Саркоїдоз — це системне запальне захворювання невідомої етіології, що характеризується утворенням неказеозних (безнекротичних) гранульом у різних органах, найчастіше в легенях, лімфатичних вузлах, шкірі, очах і печінці. Саркоїдоз є складним діагнозом через його поліморфну клінічну картину, що вимагає ретельної диференційної діагностики та індивідуального підходу до лікування.
Етіологія та патогенез
Точна причина саркоїдозу залишається невідомою, але вважається, що він виникає через складну взаємодію генетичних, імунологічних та екологічних факторів:
- Генетична схильність: асоціація з певними алелями HLA (наприклад, HLA-DRB103, HLA-DQB102) підвищує ризик. Сімейні випадки спостерігаються в 5–10%.
- Імунна дисрегуляція: надмірна Th1- і Th17-опосередкована імунна відповідь призводить до утворення гранульом, що складаються з епітеліоїдних клітин, гігантських багатоядерних клітин і лімфоцитів. Високий рівень цитокінів (TNF-α, IL-2, IFN-γ) підтримує запалення.
- Екологічні тригери: можлива роль інфекційних агентів (Mycobacterium spp., Propionibacterium acnes), органічного пилу, хімічних речовин чи металів (берилій). Проте специфічний тригер не ідентифіковано.
- Патогенез: гранульоми формуються як відповідь на невстановлений антиген, що не може бути ефективно елімінованим. Вони можуть регресувати самостійно або призводити до фіброзу, викликаючи дисфункцію уражених органів.
Саркоїдоз частіше вражає молодих дорослих (20–40 років), з вищою поширеністю серед осіб африканського походження. У Північній Європі (Скандинавія) також відзначається висока захворюваність.
Клінічна картина
Саркоїдоз має широкий спектр проявів — від асимптоматичного перебігу до тяжких мультисистемних уражень. Симптоми залежать від уражених органів.
1. Легеневий саркоїдоз (90% випадків)
- Симптоми: сухий кашель, задишка, біль у грудях. Багато випадків виявляються випадково на рентгені чи КТ (асимптоматична двобічна прикоренева лімфаденопатія).
- Рентгенологічна класифікація (стадії за Scadding):
- Стадія 0: нормальна рентгенограма.
- Стадія I: двобічна прикоренева лімфаденопатія без паренхіматозних змін.
- Стадія II: лімфаденопатія + паренхіматозні зміни (вузлики, інфільтрати).
- Стадія III: паренхіматозні зміни без лімфаденопатії.
- Стадія IV: фіброз легень, бронхоектази, «стільникова легеня».
2. Позалегеневі прояви
- Лімфатична система: збільшення периферичних лімфовузлів (шийних, пахвових), зазвичай безболісне.
- Шкіра (20–35%):
- Вузлова еритема: болючі червоні вузли на гомілках, частіше в гострій формі (синдром Лефгрена).
- Папули, бляшки, підшкірні вузли.
- Lupus pernio: хронічні фіолетові ураження на обличчі, асоційовані з тяжким перебігом.
- Очі (10–30%):
- Увеїт (передній, задній чи панувеїт), що проявляється почервонінням, болем, зниженням зору.
- Кон’юнктивіт, кератокон’юнктивіт.
- Ураження слізних залоз.
- Серце (5–25%):
- Аритмії (атріовентрикулярна блокада, шлуночкові аритмії).
- Кардіоміопатія, серцева недостатність.
- Раптова серцева смерть (рідко).
- Нервова система (нейросаркоїдоз, 5–10%):
- Ураження черепних нервів (найчастіше VII —
Параліч Белла). - Менінгіт, гідроцефалія.
- Епілепсія, периферична нейропатія.
- Печінка та селезінка (10–20%): гепато- чи спленомегалія, підвищення печінкових ферментів, рідко — клінічна дисфункція.
- Кістково-суглобова система:
- Артрит (гострий чи хронічний), частіше в рамках синдрому Лефгрена.
- Кісткові кісти (рідко).
- Гіпер кальціємія та гіперкальціурія (10–20%):
- Через підвищену активність 1α-гідроксилази в гранульомах, що синтезує активний вітамін D.
- Проявляється нефролітіазом, нирковою недостатністю.
3. Системні симптоми
- Втома, слабкість, лихоманка, втрата ваги.
Синдром Лефгрена(гострий початок): вузлова еритема + двобічна прикоренева лімфаденопатія + артрит/артралгії + лихоманка. Має сприятливий прогноз.
Діагностичний підхід
Діагноз саркоїдозу базується на трьох стовпах:
- Клінічна та радіологічна картина, сумісна з саркоїдозом.
- Гістологічне підтвердження неказеозних гранульом.
- Виключення інших причин гранульоматозних хвороб (туберкульоз, бериліоз, грибкові інфекції, лімфома).
1. Анамнез і фізикальний огляд
- Уточнення скарг, сімейного анамнезу, професійних шкідливостей.
- Огляд шкіри, очей, лімфовузлів, оцінка дихальної та серцево-судинної систем.
2. Лабораторні тести
- Загальний аналіз крові: лімфоцитопенія, еозинофілія, анемія.
- Біохімічний аналіз:
- Підвищення рівня кальцію в сироватці чи сечі.
