Гангрена є особливим видом некрозу, що характеризується масивною загибеллю тканин із вираженим розпадом і часто супроводжується інфекційними ускладненнями. Розглянемо суху, вологу та газову гангрени.
1. Суха гангрена
Визначення
Суха гангрена – це форма коагуляційного некрозу, що виникає внаслідок хронічного порушення кровопостачання (ішемії) без значного інфекційного компонента. Характеризується висиханням і муміфікацією уражених тканин через дегідратацію та денатурацію білків.
Етіологія
- Основна причина: тривала ішемія, спричинена оклюзією артерій.
Атеросклероз(особливо в нижніх кінцівках у літніх людей).- Тромбоемболія.
- Облітеруючий ендартеріїт (хвороба Бюргера).
- Спазм судин (наприклад, при отруєнні ерготаміном).
- Сприятливі фактори:
- Цукровий діабет (діабетична макро- та мікроангіопатія).
- Холодова травма (обмороження).
- Хронічна венозна недостатність.
- Відсутність вологого середовища та інфекції сприяє розвитку саме сухої форми.
Патогенез
- Порушення кровопостачання: хронічна ішемія призводить до дефіциту кисню та поживних речовин у тканинах.
- Коагуляція білків: через дегідратацію та гіпоксію білки денатуруються, тканини втрачають вологу.
- Муміфікація: уражені тканини висихають, стають щільними та темними через накопичення гемоглобіну та його похідних.
- Обмеження процесу: за відсутності інфекції запальна реакція мінімальна, формується демаркаційна зона (чітка межа між живою та мертвою тканиною).
- Відторгнення: некротична тканина може самостійно відокремлюватися (автоампутація).
Морфологічні зміни
- Макроскопічно:
- Уражені тканини (часто пальці, стопи) сухі, зморщені, чорного або темно-коричневого кольору.
- Тканини щільні, нагадують мумію.
- Чітка демаркаційна лінія між некротичною та здоровою тканиною.
- Мікроскопічно:
- Коагуляційний некроз: втрата ядер клітин, еозинофільна цитоплазма.
- Збереження структури тканин (контури клітин видно).
- Мінімальна інфільтрація нейтрофілами.
Клінічні прояви
- Локальні:
- Поступова втрата чутливості в ураженій ділянці.
- Біль на ранніх стадіях, який зникає при повному некрозі нервових закінчень.
- Холодна, суха шкіра, що темніє до чорного кольору.
- Відсутність пульсу в артеріях нижче ураження.
- Системні:
- Зазвичай мінімальні, якщо немає інфекції.
- Приєднання інфекції може спричинити лихоманку, слабкість, інтоксикацію.
Діагностика
- Клінічний огляд: характерний вигляд ураженої ділянки, відсутність пульсу.
- Інструментальні методи:
- Доплерографія або ангіографія для оцінки кровотоку.
- КТ або МРТ для визначення меж некрозу.
- Лабораторні дані:
- Нормальні або незначно підвищені маркери запалення (СРБ, лейкоцити), якщо немає інфекції.
- Контроль глюкози при діабеті.
Лікування
- Консервативне:
- Відновлення кровообігу (антикоагулянти, вазодилататори, наприклад, пентоксифілін).
- Контроль супутніх захворювань (цукровий діабет, атеросклероз).
- Профілактика інфекції (місцеві антисептики).
- Хірургічне:
- Очікування демаркації з подальшою ампутацією некротичних тканин.
- Реваскуляризація (шунтування, ангіопластика) за можливості.
- Реабілітація:
- Фізіотерапія, протезування.
Ускладнення
- Перехід у вологу гангрену при інфікуванні.
- Сепсис (рідко, якщо є вторинна інфекція).
- Хронічна ішемія сусідніх тканин.
Профілактика
- Контроль хронічних судинних захворювань.
- Адекватне лікування діабету.
- Захист від холоду, уникнення травм.
2. Волога гангрена
Визначення
Волога гангрена – це форма некрозу, що поєднує коагуляційний і колікваційний типи, з вираженим інфекційним компонентом. Характеризується розм’якшенням і гнильним розпадом тканин через активність мікроорганізмів у вологому середовищі.
Етіологія
- Основна причина: гостре порушення кровопостачання з приєднанням бактеріальної інфекції.
- Гострий тромбоз або емболія артерій.
- Травми з ушкодженням судин (роздавлення, глибокі рани).
- Хірургічні ускладнення (інфікування ран).
- Інфекційні агенти:
- Полімікробна флора: стафілококи, стрептококи, ентеробактерії, анаероби (Bacteroides, Clostridium).
