Плями Рота (Roth spots) — це специфічний клінічний прояв, що характеризується крововиливами на сітківці з блідим центром, найчастіше асоційованим із інфекційним ендокардитом (ІЕ), але також спостерігається при інших системних захворюваннях.

1. Визначення

Плями Рота — це крововиливи на сітківці з блідим центром, які зазвичай виявляються при офтальмоскопії. Вони мають характерний вигляд: червона або рожева пляма (крововилив) із центральною блідою зоною, що зазвичай є фібриновим тромбом або імунним депозитом. Плями Рота є одним із класичних імунологічних проявів інфекційного ендокардиту і включені до малих критеріїв Дюка для діагностики ІЕ. Вони були вперше описані швейцарським офтальмологом Моріцем Ротом у 1872 році.

2. Етіологія

Плями Рота найчастіше асоційовані з інфекційним ендокардитом, але можуть виникати при інших станах, що викликають мікроемболії, імунні реакції або крововиливи на сітківці.

Інфекційний ендокардит (ІЕ):

Збудники:
Streptococcus viridans (частіше при підгострому ІЕ, найпоширеніша причина плям Рота).
Staphylococcus aureus (гострий ІЕ, рідше асоціюється з плямами Рота).
Enterococcus spp., HACEK-група (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).
Грибкові інфекції (Candida spp., Aspergillus spp.), Coxiella burnetii, Bartonella spp..
Фактори ризику ІЕ:
Вроджені або набуті вади серця (аортальний стеноз, мітральна регургітація).
Штучні клапани, кардіостимулятори або дефібрилятори.
Внутрішньовенне вживання наркотиків.
Стоматологічні, урологічні або гастроентерологічні процедури.

Інші причини:

Гематологічні захворювання:
Лейкемія (особливо гострий лімфобластний лейкоз).
Анемія (важка залізодефіцитна або перніціозна).
Тромбоцитопенія (наприклад, при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі, ТТП).
Аутоімунні захворювання:
Системний червоний вовчак (СЧВ).
Васкуліт (зокрема ANCA-асоційовані васкуліти).
Інфекційні захворювання:
Сепсис (без ендокардиту).
ВІЛ, гепатит С.
Субакутний бактеріальний ендокардит-подібні стани.
Інші причини:
Гіпертензивна ретинопатія.
Діабетична ретинопатія.
Гіпереозинофільний синдром (зокрема ендокардит Леффлера).
Травми ока або підвищення внутрішньочерепного тиску.

3. Епідеміологія

Поширеність: Плями Рота спостерігаються у 2–10% пацієнтів із інфекційним ендокардитом, частіше при підгострому перебігу, спричиненому S. viridans. Їх частота знижується завдяки ранній діагностиці та лікуванню ІЕ.
Вікова та статева залежність: Немає чіткої залежності, але частіше виявляються у дорослих із факторами ризику ІЕ (вади серця, протези, в/в наркотики) або гематологічними захворюваннями.
Географічна поширеність: Не залежить від регіону, але частота може бути вищою в популяціях із високим рівнем внутрішньовенного вживання наркотиків або обмеженим доступом до медичної допомоги.

4. Патогенез

Патогенез плям Рота є багатофакторним і включає як септичні, так і імунологічні механізми:

Септичні мікроемболії:

При ІЕ вегетації (агрегати бактерій, фібрину та тромбоцитів) на серцевих клапанах фрагментуються, утворюючи мікроемболи, які досягають судин сітківки.
Емболи викликають локальну оклюзію капілярів, що призводить до крововиливів у сітківці.

2. Імунна відповідь:

Імунні комплекси (антиген-антитіло) осідають у судинах сітківки, викликаючи локальний васкуліт і запалення.
Центральна бліда зона плями Рота зазвичай є фібриновим тромбом або скупченням лейкоцитів, що реагують на запалення.

