Синдром Лефгрена — це гостра, зазвичай доброякісна форма саркоїдозу, системного гранульоматозного захворювання, що характеризується специфічною тріадою симптомів: вузловою еритемою, двобічною прикореневою лімфаденопатією та артритом або артралгіями, часто супроводжуваними лихоманкою. Синдром Лефгрена є важливою клінічною сутністю, оскільки він має сприятливий прогноз і часто не потребує агресивного лікування, але вимагає ретельної діагностики для виключення інших станів із подібними проявами. Нижче наведено детальний опис синдрому Лефгрена з урахуванням сучасних медичних знань.
Етіологія та патогенез
Синдром Лефгрена є підтипом саркоїдозу, хронічного запального захворювання невідомої етіології, при якому в уражених тканинах формуються неказеозні гранульоми. Специфічні аспекти синдрому Лефгрена:
- Етіологія: точна причина невідома, але вважається, що саркоїдоз, включаючи синдром Лефгрена, виникає через взаємодію генетичних, імунологічних та екологічних факторів. Потенційні тригери включають інфекційні агенти (Mycobacterium spp., Propionibacterium acnes), органічний пил або хімічні речовини, хоча специфічний антиген не ідентифіковано.
- Генетична схильність: синдром Лефгрена асоціюється з певними алелями HLA, зокрема HLA-DRB1*03, що частіше зустрічається у скандинавських популяціях. Цей генетичний маркер корелює зі сприятливим перебігом.
- Патогенез: надмірна Th1-опосередкована імунна відповідь призводить до утворення гранульом, що складаються з епітеліоїдних клітин, гігантських багатоядерних клітин і лімфоцитів. У синдромі Лефгрена гранульоми зазвичай локалізуються в лімфатичних вузлах (особливо прикореневих) і рідше в інших органах. Високий рівень цитокінів (TNF-α, IL-2, IFN-γ) підтримує запалення.
- Епідеміологія: синдром Лефгрена частіше вражає молодих дорослих (20–40 років), жінок і представників європейських популяцій, особливо зі Скандинавії, Ірландії чи інших регіонів із високою поширеністю саркоїдозу. Сезонний пік (весна) може вказувати на інфекційний чи екологічний тригер.
Клінічна картина
Синдром Лефгрена характеризується гострим початком і типовою тріадою симптомів, хоча не всі компоненти можуть бути присутніми одночасно. Основні прояви:
- Вузлова еритема (erythema nodosum):
- Болючі, червоні або фіолетові підшкірні вузли, зазвичай на передній поверхні гомілок, рідше на стегнах чи передпліччях.
- Вузли м’які, теплі на дотик, розміром 1–5 см, не виразкуються.
- Зникають самостійно протягом 2–6 тижнів, залишаючи тимчасову пігментацію.
- Є неспецифічним проявом, але в контексті синдрому Лефгрена сильно асоціюється з саркоїдозом.
2. Двобічна прикоренева лімфаденопатія:
- Збільшення лімфатичних вузлів у середостінні, виявлене на рентгенограмі чи КТ грудної клітки.
- Зазвичай асимптоматична, але може супроводжуватися легким кашлем чи дискомфортом у грудях.
- Відповідає стадії I за рентгенологічною класифікацією саркоїдозу (Scadding).
3. Артрит або артралгії:
- Гострий поліартрит, що вражає великі суглоби, особливо гомілковостопні, рідше колінні чи ліктьові.
- Суглоби болючі, набряклі, але деструктивні зміни відсутні.
- Артралгії (біль без набряку) можуть бути єдиним проявом.
- Тривалість: 2–8 тижнів, із повним відновленням.
Додаткові симптоми
- Лихоманка: субфебрильна або фебрильна, часто супроводжує гострий початок.
- Системні прояви: втома, слабкість, втрата ваги.
- Очні ураження (рідше): увеїт чи кон’юнктивіт, що потребують офтальмологічного огляду.
- Гіперкальціємія (рідко): через підвищену активність 1α-гідроксилази в гранульомах, що може викликати гіперкальціурію чи нефролітіаз.
Особливості
- Синдром Лефгрена зазвичай має гострий початок і сприятливий прогноз, із ремісією у 80–90% випадків протягом 1–2 років.
- Відсутність хронічного ураження легень (фіброзу) чи інших тяжких ускладнень, характерних для інших форм саркоїдозу.
- У деяких пацієнтів (особливо з HLA-DRB1*03) спостерігається спонтанна ремісія без лікування.
Діагностичний підхід
Діагноз синдрому Лефгрена базується на клінічній картині, інструментальних і лабораторних даних, а також виключенні інших причин подібних симптомів. Звичайно керуються принципом, що типова тріада симптомів у поєднанні з радіологічними знахідками часто достатня для діагнозу без біопсії.
1. Анамнез і фізикальний огляд
- Уточнення гострого початку, наявності вузлової еритеми, лихоманки, болю в суглобах.
- Огляд шкіри (вузлові ураження), суглобів (набряк, болючість), лімфовузлів.
- Оцінка дихальної системи (хоча задишка рідкісна).
2. Інструментальні методи
- Рентгенографія грудної клітки:
- Двобічна прикоренева лімфаденопатія (класична ознака).
- Відсутність паренхіматозних змін (стадія I за Scadding).
- КТ грудної клітки (за потреби):
- Підтверджує лімфаденопатію, виключає паренхіматозні ураження чи інші причини (туберкульоз, лімфома).
- Офтальмологічний огляд:
- Щілинна лампа для виключення увеїту, який може бути субклінічним.
- ЕКГ: для виключення рідкісного кардіального ураження.
