Синдром Лібмана-Сакса, також відомий як вовчаковий ендокардит, є рідкісним, але серйозним проявом системного червоного вовчака (СЧВ), що характеризується неінфекційним ураженням серцевих клапанів, переважно мітрального або аортального, з утворенням вегетацій (стерильних тромботичних мас).

1. Етіологія

Синдром Лібмана-Сакса є ускладненням системного червоного вовчака, аутоімунного захворювання, при якому імунна система атакує власні тканини. Основні фактори, що сприяють розвитку синдрому Лібмана-Сакса:

Аутоімунна дисрегуляція: СЧВ асоціюється з утворенням автоантитіл, зокрема антинуклеарних (ANA), антитіл до дволанцюгової ДНК (анти-dsDNA) і антифосфоліпідних антитіл (АФА). Антифосфоліпідний синдром (АФС), який супроводжує СЧВ у 30–40% випадків, відіграє ключову роль у патогенезі синдрому Лібмана-Сакса.
Генетична схильність: Асоціація з генами HLA (HLA-DR2, HLA-DR3) та іншими генами, що регулюють імунну відповідь, характерна для СЧВ.
Тригери: Загострення СЧВ, спричинені інфекціями, ультрафіолетовим опроміненням, стресом або медикаментами, можуть провокувати розвиток ендокардиту.
Супутні фактори: Висока активність СЧВ, наявність вовчакового нефриту або нейропсихіатричних проявів підвищують ризик ураження серця.

2. Патогенез

Синдром Лібмана-Сакса є результатом аутоімунного запалення ендокарда, що призводить до утворення стерильних вегетацій. Основні механізми:

Утворення імунних комплексів: Анти-dsDNA антитіла та імунні комплекси відкладаються на поверхні серцевих клапанів, викликаючи запалення ендокарда.
Антифосфоліпідні антитіла: АФА сприяють тромбоутворенню, що призводить до формування вегетацій, які складаються з фібрину, тромбоцитів і запальних клітин.
Запальний процес: Активація комплементу (зниження C3, C4) та вивільнення прозапальних цитокінів (IL-6, TNF-α, IFN-α) посилюють пошкодження ендокарда.
Патологічні зміни: Вегетації зазвичай дрібні (2–4 мм), розташовані на мітральному або аортальному клапані, рідше на тристулковому чи легеневому. Вони можуть викликати клапанну дисфункцію (регургітацію або стеноз) або емболію.
Супутні ураження: Синдром Лібмана-Сакса часто поєднується з іншими серцевими проявами СЧВ, такими як перикардит або міокардит.

3. Клінічна картина

Синдром Лібмана-Сакса зазвичай є безсимптомним у ранніх стадіях і часто виявляється випадково під час інструментальних досліджень. Однак у деяких випадках він проявляється клінічно.

3.1. Загальні симптоми

Симптоми СЧВ: лихоманка, втома, втрата ваги, артралгії, шкірні висипи (еритема “метелик”, фотосенсибілізація).
Активність СЧВ: висока активність захворювання (за індексами SLEDAI або BILAG) часто асоціюється з ендокардитом.

3.2. Серцеві прояви

Клапанна дисфункція:
Регургітація (найчастіше мітральна або аортальна) через деформацію клапанів або вегетації.
Стеноз (рідше) через потовщення клапанів або фіброз.
Серцева недостатність: У тяжких випадках через значну регургітацію або стеноз.
Тромбоемболії: Вегетації можуть відриватися, викликаючи інсульти, емболію легеневої артерії або периферичних судин.
Шуми в серці: Систолічний або діастолічний шум, виявлений при аускультації, хоча у багатьох випадках шум відсутній.

3.3. Системні прояви

Антифосфоліпідний синдром: Тромбози (артеріальні або венозні), повторні викидні, тромбоцитопенія.
Ниркові: Вовчаковий нефрит, що часто супроводжує ендокардит.
Нейропсихіатричні: Судоми, психози, когнітивна дисфункція, пов’язані з активністю СЧВ або тромбоемболіями.