- Сприятливі фактори:
- Вологе середовище (погано дреновані рани, набряк тканин).
- Імунодефіцит (ВІЛ, хіміотерапія).
- Неконтрольований цукровий діабет.
Патогенез
- Ішемія: порушення кровопостачання створює гіпоксичне середовище.
- Інфікування: мікроорганізми проникають у некротичну тканину, продукуючи токсини та ферменти (протеази, колагенази).
- Коліквація: ферменти бактерій і лізосомальні ферменти розріджують тканини, утворюючи гній.
- Запалення: виражене залучення нейтрофілів, вивільнення цитокінів, набряк.
- Гнильний розпад: тканини розпадаються з утворенням смердючого ексудату.
- Поширення процесу: відсутність чіткої демаркаційної зони сприяє швидкому залученню сусідніх тканин.
Морфологічні зміни
- Макроскопічно:
- Уражені тканини набряклі, м’які, темно-зеленого або чорного кольору.
- Неприємний гнильний запах.
- Гнійний ексудат, пухирці на шкірі.
- Розмита межа між ураженими та здоровими тканинами.
- Мікроскопічно:
- Колікваційний некроз: повне руйнування клітинних структур.
- Масивна інфільтрація нейтрофілами, гнійний ексудат.
- Бактеріальні колонії в тканинах.
Клінічні прояви
- Локальні:
- Сильний біль, набряк, гіперемія на ранніх стадіях.
- Поява пухирів із гнійним або геморагічним вмістом.
- Крепітація при пальпації (рідко, при анаеробній інфекції).
- Системні:
- Лихоманка, озноб, тахікардія.
- Виражена інтоксикація (слабкість, нудота, сплутаність свідомості).
- Ризик сепсису.
Діагностика
- Клінічний огляд: характерний вигляд, запах, системні симптоми.
- Лабораторні дані:
- Лейкоцитоз, підвищення СРБ, прокальцитоніну.
- Бактеріологічний посів для ідентифікації збудника.
- Інструментальні методи:
- УЗД, КТ або МРТ для оцінки глибини ураження.
- Рентген для виключення газової гангрени.
Лікування
- Хірургічне (невідкладне):
- Широка некректомія з видаленням усіх некротичних тканин.
- Дренування гнійних осередків.
- Ампутація при неможливості збереження кінцівки.
- Антибактеріальна терапія:
- Антибіотики широкого спектра (цефалоспорини, метронідазол, ванкоміцин) до отримання результатів посіву.
- Таргетна терапія після ідентифікації збудника.
- Симптоматичне:
- Інфузійна терапія для корекції гіповолемії.
- Знеболювання, протизапальні препарати.
- Підтримуюче:
- Гіпербарична оксигенація для пригнічення анаеробів.
- Імуномодулятори при імунодефіциті.
Ускладнення
- Сепсис, септичний шок.
- Мультиорганна недостатність.
- Хронічні виразки або рубці.
Профілактика
- Своєчасна обробка ран антисептиками.
- Адекватне дренування гнійних осередків.
- Контроль діабету та інших хронічних станів.
3. Газова гангрена
Визначення
Газова гангрена – це важка, швидко прогресуюча форма некрозу, спричинена анаеробними бактеріями (переважно Clostridium perfringens), що характеризується утворенням газу в тканинах, вираженим набряком і системною інтоксикацією.
Етіологія
- Збудники:
- Clostridium perfringens (найпоширеніший, продукує альфа-токсин).
- Інші клостридії (C. septicum, C. novyi, C. histolyticum).
- Умови виникнення:
- Глибокі рани з некротичними тканинами та низьким рівнем кисню (військові травми, дорожні аварії).
- Контамінація рани ґрунтом, фекаліями або іншими джерелами клостридій.
- Погано оброблені хірургічні рани.
- Сприятливі фактори:
- Ішемія тканин.
- Імуносупресія.
- Цукровий діабет.
Патогенез
- Інфікування: спори клостридій потрапляють у рану, де в анаеробних умовах проростають у вегетативні форми.
- Токсиноутворення:
- Альфа-токсин (лецитиназа) руйнує клітинні мембрани, спричиняючи гемоліз і некроз.
- Інші токсини (тета-токсин, колагеназа) посилюють руйнування тканин.
- Утворення газу: ферментація глюкози бактеріями продукує водень і вуглекислий газ, що накопичуються в тканинах.
- Поширення: токсини та бактерії швидко поширюються вздовж м’язових і сполучнотканинних просторів.
