Розлитий перитоніт — це гострий або хронічний запальний процес, що охоплює значну частину або всю парієтальну та вісцеральну очеревину черевної порожнини. Це життєзагрозливий стан, який зазвичай виникає як ускладнення перфорації порожнистого органа, травми чи іншого патологічного процесу.
Патофізіологія
Розлитий перитоніт розвивається, коли інфекційний чи хімічний подразник (бактерії, кал, шлунковий сік, жовч, кров) потрапляє в черевну порожнину і не локалізується захисними механізмами організму (сальником, кишками чи фібринозними спайками). Основні етапи:
- Первинне ураження: Перфорація (наприклад, апендикса, виразки шлунка чи кишки), травма або некроз тканин призводять до забруднення очеревини.
- Запальна реакція: Очеревина реагує гіперемією, ексудацією та виділенням фібрину. Вісцеральна та парієтальна очеревина стають чутливими через активацію ноцицепторів.
- Поширення інфекції: Без локалізації процес охоплює більшу частину черевної порожнини, викликаючи системну запальну відповідь (SIRS) і порушення бар’єрної функції очеревини.
- Гнійне ускладнення: Бактеріальна контамінація (змішана флора: E. coli, Bacteroides, Streptococcus spp.) призводить до утворення гною, що накопичується в міжкишкових просторах, під діафрагмою чи в тазу.
Перитоніт класифікують як:
- Первинний: Рідкісний, виникає без перфорації (наприклад, при спонтанному бактеріальному перитоніті у хворих із цирозом).
- Вторинний: Найпоширеніший, пов’язаний із перфорацією чи травмою.
- Третинний: Рецидивуючий, часто у ослаблених пацієнтів після операцій.
Причини
- Перфорація апендикса (наприклад, при деструктивному апендициті).
- Прорив виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки.
- Перфорація кишок при дивертикуліті, раку чи ішемії брижі.
- Травма живота (проникаюча чи тупа).
- Розрив абсцесу (включно з периапендикулярним).
- Післяопераційні ускладнення (розходження швів, витік анастомозу).
- Гінекологічні причини (перфорація матки, розрив абсцесу придатків).
Клінічна картина
Розлитий перитоніт має виражену симптоматику, що прогресує в часі:
1. Рання стадія (реактивна):
- Гострий біль по всьому животу, який посилюється при рухах чи пальпації.
- Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга по всій черевній стінці.
- Напруження м’язів живота (defence musculaire), “дошкоподібний живіт”.
- Нудота, блювання, затримка газів і стільця (паралітична кишкова непрохідність).
- Тахікардія, субфебрильна температура (37–38°C).
2. Токсична стадія (6–24 години):
- Посилення інтоксикації: лихоманка (>38,5°C), озноб, профузне потовиділення.
- Зниження перистальтики (аж до “німої” живота при аускультації).
- Олігурія (зменшення сечовиділення) через дегідратацію та гіповолемію.
- Тахіпное, блідість шкіри, ціаноз.
3. Термінальна стадія (>24–48 годин):
- Септичний шок: гіпотензія, порушення свідомості, поліорганна недостатність.
- Здуття живота через асцит чи гази.
- Жовтяниця, метаболічний ацидоз, коагулопатія.
Діагностика
1. Фізикальне обстеження:
- Виражене напруження м’язів, болючість при легкому дотику.
- Зникнення печінкової тупості при перфорації (вільний газ під діафрагмою).
- Позитивні симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга тощо).
2. Лабораторні дані:
- Лейкоцитоз (>15,000/мкл) або лейкопенія (<4,000/мкл) при сепсисі.
- Підвищення СРБ, ШОЕ, лактату (ознака тканинної гіпоксії).
- Порушення функції нирок (креатинін, сечовина) і печінки (білірубін).
3. Інструментальні методи:
- Рентген: Вільний газ під діафрагмою (ознака перфорації) у вертикальному положенні.
- УЗД: Вільна рідина, гнійні скупчення, набряк кишок.
- КТ: Найточніший метод — виявляє причину (перфорацію, абсцес), вільний газ, асцит.
- Діагностична лапароскопія: У сумнівних випадках для візуалізації.
Ускладнення
- Септичний шок і поліорганна недостатність.
- Абсцеси черевної порожнини (піддіафрагмальні, тазові).
- Кишкові нориці.
- Хронічний перитоніт із утворенням спайок (спайкова хвороба).
- Летальний результат без своєчасного втручання (смертність 20–50% при затримці лікування).
Лікування
Розлитий перитоніт — це хірургічна невідкладна ситуація, що потребує негайного втручання:
1. Хірургічне лікування:
- Лапаротомія: Широкий доступ для усунення джерела (апендектомія, ушивання перфорації, резекція кишки), промивання черевної порожнини (3–9 л фізрозчину), дренування.
- Лапароскопія: Можлива на ранніх стадіях у стабільних пацієнтів.
- Повторні санації (“relaparotomy”) при тяжкому перебігу.
2. Антибіотикотерапія:
- Широкий спектр: комбінація цефалоспоринів (цефтриаксон), метронідазолу та аміноглікозидів (гентаміцин) або карбапенеми (меропенем) для анаеробів і грамнегативних бактерій.
- Тривалість: 7–14 днів залежно від тяжкості.
3. Інтенсивна терапія:
- Інфузійна регідратація (кристалоїди, колоїди) для корекції гіповолемії.
- Вазопресори (норадреналін) при шоку.
- Механічна вентиляція при дихальній недостатності.
- Корекція ацидозу та електролітних порушень.
Прогноз
Прогноз залежить від швидкості втручання, віку, супутніх хвороб і причини перитоніту:
- При операції в перші 12–24 години смертність <10–20%.
- При затримці >48 годин — до 50% і вище через сепсис і ПОД.
- У ослаблених пацієнтів (літній вік, імуносупресія) ризик значно вищий.
Висновок
Розлитий перитоніт — це критичний стан, що вимагає негайної діагностики (поєднання клініки, лабораторії та КТ) і агресивного лікування (хірургія + інтенсивна терапія). Його перебіг відображає системний збій в організмі, а успіх залежить від швидкості усунення джерела та стабілізації пацієнта. Розуміння патофізіології та клінічних проявів дозволяє лікарю оперативно діяти для порятунку життя.