Правець, відомий також як тетанус, є гострим інфекційним захворюванням, спричиненим бактерією Clostridium tetani. Ця хвороба характеризується тяжкими м’язовими спазмами, викликаними нейротоксином, який продукує бактерія. Незважаючи на значний прогрес у профілактиці завдяки вакцинації, правець залишається серйозною проблемою в країнах з обмеженим доступом до медичної допомоги. Ця стаття детально описує етіологію, патогенез, клінічні прояви, діагностику, лікування та профілактику правця.

1. Етіологія

1.1. Збудник

Правець спричиняє Clostridium tetani — грампозитивна, анаеробна, спороутворююча бактерія. Спори C. tetani надзвичайно стійкі до зовнішніх факторів, таких як висока температура, висихання та хімічні дезінфектанти, і можуть зберігатися в ґрунті, пилу або на забруднених поверхнях протягом багатьох років.

1.2. Шляхи зараження

• Рани: Найпоширеніший шлях інфікування — через глибокі колоті рани, порізи, опіки або травми, забруднені спорами бактерії. Особливо небезпечні рани з некротичними тканинами або обмеженим доступом кисню.
• Інші джерела: Рідше правець може розвинутися після ін’єкцій (особливо при використанні нестерильних голок), хірургічних процедур, хронічних виразок, або навіть незначних подряпин.
• Неонатальний правець: Виникає у новонароджених через інфікування пупкової рани, часто внаслідок негігієнічних умов пологів або обробки пуповини.

Clostridium tetani не є інвазивною бактерією; вона не поширюється в організмі, а продукує токсин локально в місці інфекції.

2. Патогенез

2.1. Токсин

Ключовим фактором патогенності C. tetani є тетанічний токсин (тетаноспазмін), один із найпотужніших відомих нейротоксинів. Токсин складається з двох субодиниць:

• Важкий ланцюг: Забезпечує зв’язування з нейронами та транспорт токсину.
• Легкий ланцюг: Має ферментативну активність, розщеплюючи синаптичний білок (синаптобревін), що перешкоджає вивільненню гальмівних нейротрансмітерів.

2.2. Механізм дії

• Спори C. tetani потрапляють у рану, де в анаеробних умовах (наприклад, у глибоких тканинах) вони проростають у вегетативні форми, які продукують тетаноспазмін.
• Токсин транспортується ретроградно вздовж аксонів до центральної нервової системи (ЦНС), де він блокує вивільнення гальмівних нейротрансмітерів, таких як гамма-аміномасляна кислота (GABA) і гліцин.
• Це призводить до некерованої м’язової активності, викликаючи спазми та ригідність.

2.3. Поширення

Токсин може діяти локально (локальний правець) або поширюватися через кров і лімфу до ЦНС, викликаючи генералізований правець, який є найпоширенішою і найтяжчою формою захворювання.

3. Клінічні прояви

Правець має інкубаційний період від 3 до 21 дня (в середньому 7–10 днів), залежно від локалізації рани, кількості токсину та імунного статусу людини. Захворювання поділяється на кілька клінічних форм:

3.1. Генералізований правець

• Найпоширеніша форма (80% випадків).
• Симптоми:
• Тризм: Спазм жувальних м’язів, що ускладнює відкривання рота (“замок щелеп”).
• Ригідність м’язів: Напруження м’язів шиї, плечей, спини, живота.
• Опістотонус: Характерне вигинання тіла дугою через спазми м’язів спини.
• Тетанічні судоми: Болісні, тривалі м’язові скорочення, які можуть бути спровоковані зовнішніми подразниками (світло, шум).
• Автономна дисфункція: Тахікардія, гіпертензія, пітливість, аритмії.
• Ускладнення: Дихальна недостатність через спазми діафрагми, переломи кісток, тромбоемболії.

3.2. Локальний правець

• Обмежується м’язами поблизу місця інфекції.
• Характеризується локальною ригідністю та спазмами, рідко прогресує до генералізованої форми.

3.3. Неонатальний правець

• Виникає у новонароджених, зазвичай через інфікування пупкової рани.
• Симптоми: Відмова від годування, ригідність, судоми, висока летальність без лікування.

3.4. Цефалічний правець

• Рідкісна форма, пов’язана з травмами голови або шиї.
• Вражає черепні нерви, викликаючи параліч обличчя, тризм або дисфагію.

4. Діагностика

Діагноз правця базується переважно на клінічних даних, оскільки лабораторне підтвердження є складним через низьку концентрацію бактерій і токсину в тканинах.

