Ендокардит Леффлера

Від | 28.07.2025
0 Коментарів

Ендокардит Леффлера (також відомий як еозинофільний ендокардит або фібропластичний ендокардит) — це рідкісне захворювання, що характеризується еозинофільним ураженням ендокарда та міокарда, асоційоване з вираженою еозинофілією в периферичній крові.

1. Визначення та класифікація

Ендокардит Леффлера є підтипом еозинофільного ураження серця, яке входить до спектру гіпереозинофільних синдромів (ГЕС). Захворювання характеризується фіброзним потовщенням ендокарда, тромбоутворенням і прогресуючим ураженням серцевих структур, що призводить до рестриктивної кардіоміопатії. Воно було вперше описане Вільгельмом Леффлером у 1936 році в контексті еозинофільного ураження серця.

Ендокардит Леффлера зазвичай розглядається як кінцева стадія еозинофільного ураження серця і поділяється на три основні фази:

  1. Гостра некротична фаза: еозинофільна інфільтрація міокарда з некрозом.
  2. Тромботична фаза: формування тромбів на ураженому ендокарді.
  3. Фібротична фаза: хронічний фіброз ендокарда, що призводить до рестриктивної кардіоміопатії.

2. Етіологія

Ендокардит Леффлера асоціюється з будь-якими станами, що викликають стійку або виражену еозинофілію (>1500 еозинофілів/мкл у периферичній крові протягом ≥6 місяців). Основні причини включають:

  • Ідіопатичний гіпереозинофільний синдром (ГЕС): найпоширеніша причина, коли джерело еозинофілії не встановлено.
  • Мієлопроліферативні захворювання: хронічний еозинофільний лейкоз, асоційований із генетичними мутаціями (наприклад, делеція 4q12, що призводить до утворення гена FIP1L1-PDGFRA).
  • Паразитарні інфекції: зокрема гельмінтози (наприклад, Strongyloides stercoralis, Schistosoma spp., Toxocara spp.).
  • Алергічні стани: бронхіальна астма, алергічний риніт, медикаментозна гіперчутливість.
  • Аутоімунні захворювання: еозинофільний гранульоматоз із поліангіїтом (синдром Чарга-Стросса).
  • Пухлини: лімфоми, карциноми, що продукують еозинофілостимулюючі цитокіни (наприклад, інтерлейкін-5).
  • Інші рідкісні причини: саркоїдоз, гіперімуноглобулін Е синдром.

3. Епідеміологія

  • Поширеність: Ендокардит Леффлера є рідкісним захворюванням, точна частота якого не встановлена через його асоціацію з рідкісними станами, такими як ГЕС. Найчастіше діагностується у чоловіків віком 30–60 років.
  • Географічна поширеність: Вища частота в регіонах із ендемічними паразитарними інфекціями (тропічні та субтропічні зони).
  • Ризик-фактори:
  • Хронічна еозинофілія будь-якої етіології.
  • Генетична схильність (наприклад, мутації FIP1L1-PDGFRA).
  • Імуносупресія або імунодисрегуляція.

4. Патогенез

Патогенез ендокардиту Леффлера пов’язаний із токсичним ураженням серця еозинофілами та їхніми продуктами. Основні етапи:

  1. Еозинофільна інфільтрація: Еозинофіли проникають у міокард і ендокард, виділяючи токсичні гранули (основний білок еозинофілів, катіонний білок, нейротоксин еозинофілів), які викликають запалення та некроз.
  2. Тромбоутворення: Пошкоджений ендокард стає місцем адгезії тромбоцитів і фібрину, що призводить до формування тромбів, які часто локалізуються в апікальних відділах шлуночків.
  3. Фіброз: Хронічне запалення стимулює проліферацію фібробластів, що призводить до потовщення ендокарда та розвитку фіброзу. Це обмежує діастолічне наповнення шлуночків, викликаючи рестриктивну кардіоміопатію.
  4. Емболічні ускладнення: Фрагментація тромбів може призводити до системних або легеневих емболій.
  5. Клапанна дисфункція: Фіброз може вражати мітральний або тристулковий клапани, викликаючи регургітацію.

5. Клінічні прояви

Клінічна картина залежить від фази захворювання та ступеня ураження серця.

Гостра некротична фаза:

  • Лихоманка, слабкість, задишка.
  • Біль у грудях (наслідок міокардиту).
  • Аритмії (наприклад, фібриляція передсердь).
  • Підвищення маркерів ураження міокарда (тропоніни, КФК-МВ).

Тромботична фаза:

  • Симптоми серцевої недостатності (задишка, набряки, ортопное).
  • Емболічні ускладнення: інсульт, легенева емболія, інфаркт нирок або селезінки.
  • Тромбоз у порожнинах серця, що виявляється на ехокардіографії.

Фібротична фаза:

  • Ознаки рестриктивної кардіоміопатії: виражена задишка, набряки, асцит, гепатомегалія.
  • Клапанна регургітація (частіше мітральна або тристулкова).
  • Хронічна серцева недостатність.

Системні прояви еозинофілії:

  • Шкірні висипання, уртикарний висип.
  • Еозинофільний пневмоніт або гастроентерит.
  • Неврологічні симптоми (при емболіях або нейротоксичності).

Лабораторні зміни:

  • Виражена еозинофілія (>1500/мкл, часто >5000/мкл).
  • Підвищення ШОЕ, С-реактивного білка.
  • Анемія, тромбоцитопенія (у деяких випадках).
  • Підвищення рівня IgE, інтерлейкіну-5.

6. Діагностика

Діагностика ендокардиту Леффлера базується на клінічних, лабораторних та інструментальних даних.