3.4. Асимптомний перебіг

У 25–50% пацієнтів із СЧВ вегетації Лібмана-Сакса виявляються лише за допомогою ехокардіографії без клінічних проявів.

4. Діагностика

Діагноз синдрому Лібмана-Сакса ґрунтується на клінічних, лабораторних і інструментальних даних у контексті підтвердженого СЧВ.

4.1. Клінічні критерії

Підтверджений діагноз СЧВ за критеріями EULAR/ACR 2019 (позитивні ANA, сума балів ≥10 за клінічними та імунологічними ознаками).
Наявність серцевих симптомів (шуми, серцева недостатність, тромбоемболії) або асимптомний перебіг із виявленням вегетацій.
Асоціація з антифосфоліпідним синдромом.

4.2. Лабораторні дослідження

Аутоантитіла:
ANA (позитивні у 95–99% пацієнтів із СЧВ).
Анти-dsDNA: корелюють із активністю СЧВ і вовчаковим нефритом.
Антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові, анти-β2-глікопротеїн I, вовчаковий антикоагулянт): позитивні при АФС.
Анти-Sm, анти-Ro/La: для підтвердження СЧВ.
Комплемент: Зниження C3, C4, CH50 при активному СЧВ.
Запальні маркери: Підвищена ШОЕ, нормальний або помірно підвищений С-реактивний білок (CRP).
Гематологічні зміни: Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

4.3. Інструментальні методи

Ехокардіографія:
Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ): Виявляє вегетації (дрібні, 2–4 мм, гомогенні, прикріплені до клапанів), потовщення клапанів або регургітацію.
Трансесофагеальна ехокардіографія (ТЕЕ): Більш чутлива для виявлення дрібних вегетацій і оцінки клапанної дисфункції.
МРТ/КТ серця: Для оцінки ускладнень (тромбоемболії, міокардит).
КТ/МРТ мозку: При підозрі на церебральну емболію.
Ангіографія: Для виключення тромбозів великих судин при АФС.

4.4. Гістологія (рідко)

Біопсія клапанів (при хірургічному втручанні): Виявляє фібринозні вегетації, запальні інфільтрати, некроз без ознак інфекції.

5. Диференційна діагностика

Синдром Лібмана-Сакса необхідно відрізняти від інших причин ендокардиту та клапанних уражень:

Інфекційний ендокардит:
Позитивні гемокультури, лихоманка, підвищений CRP.
Вегетації зазвичай більші (>10 мм), гетерогенні, з деструкцією клапанів.
Ревматична лихоманка:
Анамнез стрептококової інфекції, позитивні антистрептолізинові антитіла (ASO).
Хронічне ураження клапанів із фіброзом і стенозом.
Тромботичні ураження при АФС (без СЧВ):
Відсутність інших ознак СЧВ (ANA, анти-dsDNA).
Позитивні АФА, тромбози в анамнезі.
Маргантичний ендокардит:
Асоціюється з онкологічними захворюваннями (аденокарциноми).
Відсутність аутоімунних маркерів СЧВ.
Вроджені вади клапанів:
Немає системних проявів СЧВ, виявляються в ранньому віці.

6. Лікування

Лікування синдрому Лібмана-Сакса спрямоване на контроль активності СЧВ, профілактику тромбоемболій і управління клапанною дисфункцією.

6.1. Лікування СЧВ

Глюкокортикостероїди:
Низькі дози (преднізолон 5–10 мг/день) для контролю легкої активності СЧВ.
Високі дози (0,5–1 мг/кг/день) або пульс-терапія (метилпреднізолон 500–1000 мг/день в/в 3 дні) при високій активності (нефрит, ЦНС, тяжкий ендокардит).
Антималярійні препарати:
Гідроксихлорохін (200–400 мг/день): Базисна терапія для всіх пацієнтів із СЧВ, знижує активність захворювання та ризик тромбозів.
Імуносупресивна терапія:
Мікофенолату мофетил (1–3 г/день) або азатіоприн (2–2,5 мг/кг/день) для контролю системного запалення.
Циклофосфамід: Для тяжких проявів СЧВ (нефрит, ЦНС).
Біологічна терапія:
Белімumab: Моноклональне антитіло проти BAFF, ефективне при активному СЧВ.
Ритуксимаб: Для рефрактерних випадків, особливо при АФС.

