Синдром Кушинга — це серйозне захворювання, яке часто діагностується із затримкою через його різноманітні та неспецифічні прояви. У реанімації цей синдром може проявлятися як гіпертонічний криз, гіпокаліємія, серцева недостатність або психотичні епізоди, що вимагають швидкої стабілізації. Описано спираючись на клінічний досвід та оновлені рекомендації 2025 року від таких джерел, як Endocrine Society, UpToDate та гайдлайни American Association of Clinical Endocrinology, з акцентом на реанімаційні аспекти, діагностику та диференційну діагностику.

1. Визначення та патофізіологія

Синдром Кушинга — це клінічний стан, викликаний тривалим надлишком глюкокортикоїдів (кортизолу) в організмі, незалежно від причини. Надлишок кортизолу порушує метаболізм вуглеводів, білків і ліпідів, викликаючи системні зміни: гіпертензію, гіперглікемію, гіпокаліємію, остеопороз, імуносупресію та психічні розлади. Патофізіологія залежить від джерела надлишку кортизолу:

• АКТГ-залежний Кушинг: Надмірна секреція адренокортикотропного гормону (АКТГ) гіпофізом (хвороба Кушинга, ~70%) або ектопічними пухлинами (10-15%), що стимулюють надниркові залози.
• АКТГ-незалежний Кушинг: Автономна секреція кортизолу наднирковими залозами (аденома, карцинома, гіперплазія, ~15-20%).
• Ятрогенний Кушинг: Найпоширеніша форма, спричинена тривалим прийомом глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон).

Кортизол діє через глюкокортикоїдні рецептори, викликаючи катаболізм м’язів, накопичення вісцерального жиру, інсулінорезистентність і активацію мінералокортикоїдних рецепторів, що призводить до гіпертензії та гіпокаліємії.

2. Етіологія

• Хвороба Кушинга: Аденома гіпофіза, що секретує АКТГ (частіше у жінок 20-50 років).
• Ектопічний АКТГ-синдром: Пухлини (дрібноклітинний рак легень, карциноїд, феохромоцитома), що продукують АКТГ або кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ).
• Надниркові причини: Аденома, карцинома або двостороння гіперплазія надниркових залоз.
• Ятрогенні причини: Довготривале використання глюкокортикоїдів при аутоімунних, онкологічних або запальних захворюваннях.
• Рідкісні причини: Спадкові синдроми (множинна ендокринна неоплазія типу 1, синдром Мак-К’юна-Олбрайта).

У реанімації ятрогенний Кушинг є найпоширенішим, але ектопічний синдром часто асоціюється з швидким прогресуванням і тяжкими ускладненнями.

3. Клінічні прояви

Симптоми синдрому Кушинга різноманітні, що ускладнює діагностику. У реанімації ми часто бачимо гострі прояви, пов’язані з електролітними чи серцево-судинними ускладненнями.

• Метаболічні: Центральне ожиріння (жир на обличчі — «місяцеподібне обличчя», шиї — «бізонячий горб», животі), гіперглікемія, інсулінорезистентність, цукровий діабет 2 типу (20-50% випадків).
• Серцево-судинні: Гіпертензія (80% випадків), серцева недостатність, аритміїчерез гіпокаліємію (<3.5 ммоль/л).
• М’язово-скелетні: М’язова слабкість (проксимальна міопатія), остеопороз, патологічні переломи (до 40% хворих), біль у кістках.
• Шкірні: Тонка шкіра, стрії (фіолетові, на животі, стегнах), легкі синці, повільне загоєння ран, акне, гірсутизм.
• Нейропсихіатричні: Депресія, тривога, дратівливість, психози, когнітивні порушення (до 20% тяжких випадків).
• Ендокринні: Аменорея, імпотенція, зниження лібідо, безпліддя.
• Реанімаційні прояви: Гіпертонічний криз (АТ >180/110 мм рт. ст.), гіпокаліємічні аритмії (подовження QT, шлуночкові екстрасистоли), гострий психоз, сепсис через імуносупресію.

У 2025 році гайдлайни підкреслюють, що ектопічний АКТГ-синдром часто має швидший початок і тяжчі симптоми, ніж гіпофізарний Кушинг.

4. Діагностика

Діагностика в реанімації ускладнена через потребу швидкої стабілізації, але використовується структурований підхід для підтвердження надлишку кортизолу та визначення його джерела.