- Системна дія: токсини викликають гемоліз, коагулопатію, ураження нирок і печінки, септичний шок.
Морфологічні зміни
- Макроскопічно:
- Набряклі, бліді або бронзові тканини з пухирцями та геморагіями.
- Крепітація при пальпації через газ у тканинах.
- Темно-коричневий або чорний колір м’язів, що нагадують «варене м’ясо».
- Смердючий ексудат.
- Мікроскопічно:
- Некроз м’язових волокон, гемоліз еритроцитів.
- Мінімальна запальна реакція через швидке прогресування.
- Грамотрицьові палички (Clostridium) у тканинах.
Клінічні прояви
- Локальні:
- Раптовий сильний біль у рані (непропорційний травмі).
- Набряк, крепітація, пухирці з серозно-геморагічним вмістом.
- Швидке поширення некрозу вздовж м’язів.
- Системні:
- Лихоманка, тахікардія, гіпотензія.
- Жовтяниця через гемоліз.
- Сплутаність свідомості, кома при септичному шоці.
- Швидкість прогресування: від кількох годин до 1–2 діб.
Діагностика
- Клінічний огляд: крепітація, швидке погіршення стану.
- Лабораторні дані:
- Анемія через гемоліз, лейкоцитоз.
- Підвищення креатинкінази (некроз м’язів).
- Бактеріологічний посів або ПЛР для ідентифікації клостридій.
- Інструментальні методи:
- Рентген: газ у м’яких тканинах (характерні «бульбашки»).
- КТ або МРТ для оцінки поширення.
Лікування
- Хірургічне (невідкладне):
- Широкі розрізи (фасціотомія) для декомпресії та видалення некротичних тканин.
- Повторні некректомії до досягнення здорових тканин.
- Ампутація при неможливості збереження кінцівки.
- Антибактеріальна терапія:
- Пеніцилін G у високих дозах у комбінації з кліндаміцином (пригнічує синтез токсинів).
- Метронідазол як альтернатива.
- Антитоксична терапія:
- Протиклостридіальний антитоксин (рідко застосовується через обмежену доступність).
- Підтримуюче:
- Гіпербарична оксигенація (пригнічує ріст анаеробів).
- Інфузійна терапія, корекція електролітів.
- Переливання еритроцитів при гемолізі.
- Інтенсивна терапія:
- Моніторинг у ВІТ, підтримка дихання та гемодинаміки.
Ускладнення
- Септичний шок, ДВЗ-синдром.
- Ниркова недостатність через міоглобінурію.
- Смерть (летальність до 20–50% навіть при лікуванні).
Профілактика
- Негайна хірургічна обробка глибоких ран.
- Профілактичне введення антибіотиків при високому ризику (військові травми).
- Вакцинація проти клостридіальних інфекцій (обмежена доступність).
Порівняльна характеристика
| Ознака | Суха гангрена | Волога гангрена | Газова гангрена |
|---|---|---|---|
| Етіологія | Хронічна ішемія (атеросклероз, діабет) | Гостра ішемія + інфекція | Анаеробна інфекція (Clostridium) |
| Інфекція | Відсутня або мінімальна | Полімікробна | Клостридіальна |
| Макроскопія | Суха, чорна, муміфікована тканина | Набрякла, гнильна, зелено-чорна | Набрякла, з газами, «варене м’ясо» |
| Запах | Відсутній або слабкий | Смердючий, гнильний | Слабкий, солодкуватий |
| Крепітація | Відсутня | Рідко | Характерна |
| Демаркація | Чітка | Розмита | Відсутня |
| Прогресування | Повільне | Швидке | Дуже швидке (години) |
| Системні прояви | Мінімальні | Виражена інтоксикація | Тяжкий септичний шок |
| Лікування | Очікування демаркації, ампутація | Невідкладна некректомія, антибіотики | Широка некректомія, антибіотики, ГБО |
| Прогноз | Сприятливий за відсутності інфекції | Серйозний, ризик сепсису | Вкрай тяжкий, висока летальність |
Значення в медицині
Суха, волога та газова гангрени є небезпечними станами, що вимагають негайного втручання. Суха гангрена має відносно сприятливий прогноз за умови адекватного контролю, тоді як волога та газова форми часто призводять до тяжких ускладнень і високої летальності. Сучасні підходи до діагностики (візуалізація, бактеріологічні методи) та лікування (гіпербарична оксигенація, таргетна антибіотикотерапія) покращують результати, але раннє розпізнавання залишається ключовим.