3. Геморагічний компонент:

Пошкодження ендотелію судин сітківки через емболії або імунне запалення призводить до крововиливів.
У гематологічних захворюваннях (лейкемія, анемія) крововиливи можуть бути спричинені тромбоцитопенією або порушенням згортання.

4. Гістопатологія:

Плями Рота гістологічно складаються з крововиливів у сітківці, оточених запальними клітинами (нейтрофілами, макрофагами).
Центральна бліда зона може містити фібрин, лейкоцити або некротичні залишки.

5. Клінічні прояви

Зовнішній вигляд:
Овальні або круглі крововиливи на сітківці з блідим центром, діаметром 50–200 мкм.
Локалізуються в шарі нервових волокон або глибше в сітківці.
Виявляються при офтальмоскопії або фундоскопії.
Локалізація:
Зазвичай у задньому полюсі сітківки, поблизу диска зорового нерва або макули.
Множинні плями можуть вказувати на тяжкий перебіг ІЕ.
Симптоми:
Зазвичай безсимптомні, оскільки не впливають на гостроту зору, якщо не локалізуються в макулі.
Рідко: нечіткість зору, скотоми (при ураженні макули).
Супутні ознаки ІЕ:
Лихоманка (>38°C), озноб, слабкість.
Нові або змінені шуми в серці.
Інші периферичні прояви: вузлики Ослера (болісні вузлики на пальцях), лінії Янісвея (безболісні плями на долонях/підошвах), петехії, спленомегалія.
Емболічні ускладнення: інсульт, інфаркт нирок чи селезінки.

Лабораторні зміни (асоційовані з ІЕ):

Позитивні гемокультури (S. viridans, S. aureus тощо).
Підвищення ШОЕ, С-реактивного білка.
Нормоцитарна, нормохромна анемія.
Позитивний ревматоїдний фактор (імунологічний маркер ІЕ).
Гематурія, протеїнурія (при гломерулонефриті).

6. Діагностика

Плями Рота є симптомом, а не самостійним захворюванням, тому діагностика спрямована на виявлення основної причини, найчастіше ІЕ.

Клінічна оцінка:

Анамнез:
Лихоманка неясного генезу, недавні інвазивні процедури (стоматологічні, урологічні).
Фактори ризику ІЕ: вади серця, протези, в/в наркотики.
Гематологічні або аутоімунні захворювання в анамнезі.
Фізикальний огляд:
Офтальмоскопія для виявлення плям Рота (обов’язкова у всіх пацієнтів із підозрою на ІЕ).
Пошук інших проявів ІЕ: вузлики Ослера, лінії Янісвея, шуми в серці, спленомегалія.

Інструментальні методи:

Офтальмоскопія/фундоскопія:
Первинний метод для виявлення плям Рота.
Флуоресцентна ангіографія сітківки (рідко) для оцінки судинних змін.
Ехокардіографія:
Трансторакальна (ТТЕ): Чутливість 60–70% для виявлення вегетацій, абсцесів чи клапанної дисфункції.
Трансесофагеальна (ТЕЕ): Чутливість 90–100%, особливо для протезного“

ПЕТ-КТ (18F-ФДГ): Виявлення запальних змін у протезних клапанах або септичних емболій.
КТ/МРТ: Для оцінки системних емболічних ускладнень (мозок, нирки, селезінка).
Лабораторні дослідження:
Гемокультури: ≥3 посіви з різних вен для ідентифікації збудника ІЕ.
Маркери запалення: ШОЕ, СРБ, ревматоїдний фактор.
Серологічні тести: Для виключення Coxiella burnetii, Bartonella spp., грибкових інфекцій.
ПЛР: Для культури-негативного ІЕ.
Гематологічні тести: Тромбоцитопенія, анемія (при лейкемії, СЧВ).
Біопсія сітківки (дуже рідко): Показує крововиливи, фібринові тромби, запальні клітини.