Критерії діагностики:

  • Стійка еозинофілія (>1500/мкл ≥6 місяців або повторно підтверджена).
  • Докази ураження серця (ехокардіографія, МРТ).
  • Виключення інших причин еозинофілії (паразитарні інфекції, алергії, пухлини).

Інструментальні методи:

  • Ехокардіографія (трансторакальна або трансесофагеальна):
  • Потовщення ендокарда, особливо в апікальних відділах шлуночків.
  • Тромби в порожнинах серця.
  • Рестриктивний тип діастолічної дисфункції.
  • Клапанна регургітація (мітральна/тристулкова).
  • МРТ серця:
  • Виявлення еозинофільної інфільтрації, фіброзу, тромбів.
  • Пізнє підсилення гадолінієм (ознака фіброзу).
  • КТ або ПЕТ-КТ: для оцінки системних емболій або виключення пухлин.
  • Біопсія міокарда (рідко): виявлення еозинофільної інфільтрації, фіброзу.

Лабораторні дослідження:

  • Аналіз крові: еозинофілія, підвищення IgE, цитокінів (IL-5).
  • Генетичне тестування: мутація FIP1L1-PDGFRA (асоційована з мієлопроліферативним ГЕС).
  • Паразитологічні дослідження: виключення гельмінтозів (серологія, аналіз калу).
  • Біопсія кісткового мозку (за підозри на лейкоз або ГЕС).

7. Лікування

Лікування ендокардиту Леффлера спрямоване на:

  1. Контроль еозинофілії.
  2. Запобігання тромбоемболічним ускладненням.
  3. Лікування серцевої недостатності.
  4. Усунення основної причини (якщо вона відома).

Контроль еозинофілії:

  • Кортикостероїди:
  • Препарат вибору — преднізолон (1 мг/кг/добу) з поступовим зниженням дози.
  • Ефективні в гострій фазі та при ідіопатичному ГЕС.
  • Інгібітори тирозинкінази:
  • Іматиніб (100–400 мг/добу) — препарат вибору при FIP1L1-PDGFRA-позитивному ГЕС.
  • Швидко знижує еозинофілію та запобігає прогресуванню фіброзу.
  • Моноклональні антитіла:
  • Меполізумаб (анти-IL-5): ефективний при рефрактерному ГЕС.
  • Цитостатики: гідроксисечовина, інтерферон-α (при резистентності до кортикостероїдів).

Антикоагулянтна терапія:

  • Вітамін К антагоністи (варфарин) або прямі оральні антикоагулянти (апіксабан, ривароксабан) для профілактики тромбоемболій.
  • Показані при наявності тромбів або високому ризику емболій.

Лікування серцевої недостатності:

  • Діуретики (фуросемід, спіронолактон) для зменшення набряків.
  • Інгібітори АПФ або бета-блокатори (обережно, через рестриктивну кардіоміопатію).
  • Підтримуюча терапія киснем при тяжкій задишці.

Хірургічне лікування:

  • Ендокардіальна резекція (видалення фіброзного ендокарда) у разі вираженого рестриктивного ураження.
  • Заміна клапанів при тяжкій регургітації.
  • Трансплантація серця (рідко, у термінальній стадії).

Лікування основної причини:

  • Антипаразитарна терапія (альбендазол, івермектин) при гельмінтозах.
  • Хіміотерапія або променева терапія при пухлинах.
  • Імуносупресивна терапія при аутоімунних захворюваннях.

8. Ускладнення

  • Тромбоемболії (інсульт, легенева емболія).
  • Хронічна серцева недостатність.
  • Аритмії (фібриляція передсердь, шлуночкові аритмії).
  • Раптова серцева смерть.
  • Клапанна дисфункція.

9. Прогноз

  • Раннє виявлення: При своєчасному лікуванні (особливо при FIP1L1-PDGFRA-позитивному ГЕС з іматинібом) прогноз сприятливий, можлива регресія ураження серця.
  • Пізня діагностика: Прогресування до фібротичної фази асоціюється з високою смертністю (до 50% протягом 2 років без лікування).
  • Фактори поганого прогнозу: виражений фіброз, серцева недостатність, резистентність до терапії.

10. Профілактика

  • Раннє виявлення та лікування еозинофілії.
  • Регулярний моніторинг пацієнтів із ГЕС (ехокардіографія, аналізи крові).
  • Контроль паразитарних інфекцій у ендемічних регіонах.
  • Генетичне тестування у пацієнтів із неясною еозинофілією.

11. Сучасні тенденції та дослідження

  • Молекулярна діагностика: Виявлення мутацій (FIP1L1-PDGFRA) для персоналізації терапії.
  • Нові біологічні препарати: Меполізумаб, бензралізумаб (анти-IL-5R) показують ефективність у контролі еозинофілії.
  • МРТ серця: Покращення діагностики завдяки високій роздільній здатності для виявлення фіброзу та тромбів.
  • Штучний інтелект: Використання для прогнозування прогресування захворювання на основі даних ехокардіографії та лабораторних маркерів.

Висновок

Ендокардит Леффлера є рідкісним, але потенційно летальним захворюванням, що вимагає ранньої діагностики та мультидисциплінарного підходу. Ключовим є контроль еозинофілії, профілактика тромбоемболій і лікування серцевої недостатності. Сучасні методи діагностики (МРТ, генетичне тестування) та терапії (іматиніб, моноклональні антитіла) значно покращили прогноз, але захворювання залишається викликом через його гетерогенність і складність. Регулярний моніторинг і співпраця кардіологів, гематологів та імунологів є критично важливими для успішного менеджменту.

Переглядів: 6