4.1. Клінічні критерії

• Наявність тризму, ригідності м’язів або тетанічних судом.
• Історія травми або рани, що могла бути джерелом інфекції.
• Відсутність інших неврологічних причин (наприклад, епілепсії або менінгіту).

4.2. Лабораторна діагностика

• Культура C. tetani: Рідко використовується через низьку чутливість і потребу в анаеробних умовах.
• Виявлення токсину: Проводиться за допомогою біологічних тестів на тваринах, але це не є рутинним методом.
• Лабораторні тести: Загальний аналіз крові може показати лейкоцитоз, але він неспецифічний.

4.3. Диференційна діагностика

• Стоматологічні інфекції (наприклад, абсцеси).
• Менінгіт, епілепсія, судоми іншого генезу.
• Правець, спричинений іншими токсинами (наприклад, стрихніном).

5. Лікування

Лікування правця є комплексним і спрямованим на нейтралізацію токсину, усунення інфекції, контроль симптомів і профілактику ускладнень.

5.1. Нейтралізація токсину

• Антитоксин: Введення людського протиправцевого імуноглобуліну (TIG, 3000–6000 МО внутрішньом’язово) або кінського антитоксину (якщо TIG недоступний). Це нейтралізує циркулюючий токсин, але не впливає на токсин, що вже зв’язався з нейронами.
• Раннє введення антитоксину є критично важливим.

5.2. Антибактеріальна терапія

• Метронідазол: Препарат вибору для знищення C. tetani (500 мг кожні 6–8 годин протягом 7–10 днів).
• Пеніцилін G: Альтернатива, хоча менш ефективна через можливу толерантність бактерії.

5.3. Контроль спазмів і симптомів

• Бензодіазепіни: Діазепам або мідазолам для зменшення м’язових спазмів і судом.
• Нейром’язові блокатори: Використовуються у тяжких випадках для контролю судом (наприклад, векуроній).
• Седативні препарати: Для зменшення тривожності та чутливості до подразників.

5.4. Підтримуюча терапія

• Дихальна підтримка: Штучна вентиляція легень при дихальній недостатності.
• Харчування: Ентеральне або парентеральне харчування для підтримки метаболізму.
• Профілактика ускладнень: Антикоагулянти для запобігання тромбоемболіям, догляд за шкірою для уникнення пролежнів.

5.5. Обробка рани

• Хірургічна обробка рани для видалення некротичних тканин і спор бактерії.
• Забезпечення аерації рани для створення несприятливих умов для C. tetani.

6. Профілактика

6.1. Вакцинація

• Первинна імунізація: Вакцина проти правця (анатоксин) входить до складу комбінованих вакцин (АКДП, DTaP). Схема: 3 дози в дитинстві (2, 4, 6 місяців) з ревакцинацією в 18 місяців і 6–7 років.
• Бустерні дози: Рекомендуються кожні 10 років (Td або Tdap).
• Вакцинація вагітних: Запобігає неонатальному правцю.

6.2. Постконтактна профілактика

• Оцінка рани: Високий ризик правця асоціюється з глибокими, забрудненими ранами.
• Антитоксин: Введення TIG (250 МО) для неімунізованих осіб або тих, у кого статус вакцинації невідомий.
• Вакцинація: Одночасне введення вакцини проти правця, якщо остання доза була понад 5–10 років тому.

6.3. Гігієнічні заходи

• Стерильність інструментів під час пологів, операцій або ін’єкцій.
• Належна обробка ран для запобігання інфікуванню.

7. Епідеміологія

• Поширеність: Правець є рідкісним у розвинених країнах завдяки вакцинації, але залишається значною проблемою в країнах, що розвиваються, особливо в Африці та Азії.
• Неонатальний правець: Є основною причиною смертності новонароджених у регіонах з низьким рівнем вакцинації та поганою гігієною.
• Ризик: Найвищий у невакцинованих осіб, літніх людей і тих, хто працює в умовах із високим ризиком травм (сільське господарство, будівництво).

8. Висновки

Правець є потенційно смертельним захворюванням, яке можна ефективно попередити за допомогою вакцинації та належної обробки ран. Тетаноспазмін викликає тяжкі неврологічні симптоми, що вимагають негайного і комплексного лікування. Розуміння патогенезу, своєчасна діагностика та адекватна терапія є критично важливими для зниження летальності. Глобальні зусилля з вакцинації та покращення доступу до медичної допомоги залишаються ключовими для ліквідації правця як загрози для здоров’я людства.