани.

3. Епідеміологія

  • Поширеність: Частота ІЕ становить 3–10 випадків на 100 000 населення на рік у розвинених країнах. Частота зростає через старіння населення, збільшення числа імплантованих пристроїв і внутрішньовенне вживання наркотиків.
  • Ризик-фактори:
  • Вроджені або набуті вади серця (аортальний стеноз, мітральна регургітація, дефект міжшлуночкової перегородки).
  • Штучні клапани або кардіостимулятори.
  • Внутрішньовенне вживання наркотиків.
  • Імуносупресія (ВІЛ, хіміотерапія, трансплантація).
  • Стоматологічні або інвазивні медичні процедури.
  • Хронічні захворювання (цукровий діабет, ниркова недостатність).

4. Патогенез

Ендокардит розвивається внаслідок складної взаємодії між ураженим ендокардом, мікроорганізмами та імунною системою:

  1. Пошкодження ендокарда: Турбулентний кровотік (наприклад, при вадах клапанів) або механічне ураження (катетери, протези) призводить до мікротравм ендокарда.
  2. Утворення тромботичних вегетацій: На пошкодженому ендокарді осідають тромбоцити та фібрин, формуючи стерильний тромб (небактеріальний тромботичний ендокардит).
  3. Колонізація мікроорганізмами: Під час транзиторної бактерієміі (наприклад, після стоматологічних процедур) мікроорганізми прикріплюються до тромбу, формуючи інфіковані вегетації.
  4. Системні ускладнення: Вегетації можуть фрагментуватися, викликаючи емболії, або спричиняти локальне руйнування клапанів, що призводить до серцевої недостатності. Імунна відповідь (імунні комплекси) може викликати гломерулонефрит або васкуліт.

5. Клінічні прояви

Клінічна картина ендокардиту різноманітна і залежить від типу збудника, локалізації ураження та тривалості захворювання.

Загальні симптоми:

  • Лихоманка (80–90% випадків, часто з ознобом).
  • Слабкість, втрата ваги, нічна пітливість.
  • Анорексія, загальне нездужання.

Серцеві симптоми:

  • Шум у серці (новий або змінений, у 50–80% випадків).
  • Серцева недостатність (наслідок клапанної дисфункції).
  • Аритмії (при ураженні провідної системи серця).

Системні емболічні прояви:

  • Емболії в мозок (інсульт), легені, нирки, селезінку чи кінцівки.
  • Спленомегалія (у 20–40% випадків).

Периферичні прояви (характерні для підгострого ІЕ):

  • Петехії: дрібні крововиливи на шкірі або слизових.
  • Вузлики Ослера: болючі підшкірні вузлики на пальцях рук або ніг.
  • Плями Рота: крововиливи на сітківці з блідим центром.
  • Лінії Янісвея: безболісні геморагічні плями на долонях або підошвах.
  • Паличкоподібні пальці: рідко, при тривалому перебігу.

Лабораторні зміни:

  • Підвищення ШОЕ, С-реактивного білка.
  • Анемія (нормоцитарна, нормохромна).
  • Лейкоцитоз (при гострому ІЕ) або лейкопенія.
  • Гематурія, протеїнурія (при гломерулонефриті).

6. Діагностика

Діагностика ІЕ базується на критеріях Дюка (Duke Criteria), які включають великі та малі критерії.

Великі критерії:

  1. Позитивні гемокультури:
  • Типові збудники ІЕ в ≥2 окремих посівах крові.
  • Постійно позитивні посіви (наприклад, Coxiella burnetii).

2. Ехокардіографічні ознаки:

    • Вегетації на клапанах.
    • Абсцес, псевдоаневризма або перфорація клапана.
    • Нова клапанна регургітація.

    Малі критерії:

    1. Схильність (наявність вад серця, протезів, в/в наркотики).
    2. Лихоманка (>38°C).
    3. Емболічні ускладнення або судинні явища (петехії, вузлики Ослера).
    4. Імунологічні явища (гломерулонефрит, плями Рота).
    5. Позитивна гемокультура, що не відповідає великим критеріям.

