Сепсис — це потенційно летальний стан, що характеризується дисрегуляцією імунної відповіді організму на інфекцію, що призводить до системного запалення, ураження тканин і органної дисфункції.

1. Визначення

Сепсис визначається як життєзагрозлива органна дисфункція, спричинена неадекватною імунною відповіддю організму на інфекцію (за критеріями Sepsis-3, 2016). Він включає:

Септичний шок: Підмножина сепсису, що характеризується глибокими циркуляторними, клітинними та метаболічними порушеннями, асоційованими з високою смертністю. Діагностується за наявності стійкої гіпотензії (середній артеріальний тиск <65 мм рт. ст.), потреби у вазопресорах та лактату в сироватці >2 ммоль/л після адекватної рідинної реанімації.

Сепсис є динамічним процесом, що охоплює спектр від легкої системної запальної відповіді до множинної органної недостатності (MODS).

2. Етиологія

Сепсис може бути спричинений будь-якою інфекцією, викликаною бактеріями, вірусами, грибками або паразитами. Основні джерела та збудники:

Джерела інфекції:

Легені (40–50% випадків): Пневмонія (госпітальна, позагоспітальна).
Черевна порожнина (20–25%): Перитоніт, абсцеси, холецистит, кишкова непрохідність.
Сечовидільна система (10–15%): Гострий пієлонефрит, уросепсис.
Шкіра та м’які тканини: Целюліт, некротизуючий фасциїт, інфіковані рани.
Катетер-асоційовані інфекції: Внутрішньовенні катетери, кардіостимулятори.
Інші: Менінгіт, ендокардит, остеомієліт.

Збудники:

Бактерії (найпоширеніші):
Грампозитивні: Staphylococcus aureus (включаючи MRSA), Streptococcus pneumoniae, Enterococcus spp.
Грамнегативні: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.
Грибки: Candida albicans, Candida auris (особливо у пацієнтів із катетерами або імуносупресією).
Віруси: Вірус грипу, SARS-CoV-2, цитомегаловірус (у імунокомпрометованих).
Паразити: Малярія (Plasmodium falciparum), рідше токсоплазмоз.
Полімікробна інфекція: Часто при абдомінальних або катетер-асоційованих сепсисах.

Фактори ризику:

Імуносупресія: ВІЛ, хіміотерапія, трансплантація, тривале застосування кортикостероїдів.
Хронічні захворювання: Цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, цироз печінки.
Вік: Новонароджені, літні люди (>65 років).
Інвазивні процедури: Катетери, штучна вентиляція легень, хірургічні втручання.
Внутрішньовенне вживання наркотиків.
Антибіотикорезистентність: Зростання частоти сепсису, спричиненого MRSA, VRE, або мультирезистентними грамнегативними бактеріями.

3. Епідеміологія

Поширеність: Сепсис є однією з провідних причин смертності у світі. Частота становить 200–400 випадків на 100 000 населення на рік у розвинених країнах.
Смертність:
Сепсис: 20–30%.
Септичний шок: 40–60%.
Глобальний вплив: За оцінками ВООЗ, сепсис спричиняє ~11 млн смертей щорічно, особливо в країнах із низьким рівнем доходу.
Тенденції: Зростання частоти через старіння населення, антибіотикорезистентність і збільшення інвазивних медичних процедур.

4. Патогенез

Сепсис є результатом складної взаємодії між інфекційним агентом, імунною системою та системними порушеннями:

Запуск інфекції:

Патогени (або їх токсини, наприклад, ліпополісахариди грамнегативних бактерій) активують вроджену імунну систему через рецептори розпізнавання патогенів (TLR, NLR).
Це призводить до вивільнення прозапальних цитокінів (IL-1, IL-6, TNF-α).

2. Системна запальна відповідь:

Надмірна активація імунної системи викликає «цитокіновий шторм», що призводить до системного запалення.
Активація ендотелію, нейтрофілів і макрофагів сприяє ураженню тканин.

3. Ендотеліальна дисфункція:

Пошкодження ендотелію викликає підвищену проникність судин, набряки та мікротромбози.
Активація коагуляційної системи призводить до дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому).

4. Органна дисфункція:

Гіпоксія тканин через порушення мікроциркуляції.
Мітохондріальна дисфункція та метаболічний стрес (підвищення лактату).
Ураження нирок, печінки, легень, серця.

5. Імуносупресія:

У пізніх фазах сепсису може розвинутися імунний параліч (зниження активності Т-клітин, апоптоз лімфоцитів), що підвищує ризик вторинних інфекцій.

5. Клінічні прояви

Клінічна картина сепсису різноманітна і залежить від джерела інфекції, збудника та стану пацієнта.