`Критерії Дюка:`

Плями Рота є малим критерієм (імунологічне явище) для діагностики ІЕ. Діагноз ІЕ підтверджується за:

2 великими критеріями (позитивні гемокультури, ехокардіографічні ознаки).
1 великим + 3 малими критеріями.
5 малими критеріями.

8. Диференційна діагностика

Плями Рота слід відрізняти від інших уражень сітківки:

Крововиливи сітківки без блідого центру:
Гіпертензивна ретинопатія: Ексудати, крововиливи без фібринового центру.
Діабетична ретинопатія: Мікроаневризми, тверді ексудати.
Лейкемічні ретинопатії: Крововиливи, асоційовані з анемією, тромбоцитопенією, але без специфічного блідого центру.
Емболічні ураження: Наприклад, при тромбоемболії легеневої артерії, але зазвичай без запального компонента.
Інфекційні ретинопатії: Цитомегаловірусний ретиніт (при ВІЛ), токсоплазмоз.
васкуліт сітківки: При СЧВ або ANCA-асоційованих васкулітах, але частіше дифузні крововиливи.

9. Лікування

Лікування плям Рота спрямоване на основне захворювання, оскільки вони є симптомом, а не самостійною патологією.

Лікування інфекційного ендокардиту:

Антимікробна терапія:
Емпірична:
- Гострий ІЕ: Ванкоміцин + гентаміцин.
- Підгострий ІЕ: Ампіцилін/сульбактам + гентаміцин.
Цільова:
- Streptococcus viridans: Пеніцилін G або цефтріаксон (4–6 тижнів).
- Staphylococcus aureus (чутливий до метициліну): Оксацилін або нафцилін.
- MRSA: Ванкоміцин або даптоміцин.
- Enterococcus spp.: Ампіцилін + гентаміцин.
- Грибковий ІЕ: Амфотерицин B або ехінокандини.
Тривалість: 4–6 тижнів, залежно від збудника.
Хірургічне лікування:
Показання: Серцева недостатність, неконтрольована інфекція, великі вегетації (>10 мм), абсцес.
Методи: Заміна клапана, видалення вегетацій, реконструкція.

Лікування інших причин:

Лейкемія: Хіміотерапія, переливання тромбоцитів.
СЧВ або васкуліт: Кортикостероїди (преднізолон), імуносупресанти (циклофосфамід, ритуксимаб).
Гематологічні порушення: Корекція анемії, тромбоцитопенії.
Гіпереозинофільний синдром: Кортикостероїди, іматиніб (при FIP1L1-PDGFRA мутації).

Симптоматичне лікування:

Плями Рота зазвичай не потребують специфічного офтальмологічного лікування, оскільки зникають після усунення основної причини.
При зниженні зору (рідко): Консультація офтальмолога, можливе застосування кортикостероїдів для зменшення запалення сітківки.

10. Ускладнення

Плями Рота самі по собі рідко викликають ускладнення, але їх наявність свідчить про серйозне системне захворювання:

Інфекційний ендокардит: Септичні емболії (інсульт, інфаркт нирок/селезінки), серцева недостатність.
Лейкемія: Масивні кровотечі, інфекції.
СЧВ або васкуліт: Ниркова недостатність, легеневі кровотечі.
Рідкісні ускладнення: Зниження зору, відшарування сітківки (при масивних крововиливах).

11. Прогноз

При ІЕ: Прогноз залежить від основного захворювання. Рання антибіотикотерапія знижує смертність (10–30%). Плями Рота зазвичай зникають протягом кількох тижнів після початку терапії.
При інших причинах: Залежить від основної патології. Наприклад, при лейкемії прогноз залежить від типу та стадії, при СЧВ — від адекватності імуносупресії.
Фактори поганого прогнозу: Затримка діагностики, S. aureus як збудник ІЕ, супутні емболії, тяжкі гематологічні порушення.

