Критерії Дюка (Duke Criteria)

Від | 28.07.2025
0 Коментарів

Критерії Дюка (Duke Criteria) — це стандартизований набір діагностичних критеріїв, розроблений для встановлення діагнозу інфекційного ендокардиту (ІЕ). Вони були запропоновані у 1994 році групою дослідників на чолі з доктором Дюком (Duke University) і згодом модифіковані (остання оновлена версія — 2023 рік, за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, ESC).

1. Визначення та мета

Критерії Дюка розроблені для стандартизації діагностики інфекційного ендокардиту, захворювання з різноманітними клінічними проявами та складною діагностикою. Вони поєднують клінічні, лабораторні, мікробіологічні та інструментальні дані, щоб класифікувати випадки як визначений, можливий або відхилений ІЕ. Критерії враховують як основні (великі) ознаки, що мають високу специфічність, так і другорядні (малі) ознаки, які підтримують діагноз у менш чітких випадках.

2. Структура критеріїв Дюка

Критерії Дюка поділяються на великі та малі критерії. Діагноз ІЕ встановлюється на основі комбінації цих критеріїв.

Великі критерії

Великі критерії відображають ключові докази ІЕ, що мають високу діагностичну специфічність. Вони включають мікробіологічні та візуалізаційні дані.

  1. Мікробіологічні докази (позитивні гемокультури):
  • Типові збудники ІЕ у двох окремих посівах крові:
    • Streptococcus viridans (включаючи S. gallolyticus).
    • Staphylococcus aureus (включаючи метицилін-резистентні штами).
    • Enterococcus spp.
    • HACEK-група (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).
  • Стійка бактеріємія:
    • Позитивні посіви крові, взяті з інтервалом ≥12 годин.
    • Або всі 3, або більшість із ≥4 посівів, узятих з інтервалом ≥1 години.
  • Позитивний результат для рідкісних збудників:
    • Серологічне підтвердження інфекції Coxiella burnetii (збудник Q-гарячки), Bartonella spp., Chlamydia spp., або іншими мікроорганізмами, асоційованими з ІЕ.
    • Позитивна ПЛР для виявлення ДНК збудника в крові чи тканинах.

2. Докази ураження ендокарда (візуалізація):

    • Ехокардіографічні ознаки:
      • Вегетації (рухливі маси на клапанах або інших структурах серця).
      • Абсцес (паравальвулярний або в міокарді).
      • Нова часткова декомпенсація штучного клапана (наприклад, дегісценція).
      • Нова клапанна регургітація (зміна або поява шуму в серці).
    • Інші методи візуалізації (з модифікацій 2015 та 2023 років):
      • Позитивні результати ПЕТ-КТ (18F-ФДГ) або КТ із контрастуванням, що показують локальне накопичення ізотопу або абсцес.
      • Виявлення ураження ендокарда на МРТ серця.

    Малі критерії

    Малі критерії є менш специфічними, але допомагають у діагностиці, особливо в нечітких випадках. Вони включають:

    1. Схильність до ІЕ:
    • Наявність факторів ризику, таких як:
      • Вроджені або набуті вади серця (аортальний стеноз, мітральна регургітація, дефект міжшлуночкової перегородки).
      • Штучні клапани або кардіостимулятори/дефібрилятори.
      • Внутрішньовенне вживання наркотиків.
      • Попередній епізод ІЕ.

    2. Лихоманка:

      • Температура тіла >38°C (за винятком інших очевидних причин).

      3. Судинні явища:

        • Септичні емболії (наприклад, легенева емболія, інфаркт селезінки чи нирок).
        • Внутрішньочерепний крововилив.
        • Кон’юнктивальні крововиливи.
        • Лінії Янісвея (безболісні геморагічні плями на долонях або підошвах).

        4. Імунологічні явища:

          • Гломерулонефрит (гематурія, протеїнурія).
          • Вузлики Ослера (болісні вузлики на подушечках пальців).
          • Плями Рота (крововиливи на сітківці з блідим центром).
          • Позитивний ревматоїдний фактор.

          5. Мікробіологічні докази, що не відповідають великим критеріям:

            • Позитивна гемокультура, але не для типових збудників ІЕ.
            • Позитивна серологія або ПЛР для збудників, що не входять до великих критеріїв.

            6. Модифікація 2023 року (ESC):

              • Наявність системного запалення, підтвердженого підвищеним С-реактивним білком або ШОЕ, якщо це асоціюється з іншими ознаками ІЕ.

              3. Діагностичні категорії

              На основі комбінації великих і малих критеріїв діагноз ІЕ класифікується як:

              • Визначений ІЕ:
              • 2 великі критерії, або
              • 1 великий + 3 малі критерії, або
              • 5 малих критеріїв.
              • Можливий ІЕ:
              • 1 великий + 1–2 малі критерії, або
              • 3–4 малі критерії.
              • Відхилений ІЕ:
              • Відсутність достатньої кількості критеріїв для визначеного чи можливого ІЕ.
              • Альтернативний діагноз, що пояснює симптоми.
              • Зникнення симптомів після <4 днів антибіотикотерапії.