    Діагноз:

    • Вірогідний ІЕ: 2 великі критерії, або 1 великий + 3 малі, або 5 малих.
    • Можливий ІЕ: 1 великий + 1 малий, або 3 малі.

    Діагностичні методи:

    • Ехокардіографія:
    • Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ): первинний метод, чутливість 60–70%.
    • Трансесофагеальна ехокардіографія (ТЕЕ): більш чутлива (90–100%), особливо для виявлення абсцесів або протезного ендокардиту.
    • Гемокультури: ≥3 посіви крові з різних вен, взяті з інтервалом ≥1 години.
    • Інші методи:
    • КТ/МРТ для виявлення емболій.
    • ПЕТ-КТ (18F-ФДГ) для діагностики протезного ендокардиту.
    • Біопсія вегетацій (рідко).

    7. Лікування

    Лікування ІЕ є комплексним і включає антимікробну терапію, хірургічне втручання (за потреби) та підтримуючу терапію.

    Антимікробна терапія:

    • Емпірична терапія (до ідентифікації збудника):
    • Для гострого ІЕ: ванкоміцин + гентаміцин.
    • Для підгострого ІЕ: ампіцилін/сульбактам + гентаміцин.
    • Цільова терапія (залежить від збудника):
    • Streptococcus viridans: пеніцилін G або цефтріаксон (4–6 тижнів).
    • Staphylococcus aureus (чутливий до метициліну): оксацилін або нафцилін (6 тижнів).
    • MRSA: ванкоміцин або даптоміцин.
    • Enterococcus spp.: ампіцилін + гентаміцин.
    • Грибковий ендокардит: амфотерицин B або ехінокандини (тривало, часто з хірургічним втручанням).

    Хірургічне лікування:

    Показання:

    • Серцева недостатність через клапанну дисфункцію.
    • Неконтрольована інфекція (абсцес, стійка бактеріємія).
    • Великі вегетації (>10 мм) з високим ризиком емболії.
    • Протезний ендокардит.
      Методи: заміна клапана, видалення вегетацій, реконструкція.

    Підтримуюча терапія:

    • Контроль серцевої недостатності (діуретики, інотропи).
    • Лікування ускладнень (емболії, ниркова недостатність).

    8. Ускладнення

    • Серцева недостатність (50% випадків).
    • Емболії (20–40%): інсульт, інфаркт селезінки, нирок.
    • Абсцеси (міокарда, кореня аорти).
    • Септичний шок.
    • Гломерулонефрит, ниркова недостатність.

    9. Прогноз

    • Смертність: 10–30% для нативного клапанного ІЕ, до 40% для протезного ІЕ.
    • Погіршують прогноз: S. aureus, грибкова інфекція, літній вік, супутні захворювання, хірургічні ускладнення.

    10. Профілактика

    • Антибіотикопрофілактика:
    • Показана перед стоматологічними, урологічними або гастроентерологічними процедурами у груп високого ризику (пацієнти з протезами клапанів, попереднім ІЕ, вродженими вадами).
    • Препарат вибору: амоксицилін (2 г за 30–60 хв до процедури).
    • Освіта пацієнтів: уникнення в/в наркотиків, контроль хронічних інфекцій.
    • Своєчасне лікування вад серця та видалення інфікованих пристроїв.

    11. Сучасні тенденції та дослідження

    • Нові методи діагностики: молекулярна діагностика (ПЛР для ідентифікації збудників у від’ємних гемокультурах).
    • Антибіотики нового покоління (наприклад, даптоміцин для MRSA).
    • Розробка вакцин проти S. aureus.
    • Застосування штучного інтелекту для прогнозування ризику ІЕ та ускладнень.

    Ендокардит залишається складним захворюванням, що вимагає мультидисциплінарного підходу, включаючи кардіологів, інфекціоністів, кардіохірургів та діагностів. Рання діагностика та адекватне лікування значно покращують прогноз, але профілактика відіграє ключову роль у зниженні частоти цього захворювання.

    Переглядів: 3