Загальні симптоми:

Лихоманка (>38°C) або гіпотермія (<36°C).
Тахікардія (>90 уд/хв).
Тахіпное (>20 дих/хв або PaCO₂ <32 мм рт. ст.).
Слабкість, змінений психічний стан (сплутаність свідомості, делірій).

Органна дисфункція (за Sepsis-3):

Дихальна система: Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), гіпоксемія.
Серцево-судинна система: Гіпотензія, потреба у вазопресорах, лактат >2 ммоль/л.
Нирки: Гостре ураження нирок (олігурія, підвищення креатиніну).
Печінка: Гіпербілірубінемія, підвищення трансаміназ.
Коагуляція: Тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром.
Неврологічна система: Енцефалопатія, зниження рівня свідомості.

Шкірні прояви:

Петехії, пурпура (при ДВЗ-синдромі або менінгококцемії).
Некротизуючі ураження при інфекціях P. aeruginosa або Clostridium spp.

Лабораторні зміни:

Лейкоцитоз (>12,000/мкл) або лейкопенія (<4,000/мкл).
Підвищення С-реактивного білка, прокальцитоніну (>0.5 нг/мл).
Гіперлактатемія (>2 ммоль/л).
Тромбоцитопенія, подовження протромбінового часу.

6. Діагностика

Діагностика сепсису базується на клінічних критеріях Sepsis-3 та ідентифікації джерела інфекції.

Критерії Sepsis-3 (2016):

Підозра на інфекцію + органна дисфункція, оцінена за шкалою SOFA (Sequential Organ Failure Assessment):
Збільшення балів SOFA ≥2 від базового рівня вказує на сепсис.
Основні компоненти SOFA: дихання (PaO₂/FiO₂), коагуляція (тромбоцити), печінка (білірубін), серцево-судинна система (гіпотензія), ЦНС (шкала Глазго), нирки (креатинін, діурез).
Швидка оцінка (qSOFA) для скринінгу поза реанімацією:
≥2 з наступних:
- Частота дихання ≥22/хв.
- Змінений психічний стан (шкала Глазго <15).
- Систолічний тиск ≤100 мм рт. ст.

Діагностичні методи:

Мікробіологічні:
Гемокультури (≥2 посіви з різних вен, бажано до початку антибіотикотерапії).
Посіви з інших джерел (сеча, мокротиння, рановий вміст).
ПЛР або секвенування для культури-негативного сепсису.
Лабораторні:
Прокальцитонін (маркер бактеріальної інфекції).
Лактат (індикатор тканинної гіпоксії).
Аналізи на ШОЕ, СРБ, коагуляцію (Д-димер, фібриноген).
Візуалізація:
КТ/МРТ для виявлення джерела інфекції (абсцеси, пневмонія).
Ехокардіографія для виключення ендокардиту.
УЗД для оцінки нирок, печінки, черевної порожнини.

Диференційна діагностика:

Системний червоний вовчак (СЧВ).
Гострий панкреатит.
Тромбоемболія легеневої артерії.
Гіпереозинофільний синдром.
Геморагічний шок.
Анафілаксія.

7. Лікування

Лікування сепсису базується на рекомендаціях Surviving Sepsis Campaign (2021) і включає швидке втручання в перші години («годинний протокол»).

Початкове лікування (перші 3–6 годин):

Контроль джерела інфекції:

Хірургічна санація (дренування абсцесів, видалення інфікованих катетерів).
Видалення некротичних тканин.

2. Антимікробна терапія:

Емпірична (початок протягом 1 години):
- Грампозитивні/грамнегативні бактерії: Ванкоміцин + карбапенем (меропенем) або піпперацилін/тазобактам.
- Підозра на грибкову інфекцію: Ехінокандини (каспофунгін).
Цільова: Після ідентифікації збудника та чутливості (деескалація антибіотиків).
Тривалість: 7–10 днів (довше при ендокардиті чи остеомієліті).

3. Рідинна реанімація:

Кристалоїди (фізіологічний розчин, Рінгер лактат) 30 мл/кг у перші 3 години.
Моніторинг лактату для оцінки ефективності.

4. Вазопресори:

Норадреналін як препарат першого вибору при стійкій гіпотензії.
Вазопресин або адреналін як додаткові засоби.

Підтримуюча терапія:

Киснева терапія/вентиляція:
Оксигенотерапія при SpO₂ <90%.
Штучна вентиляція легень при ГРДС.
Кортикостероїди:
Гідрокортизон (200 мг/добу) при рефрактерному септичному шоці.
Гемодіаліз: При гострому ураженні нирок.
Корекція коагулопатії: Переливання тромбоцитів, свіжозамороженої плазми при ДВЗ-синдромі.