              4. Клінічне застосування

              Критерії Дюка використовуються в клінічній практиці для:

              • Підтвердження діагнозу ІЕ: Особливо у випадках із типовими симптомами (лихоманка, шуми в серці, емболії).
              • Диференційної діагностики: Для виключення інших причин лихоманки неясного генезу, серцевої недостатності чи системних емболій.
              • Оцінки необхідності хірургічного втручання: Наявність великих критеріїв (вегетації, абсцес) часто є показанням до операції.
              • Планування терапії: Позитивні гемокультури визначають вибір антибіотиків.

              Алгоритм діагностики:

              1. Клінічна підозра:
              • Лихоманка, шуми в серці, периферичні прояви (вузлики Ослера, плями Рота).
              • Фактори ризику (вади серця, протези, в/в наркотики).

              2. Лабораторні тести:

                • Гемокультури (≥3 посіви з різних вен, з інтервалом ≥1 години).
                • Аналізи на запалення (ШОЕ, СРБ), ниркову функцію (гематурія), ревматоїдний фактор.

                3. Візуалізація:

                  • Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) як первинний метод (чутливість 60–70%).
                  • Трансесофагеальна ехокардіографія (ТЕЕ) при негативній ТТЕ або підозрі на протезний ендокардит (чутливість 90–100%).
                  • ПЕТ-КТ або КТ для виявлення абсцесів чи емболій.

                  5. Оцінка за критеріями Дюка:

                    • Комбінація великих і малих критеріїв для класифікації діагнозу.

                    5. Модифікації критеріїв Дюка

                    Оригінальні критерії Дюка (1994) були модифіковані в 2000, 2015 і 2023 роках для врахування нових технологій діагностики та епідеміологічних змін.

                    Модифікація 2000 року:

                    • Включення Coxiella burnetii до великих критеріїв.
                    • Розширення визначення «схильності» до ІЕ (включення в/в наркотиків).
                    • Уточнення ролі ТЕЕ як більш чутливого методу порівняно з ТТЕ.

                    Модифікація 2015 року (ESC):

                    • Включення нових методів візуалізації:
                    • ПЕТ-КТ (18F-ФДГ) для виявлення запальних змін у протезних клапанах.
                    • КТ для діагностики паравальвулярних абсцесів.
                    • Розширення мікробіологічних критеріїв:
                    • Позитивна ПЛР для нетипових збудників.
                    • Зниження порогу для «можливого ІЕ» (1 великий + 1 малий або 3 малі).

                    Модифікація 2023 року (ESC):

                    • Включення системного запалення (підвищений СРБ, ШОЕ) як малого критерію.
                    • Уточнення ролі молекулярної діагностики (ПЛР, секвенування ДНК) для культури-негативного ІЕ.
                    • Акцент на мультимодальну візуалізацію (ПЕТ-КТ, МРТ, КТ) для діагностики складних випадків, особливо протезного ендокардиту.
                    • Включення нових груп ризику, таких як пацієнти з кардіостимуляторами або дефібриляторами.

                    6. Діагностична цінність

                    • Чутливість: Критерії Дюка мають чутливість ~80–90% для визначеного ІЕ, особливо при підгострому перебігу.
                    • Специфічність: Висока (~90%) при наявності двох великих критеріїв, але може знижуватися в культури-негативних випадках.
                    • Культури-негативний ІЕ: Становить 5–20% випадків (збудники Coxiella, Bartonella, грибки). У таких випадках критерії Дюка менш ефективні, і потрібна молекулярна діагностика або серологія.

                    7. Обмеження критеріїв Дюка

                    Незважаючи на високу діагностичну цінність, критерії Дюка мають обмеження:

                    1. Культури-негативний ІЕ:
                    • Негативні гемокультури (через попереднє використання антибіотиків, повільно зростаючі або некультивовані збудники) ускладнюють діагностику.

                    2. Ранні стадії ІЕ:

                      • Вегетації можуть бути занадто малими для виявлення на ехокардіографії.

                      3. Атипові прояви:

                        • У літніх пацієнтів або при імуносупресії симптоми можуть бути стертими, що знижує кількість малих критеріїв.

                        4. Протезний ендокардит:

                        • ТТЕ має низьку чутливість, а ТЕЕ може бути недоступною.

                        5. Неспецифічність малих критеріїв:

                          • Лихоманка, судинні чи імунологічні явища можуть бути спричинені іншими захворюваннями (СЧВ, васкуліт, сепсис).

                          6. Обмежений доступ до сучасних методів:

                            • ПЕТ-КТ і молекулярна діагностика недоступні в багатьох регіонах.