- Підвищення печінкових ферментів (лужна фосфатаза, АЛТ).
- Підвищення ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) у 60–80% (неспецифічний маркер).
- С-реактивний білок, ШОЕ: можуть бути підвищені.
- Туберкулінові проби чи IGRA-тести: зазвичай негативні, що допомагає виключити туберкульоз.
- Олігоклональні смуги в лікворі: при нейросаркоїдозі.
3. Інструментальні методи
- Рентгенографія/КТ грудної клітки:
- Двобічна прикоренева лімфаденопатія (класична ознака).
- Вузлики, інфільтрати, фіброз у пізніх стадіях.
- МРТ:
- Для оцінки нейросаркоїдозу (ураження мозку, менінгіт).
- При підозрі на кардіальний саркоїдоз (з гадолінієм для виявлення гранульом).
- ПЕТ-КТ: виявлення активних гранульом у різних органах, особливо при атипових формах.
- ЕКГ, ехокардіографія, холтерівське моніторування: для виключення кардіального саркоїдозу.
- Офтальмологічне обстеження: щілинна лампа для виявлення увеїту.
- Функціональні проби легень: рестриктивні зміни, зниження дифузійної здатності.
4. Біопсія
- Показана для підтвердження неказеозних гранульом.
- Доступні ділянки: лімфовузли, шкіра, кон’юнктива, бронхіальна слизова.
- Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ): лімфоцитоз (>15%) із підвищеним співвідношенням CD4/CD8 (>3.5) підтримує діагноз.
- Трансбронхіальна чи медіастинальна біопсія: через ендобронхіальну ультразвукову бронхоскопію (EBUS).
- У разі синдрому Лефгрена біопсія може не проводитися через типову клінічну картину.
5. Диференційна діагностика
- Туберкульоз: казеозний некроз, позитивні туберкулінові проби, виявлення M. tuberculosis.
- Лімфома: атипова лімфаденопатія, системні симптоми, гістологічні ознаки злоякісності.
- Грибкові інфекції (гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз): ендемічні зони, специфічні маркери.
- Бериліоз: професійний анамнез, схожі гранульоми.
- Розсіяний склероз (при нейросаркоїдозі): множинні демієлінізуючі ураження на МРТ, олігоклональні смуги в лікворі.
- Ревматологічні хвороби (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит): аутоантитіла, системні прояви.
Лікування
Лікування саркоїдозу залежить від тяжкості, уражених органів і активності захворювання. Багато випадків (особливо стадія I чи синдром Лефгрена) регресують спонтанно, тому потрібне спостереження.
1. Спостереження
- Показане при асимптоматичному перебігу, стадії I–II без порушення функції легень, нормальному рівні кальцію.
- Регулярний моніторинг: рентген/КТ, аналізи, офтальмологічний огляд кожні 3–6 місяців.
2. Медикаментозна терапія
- Кортикостероїди:
- Препарат вибору при активному ураженні (легені, очі, серце, нейросаркоїдоз).
- Початкова доза: преднізолон 20–40 мг/добу, поступове зниження до підтримуючої (5–10 мг).
- Тривалість: 6–12 місяців, залежно від відповіді.
- Імуносупресанти (при резистентності чи для зменшення дози стероїдів):
- Метотрексат (10–20 мг/тиждень).
- Азатіоприн (100–200 мг/добу).
- Мікофенолату мофетил.
- Анти-TNF-α препарати:
- Інфліксимаб, адалімумаб при рефрактерному саркоїдозі (шкіра, легені, нейросаркоїдоз).
- Лікування гіперкальціємії:
- Гідроксихлорохін (200–400 мг/добу) або кортикостероїди.
- Обмеження кальцію в дієті, гідратація.
- Симптоматична терапія:
- НПЗП при артралгіях.
- Антиаритмічні препарати чи імплантація кардіостимулятора при кардіальному саркоїдозі.
3. Хірургічне лікування
- Рідко: при ускладненнях (наприклад, гідроцефалія при нейросаркоїдозі, трансплантація легень при термінальному фіброзі).
Прогноз
- Сприятливий: у 60–70% випадків (особливо синдром Лефгрена, стадія I) настає спонтанна ремісія протягом 2–5 років.
- Хронічний перебіг: у 20–30%, з ризиком фіброзу легень, сліпоти, серцевої недостатності.
- Несприятливий: при кардіальному чи нейросаркоїдозі, ураженні афроамериканців, lupus pernio.
- Летальність: <5%, зазвичай через дихальну чи серцеву недостатність.
Висновок
Саркоїдоз — це мультисистемне захворювання з різноманітними проявами, що вимагає високої настороженості та комплексного підходу. Діагностика базується на клінічній картині, гістологічному підтвердженні гранульом і виключенні інших причин. Ключовими інструментами є КТ, МРТ, біопсія та лабораторні маркери (АПФ, кальцій). Лікування варіює від спостереження до імуносупресивної терапії, залежно від тяжкості. Наголошується на важливості диференційної діагностики (особливо з туберкульозом, лімфомою, розсіяним склерозом) та регулярного моніторингу для запобігання ускладненням. Мультидисциплінарний підхід, що включає пульмонологів, офтальмологів, кардіологів і неврологів, забезпечує оптимальне ведення пацієнтів із саркоїдозом.