12. Профілактика

Профілактика ІЕ:
Антибіотикопрофілактика перед стоматологічними, урологічними чи гастроентерологічними процедурами у груп високого ризику (амоксицилін 2 г за 30–60 хв до процедури).
Своєчасне лікування вад серця, видалення інфікованих пристроїв.
Освіта щодо уникнення в/в наркотиків.
Контроль хронічних станів:
Адекватне лікування СЧВ, васкулітів, лейкемії.
Моніторинг еозинофілії при гіпереозинофільному синдромі.
Регулярні огляди:
Офтальмоскопія у груп ризику (ІЕ, лейкемія, СЧВ) для раннього виявлення.

13. Сучасні тенденції та дослідження

Молекулярна діагностика:
ПЛР і секвенування нового покоління для ідентифікації збудників ІЕ у культури-негативних випадках.
Візуалізація сітківки:
Оптична когерентна томографія (ОКТ) для детального аналізу структури плям Рота.
Флуоресцентна ангіографія для оцінки судинного компонента.
Штучний інтелект:
Алгоритми для аналізу фундоскопічних зображень для раннього виявлення плям Рота.
Прогнозування ризику ІЕ на основі клінічних і офтальмологічних даних.
Нові антибіотики:
Даптоміцин, лінезолід для резистентних штамів (MRSA, VRE).
Біомаркери:
Дослідження ролі імунних комплексів і цитокінів у формуванні плям Рота.

Плями Рота: огляд

Визначення

Плями Рота — крововиливи на сітківці з блідим центром, виявляються при офтальмоскопії. Класичний імунологічний прояв інфекційного ендокардиту (ІЕ), включений до малих критеріїв Дюка.

Етіологія

Інфекційний ендокардит:
Збудники: S. viridans, S. aureus, Enterococcus spp., HACEK, грибки.
Фактори ризику: Вади серця, протези, в/в наркотики.
Інші причини: Лейкемія, СЧВ, васкуліт, анемія, тромбоцитопенія, гіпереозинофільний синдром.

Патогенез

Септичні мікроемболії з вегетацій ІЕ.
Імунні комплекси, що викликають васкуліт сітківки.
Гістологія: Крововиливи, фібринові тромби, запальні клітини.

Клінічні прояви

Овальні крововиливи з блідим центром на сітківці.
Зазвичай безсимптомні, рідко — нечіткість зору.
Супутні ознаки ІЕ: Лихоманка, шуми в серці, вузлики Ослера, лінії Янісвея.

Діагностика

Клінічна оцінка: Анамнез, офтальмоскопія.
Інструментальні методи:
Офтальмоскопія, ТТЕ/ТЕЕ, ПЕТ-КТ, КТ/МРТ.
Лабораторні тести:
Гемокультури, ШОЕ, СРБ, ревматоїдний фактор, ПЛР.

Диференційна діагностика

Гіпертензивна/діабетична ретинопатія, лейкемічні крововиливи, васкуліт сітківки.

Лікування

ІЕ: Антибіотики (пеніцилін, ванкоміцин), хірургія (заміна клапана).
Інші причини: Кортикостероїди, хіміотерапія, імуносупресанти.
Симптоматично: Зазвичай не потрібне.

Ускладнення

Септичні емболії, серцева недостатність, зниження зору (рідко).

Прогноз

Залежить від основного захворювання.
Рання терапія ІЕ покращує виживаність.

Профілактика

Антибіотикопрофілактика ІЕ.
Контроль СЧВ, лейкемії, еозинофілії.

Висновок

Плями Рота є важливим діагностичним маркером, що вказує на серйозні системні захворювання, зокрема інфекційний ендокардит. Їх виявлення за допомогою офтальмоскопії вимагає негайного обстеження на ІЕ або інші причини (лейкемія, СЧВ). Лікування спрямоване на основне захворювання, а плями Рота зазвичай зникають після його усунення. Сучасні методи діагностики (ПЛР, ПЕТ-КТ, ОКТ) і терапії (ритуксимаб, нові антибіотики) покращують прогноз. .