• Скринінгові тести:
• 24-годинний кортизол сечі: Підвищений рівень вільного кортизолу (>3-4 рази від норми, >250 нмоль/добу).
• Нічний тест із дексаметазоном (1 мг): Відсутність пригнічення кортизолу вранці (<50 нмоль/л у нормі) вказує на Кушинг.
• Слюнний кортизол (пізно ввечері): Підвищений рівень (>4 нмоль/л) через втрату циркадного ритму.
• Плазмовий кортизол: Рівень >500 нмоль/л уранці підозрілий, але неспецифічний у реанімації через стрес.
• Визначення причини:
• АКТГ у плазмі: Високий (>20 пг/мл) при АКТГ-залежному Кушингу, низький (<5 пг/мл) при наднирковому.
• Тест із високою дозою дексаметазону (8 мг): Пригнічення кортизолу (>50% від базового) вказує на гіпофізарну причину; відсутність пригнічення — на ектопічний або наднирковий Кушинг.
• КРГ-стимуляція: Використовується для диференціації гіпофіза та ектопічного джерела.
• Візуалізація:
• МРТ гіпофіза: Виявлення аденоми (мікро- або макроаденоми).
• КТ/МРТ надниркових залоз: Виявлення аденоми чи карциноми.
• КТ грудної клітки/черевної порожнини: Пошук ектопічних пухлин (легені, підшлункова залоза).
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ): Для локалізації ектопічних джерел.
• Лабораторні тести в реанімації:
• Електроліти: Гіпокаліємія (<3.5 ммоль/л), метаболічний алкалоз (HCO3- >26 ммоль/л).
• Глюкоза: Гіперглікемія (>7 ммоль/л).
• ЕКГ: Подовження QT, аритмії.
• Диференційна діагностика: Псевдо-Кушинг (алкоголізм, депресія, ожиріння), синдром Конна, феохромоцитома, гіпотиреоз.

5. Лікування в реанімації

У реанімаційних умовах основна мета — стабілізація життєвих функцій, корекція ускладнень і підготовка до специфічного лікування. Лікування залежить від причини та тяжкості.

• Негайна стабілізація (ABC-підхід):
• Дихальні шляхи та дихання: Забезпечити прохідність, кисневу терапію при гіпоксії (наприклад, при серцевій недостатності).
• Кровообіг: Контроль гіпертонічного кризу за допомогою нітропрусиду натрію (0.3-10 мкг/кг/хв IV) або лабеталолу (0.5-2 мг/хв). Уникати бета-блокаторів без альфа-блокади при підозрі на феохромоцитому.
• Гіпокаліємія: Введення KCl (20-40 ммоль/год IV під ЕКГ-моніторингом) для досягнення K+ >3.5 ммоль/л. Корекція магнію (MgSO4 при <0.8 ммоль/л).
• Гіперглікемія: Інсулін короткої дії (наприклад, актрозид, 0.1 од/кг/год IV) при глюкозі >10 ммоль/л.
• Психози: Галоперидол (2-5 мг IV) або кветіапін при психотичних епізодах.
• Специфічна терапія:
• Ятрогенний Кушинг: Поступове зниження дози глюкокортикоїдів (швидке припинення може викликати надниркову недостатність). Гідрокортизон (50-100 мг/добу) як замісна терапія при відміні.
• Хірургічна:
  • Транссфеноїдальна аденомектомія гіпофіза при хворобі Кушинга (успіх у 70-90%).
  • Адреналектомія (одно- або двостороння) при надниркових пухлинах.
  • Резекція ектопічної пухлини (легені, підшлункова).
• Медикаментозна (при неможливості хірургії):
  • Інгібітори стероїдогенезу: Кетоконазол (400-1200 мг/добу), метирапон (0.5-4 г/добу), мітони (2-3 г/добу).
  • Антагоністи глюкокортикоїдних рецепторів: Міфепристон (300-1200 мг/добу).
  • Інгібітори АКТГ: Пасиреотид (0.6-0.9 мг 2 рази/добу) для гіпофіза.
• Променева терапія: Для неоперабельних аденом гіпофіза (гамма-ніж).
• Підтримуюча терапія:
• Моніторинг: ЕКГ, електроліти, глюкоза, ABG кожні 4-6 годин.
• Профілактика тромбоемболій: Гепарин (5000 од п/ш кожні 8 год) через гіперкоагуляцію.
• Антибіотики: При сепсисі через імуносупресію.
• Дієта: Низький вміст Na+, контроль вуглеводів.

6. Ускладнення та прогноз

• Ускладнення: Серцево-судинні (інфаркт, інсульт, 30% випадків), тромбоемболії, остеопоротичні переломи, сепсис, психози, ниркова недостатність.
• Прогноз: При своєчасному лікуванні (хірургія) ремісія досягається у 70-80%. Без терапії 5-річна виживаність становить 50% через серцево-судинні ускладнення. Ектопічний Кушинг має гірший прогноз через агресивність пухлин.
• Профілактика: Обережне призначення глюкокортикоїдів, скринінг у пацієнтів із резистентною гіпертензією та діабетом.

7. Особливості в реанімації

У реанімації синдром Кушинга часто проявляється як гіпертонічний криз, гіпокаліємічні аритмії або сепсис. Ключові виклики:

• Швидка корекція електролітів без перевантаження рідиною.
• Контроль АТ без гіпотензії, особливо при ектопічному синдромі.
• Диференціація з іншими станами (Конна, феохромоцитома) за рівнем АКТГ і візуалізацією.

Синдром Кушинга — це багатосистемний розлад, що вимагає швидкої діагностики та командної роботи з ендокринологами. Якщо є підозра (гіпертензія + гіпокаліємія + центральне ожиріння), негайно починайте стабілізацію та скринінгові тести. Бережіть здоров’я!