                            8. Диференційна діагностика

                            Критерії Дюка допомагають відрізнити ІЕ від інших станів із подібними проявами:

                            • Сепсис без ендокардиту: Позитивні гемокультури без ехокардіографічних ознак.
                            • Системний червоний вовчак (СЧВ): Ендокардит Лібмана-Сакса, позитивні імунологічні маркери.
                            • Ревматична лихоманка: Хронічні зміни клапанів, відсутність вегетацій.
                            • Тромботичний неінфекційний ендокардит: Асоційований із пухлинами чи гіперкоагуляцією.
                            • Міокардит або перикардит: Відсутність вегетацій, інші зміни на ЕКГ/МРТ.
                            • Гіпереозинофільний синдром: Еозинофільний ендокардит (Леффлера), виражена еозинофілія.

                            9. Клінічна значущість

                            Критерії Дюка є основою для:

                            • Ранньої діагностики: Дозволяють швидко розпочати антибіотикотерапію, що знижує смертність (10–30% при ІЕ).
                            • Планування хірургічного втручання: Великі критерії (вегетації >10 мм, абсцес, клапанна дисфункція) є показаннями до операції.
                            • Прогнозування: Наявність великих критеріїв корелює з вищим ризиком ускладнень (емболії, серцева недостатність).

                            10. Сучасні тенденції та дослідження

                            • Молекулярна діагностика:
                            • ПЛР і секвенування нового покоління (NGS) для ідентифікації збудників у культури-негативних випадках.
                            • Мультимодальна візуалізація:
                            • ПЕТ-КТ (18F-ФДГ) і КТ із контрастуванням підвищують чутливість для протезного ІЕ та абсцесів.
                            • МРТ серця для оцінки раннього ураження міокарда.
                            • Штучний інтелект:
                            • Алгоритми для аналізу ехокардіографічних зображень і прогнозування ІЕ на основі клінічних даних.
                            • Біомаркери:
                            • Дослідження ролі цитокінів (IL-6, IL-8) та інших маркерів запалення для ранньої діагностики.
                            • Персоналізована терапія:
                            • Генетичне профілювання збудників для вибору оптимальних антибіотиків.

                            Критерії Дюка: огляд

                            Визначення

                            Критерії Дюка — стандартизований інструмент для діагностики інфекційного ендокардиту (ІЕ), що поєднує мікробіологічні, візуалізаційні та клінічні дані.

                            Структура

                            Великі критерії

                            1. Мікробіологічні докази:
                            • Типові збудники (S. viridans, S. aureus, Enterococcus, HACEK) у ≥2 посівах.
                            • Стійка бактеріємія або позитивна серологія/ПЛР (Coxiella, Bartonella).

                            2. Ураження ендокарда:

                              • Ехокардіографія: вегетації, абсцес, нова регургітація.
                              • ПЕТ-КТ, КТ, МРТ: запальні зміни, абсцеси.

                              Малі критерії

                              1. Схильність (вади серця, протези, в/в наркотики).
                              2. Лихоманка (>38°C).
                              3. Судинні явища (емболії, лінії Янісвея).
                              4. Імунологічні явища (вузлики Ослера, плями Рота, гломерулонефрит).
                              5. Мікробіологічні докази, що не відповідають великим критеріям.
                              6. Системне запалення (підвищений СРБ, ШОЕ).

                              Діагностичні категорії

                              • Визначений ІЕ: 2 великі, 1 великий + 3 малі, 5 малих.
                              • Можливий ІЕ: 1 великий + 1–2 малі, 3–4 малі.
                              • Відхилений ІЕ: Недостатньо критеріїв, альтернативний діагноз.

                              Клінічне застосування

                              • Підтвердження діагнозу ІЕ.
                              • Диференційна діагностика.
                              • Вибір терапії та показань до хірургії.

                              Модифікації

                              • 2000: Включення Coxiella, уточнення ТЕЕ.
                              • 2015: ПЕТ-КТ, ПЛР, зниження порогу для «можливого ІЕ».
                              • 2023: СРБ/ШОЕ як малий критерій, мультимодальна візуалізація.

                              Обмеження

                              • Культури-негативний ІЕ.
                              • Ранні стадії або атипові прояви.
                              • Низька чутливість ТТЕ для протезного ІЕ.

                              Висновок

                              Критерії Дюка є золотим стандартом для діагностики інфекційного ендокардиту, забезпечуючи високу чутливість і специфічність у типових випадках. Модифікації 2015 та 2023 років розширили їхню діагностичну цінність завдяки сучасним методам візуалізації та молекулярної діагностики. Проте обмеження, такі як культури-негативний ІЕ або атипові прояви, вимагають додаткових методів (ПЛР, ПЕТ-КТ) і мультидисциплінарного підходу. Рання діагностика за критеріями Дюка дозволяє вчасно розпочати терапію, знижуючи ризик ускладнень і покращуючи прогноз.

                              Переглядів: 5