Моніторинг:

Лактат кожні 2–4 години.
Центральний венозний тиск, сатурація венозного кисню (ScvO₂).
Оцінка органної функції (SOFA).

8. Ускладнення

Множинна органна недостатність (MODS).
Септичний шок.
ДВЗ-синдром.
ГРДС.
Гостре ураження нирок.
Септична енцефалопатія.
Вторинні інфекції (госпітальна пневмонія, катетер-асоційовані інфекції).

9. Прогноз

Смертність:
Сепсис: 20–30%.
Септичний шок: 40–60%.
Фактори поганого прогнозу:
Пізній початок терапії (>1 години для антибіотиків).
Мультирезистентні збудники.
Супутні захворювання (рак, цироз).
Високий рівень лактату (>4 ммоль/л).
Довгострокові наслідки:
Хронічна слабкість, когнітивні порушення.
Постсептичний синдром (зниження якості життя).

10. Профілактика

Контроль інфекцій:
Видалення катетерів при перших ознаках інфекції.
Дотримання асептики при інвазивних процедурах.
Вакцинація: Проти S. pneumoniae, H. influenzae, грипу.
Антибіотикопрофілактика: У груп високого ризику перед хірургічними втручаннями.
Раннє виявлення: Використання qSOFA у відділеннях невідкладної допомоги.

11. Сучасні тенденції та дослідження

Біомаркери:
Прокальцитонін, IL-6, пресепсин для ранньої діагностики та моніторингу.
Молекулярна діагностика:
ПЛР і секвенування для швидкої ідентифікації збудників.
Імуномодуляція:
Дослідження моноклональних антитіл проти IL-1, IL-6.
Терапія стовбуровими клітинами для відновлення імунної відповіді.
Штучний інтелект:
Алгоритми для прогнозування сепсису на основі даних ЕКГ, лабораторних маркерів і клінічних симптомів.
Персоналізована терапія:
Генетичне профілювання для вибору антибіотиків.
Моніторинг мікробіому для оцінки ризику вторинних інфекцій.

Сепсис: огляд

Визначення

Сепсис — життєзагрозлива органна дисфункція, спричинена неадекватною імунною відповіддю на інфекцію. Септичний шок — сепсис із гіпотензією, потребою у вазопресорах і лактатом >2 ммоль/л.

Етіологія

Джерела: Легені, черевна порожнина, сечовидільна система, шкіра.
Збудники: S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, Candida spp., віруси.
Фактори ризику: Імуносупресія, хронічні захворювання, інвазивні процедури.

Патогенез

Цитокіновий шторм (IL-1, IL-6, TNF-α).
Ендотеліальна дисфункція, мікротромбози.
Мітохондріальна дисфункція, органна недостатність.

Клінічні прояви

Лихоманка/гіпотермія, тахікардія, тахіпное.
Органна дисфункція: ГРДС, гостре ураження нирок, ДВЗ-синдром.
Лабораторно: Лейкоцитоз/лейкопенія, гіперлактатемія, прокальцитонін >0.5 нг/мл.

Діагностика

Критерії Sepsis-3: Інфекція + SOFA ≥2.
qSOFA: ≥2 (тахіпное ≥22/хв, гіпотензія, змінена свідомість).
Методи: Гемокультури, ПЛР, КТ/МРТ, лактат, прокальцитонін.

Лікування

Перші 3–6 годин:
Антибіотики (ванкоміцин + меропенем).
Рідини (30 мл/кг кристалоїдів).
Вазопресори (норадреналін).
Контроль джерела: Хірургічна санація.
Підтримка: Вентиляція, гемодіаліз, кортикостероїди.

Ускладнення

MODS, септичний шок, ДВЗ-синдром, ГРДС.

Прогноз

Смертність: 20–30% (сепсис), 40–60% (септичний шок).
Погані фактори: Затримка терапії, мультирезистентність.

Профілактика

Контроль інфекцій, вакцинація, антибіотикопрофілактика.

Висновок

Сепсис є складним і небезпечним станом, що вимагає швидкої діагностики та агресивного лікування в перші години. Критерії Sepsis-3 і qSOFA забезпечують стандартизований підхід до діагностики, тоді як рекомендації Surviving Sepsis Campaign оптимізують терапію. Сучасні дослідження зосереджені на біомаркерах, імуномодуляції та штучному інтелекті для покращення прогнозу. Мультидисциплінарний підхід, включаючи інфекціоністів, реаніматологів і хірургів, є ключовим для зниження смертності та ускладнень.