- Функціональні проби легень: зазвичай нормальні, але можуть показувати легкі рестриктивні зміни.
3. Лабораторні тести
- Загальний аналіз крові: лімфоцитопенія, можливе підвищення ШОЕ чи С-реактивного білка.
- Біохімічний аналіз:
- Підвищення рівня ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) у 60–80% (неспецифічний маркер).
- Гіперкальціємія чи гіперкальціурія (рідко).
- Нормальні або незначно підвищені печінкові ферменти.
- Туберкулінові проби чи IGRA-тести (QuantiFERON, T-SPOT.TB): негативні, що допомагає виключити туберкульоз.
- Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) (рідко): лімфоцитоз із підвищеним співвідношенням CD4/CD8 (>3.5), якщо потрібне підтвердження.
4. Біопсія
- У типових випадках синдрому Лефгрена біопсія не потрібна, оскільки клінічна тріада та радіологічні дані є достатньо специфічними.
- Показання до біопсії:
- Атипова картина (відсутність лімфаденопатії, хронічний перебіг).
- Необхідність виключення лімфоми, туберкульозу чи інших гранульоматозних хвороб.
- Доступні ділянки: шкіра (вузлова еритема, якщо атипова), лімфовузли, бронхіальна слизова (через трансбронхіальну біопсію).
- Гістологія: неказеозні гранульоми з епітеліоїдними та гігантськими клітинами.
5. Диференційна діагностика
Синдром Лефгрена необхідно відрізнити від:
- Туберкульоз: позитивні туберкулінові проби, казеозний некроз у біоптаті, системні симптоми.
- Лімфома (особливо Ходжкіна): асиметрична лімфаденопатія, системні симптоми (нічна пітливість, втрата ваги), гістологічні ознаки злоякісності.
- Ревматологічні захворювання:
- Ревматоїдний артрит: симетричний артрит, позитивний ревматоїдний фактор.
- Системний червоний вовчак: аутоантитіла, системні прояви.
- Інфекції:
- Стрептококова інфекція чи вірусні інфекції (EBV, CMV), що можуть викликати вузлову еритему.
- Грибкові інфекції (гістоплазмоз): ендемічні зони, специфічні маркери.
- Бериліоз: професійний анамнез, схожі гранульоми, позитивний тест на берилій.
- Інші причини вузлової еритеми: хвороба Крона, виразковий коліт, прийом медикаментів (сульфаніламіди, оральні контрацептиви).
Лікування
Синдром Лефгрена зазвичай має сприятливий прогноз із високою ймовірністю спонтанної ремісії (80–90% випадків протягом 1–2 років), тому активне лікування потрібне лише при виражених симптомах.
1. Спостереження
- Показане при легкому перебігу (асимптоматична лімфаденопатія, мінімальні артралгії).
- Регулярний моніторинг:
- Рентген/КТ грудної клітки кожні 3–6 місяців.
- Лабораторні тести (АПФ, кальцій, ШОЕ).
- Офтальмологічний огляд для виключення увеїту.
2. Симптоматична терапія
- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):
- Ібупрофен (400–800 мг 2–3 рази/добу) або напроксен для зменшення болю в суглобах і запалення вузлової еритеми.
- Курс: 2–4 тижні.
- Кортикостероїди:
- Показані при тяжких симптомах (виражений артрит, увеїт, гіперкальціємія, рідко — симптоматична лімфаденопатія).
- Преднізолон: 10–20 мг/добу, швидке зниження дози після контролю симптомів.
- Тривалість: короткий курс (2–6 тижнів).
- Гідроксихлорохін (рідко): при гіперкальціємії чи стійкій вузловій еритемі (200–400 мг/добу).
3. Лікування ускладнень
- Увеїт: місцеві кортикостероїди (краплі з дексаметазоном) або системні стероїди при тяжкому перебігу.
- Гіперкальціємія: гідратація, обмеження кальцію в дієті, кортикостероїди чи гідроксихлорохін.
4. Імуносупресивна терапія
- Практично не застосовується, оскільки синдром Лефгрена рідко прогресує до хронічної форми. Метотрексат чи анти-TNF-α препарати (інфліксимаб) розглядаються лише при рефрактерних випадках.
Прогноз
- Сприятливий: у 80–90% пацієнтів настає повна ремісія протягом 1–2 років без залишкових змін.
- Рецидиви: рідкісні, зазвичай пов’язані з повторним впливом тригерів.
- Хронізація: у <10% випадків синдром Лефгрена може перейти в хронічний саркоїдоз із паренхіматозним ураженням легень чи позалегеневими проявами. Ризик вищий у пацієнтів без HLA-DRB1*03.
- Ускладнення (фіброз легень, кардіальний саркоїдоз) надзвичайно рідкісні.
Висновок
Синдром Лефгрена є гострою формою саркоїдозу з типовою тріадою (вузлова еритема, двобічна прикоренева лімфаденопатія, артрит/артралгії) і сприятливим прогнозом. Діагностується на основі клінічної картини та радіологічних даних, зазвичай уникаючи біопсії при класичних ознаках. Диференційна діагностика є критично важливою для виключення туберкульозу, лімфоми чи ревматологічних хвороб. Лікування здебільшого симптоматичне (НПЗП, короткі курси кортикостероїдів), а спостереження дозволяє оцінити динаміку ремісії. Регулярний моніторинг необхідний для виявлення рідкісних ускладнень чи переходу в хронічну форму. Мультидисциплінарний підхід, що включає пульмонологів, ревматологів і офтальмологів, забезпечує оптимальне ведення таких пацієнтів.