6.2. Антикоагулянтна/антитромбоцитарна терапія

При АФС або тромбоемболіях:
Варфарин (цільовий INR 2,0–3,0 для венозних тромбозів, 3,0–4,0 для артеріальних).
Прямі оральні антикоагулянти (ривароксабан, апіксабан) у вибраних випадках.
Аспірин (75–100 мг/день) для профілактики тромбозів при низькому ризику.
При великих вегетаціях або емболіях: комбінація антикоагулянтів і антитромбоцитарних препаратів.

6.3. Лікування клапанної дисфункції

Медикаментозне: Інгібітори АПФ, бета-блокатори, діуретики при серцевій недостатності.
Хірургічне:
Заміна клапана або пластика при тяжкій регургітації/стенозі.
Показання: серцева недостатність, рецидивуючі емболії.

6.4. Нелікарські методи

Уникнення тригерів СЧВ: УФ-опромінення, інфекції, стресу.
Моніторинг активності СЧВ за допомогою SLEDAI або BILAG.

7. Прогноз

Прогноз синдрому Лібмана-Сакса залежить від активності СЧВ, наявності АФС і ступеня клапанної дисфункції:

Клапанна дисфункція: У більшості випадків вегетації не призводять до значних гемодинамічних порушень, але у 10–20% розвивається регургітація або стеноз, що потребує хірургічного втручання.
Тромбоемболії: Ризик інсультів або інших емболій підвищений при АФС, що погіршує прогноз.
Виживаність: При адекватному контролі СЧВ і профілактиці тромбозів 10-річна виживаність становить 80–90%. Тяжкі ускладнення (серцева недостатність, емболії) знижують виживаність.
Вагітність: Високий ризик ускладнень при АФС, потребує ретельного моніторингу.

8. Сучасні напрямки досліджень

Біологічна терапія: Дослідження нових препаратів, таких як аніфролумаб (анти-IFN-α), для контролю активності СЧВ.
Антикоагулянтна терапія: Вивчення ефективності прямих оральних антикоагулянтів у лікуванні АФС.
Біомаркери: Пошук предикторів серцевих ускладнень СЧВ (наприклад, рівні анти-dsDNA, комплементу).
Мініінвазивні методи: Розвиток ендоваскулярних технік для корекції клапанних уражень.

Висновок

Синдром Лібмана-Сакса є рідкісним, але потенційно серйозним ускладненням системного червоного вовчака, що потребує ранньої діагностики та комплексного лікування. Ехокардіографія є ключовим методом для виявлення вегетацій, а терапія включає контроль активності СЧВ (глюкокортикостероїди, гідроксихлорохін, імуносупресанти) та профілактику тромбоемболій (антикоагулянти). Мультидисциплінарний підхід, включаючи співпрацю ревматологів, кардіологів і неврологів, є необхідним для покращення прогнозу.

Синдром Лібмана-Сакса: Короткий огляд

Вступ

Синдром Лібмана-Сакса, або вовчаковий ендокардит, є неінфекційним ураженням серцевих клапанів, що виникає при системному червоному вовчаку (СЧВ), часто асоційованим із антифосфоліпідним синдромом (АФС). Характеризується стерильними вегетаціями, запаленням і потенційною клапанною дисфункцією.

Етіологія

Аутоімунна природа: Асоціюється з СЧВ, анти-dsDNA та антифосфоліпідними антитілами.
Тригери: Загострення СЧВ (інфекції, УФ-опромінення, медикаменти).
Генетична схильність: HLA-DR2/DR3, гени комплементу.

Патогенез

Утворення імунних комплексів на клапанах, активація комплементу.
Антифосфоліпідні антитіла сприяють тромбоутворенню.
Запалення ендокарда, фібринозні вегетації.

Клінічна картина

Асимптомний перебіг: У 25–50% випадків виявляється випадково.
Серцеві прояви: Шуми, регургітація, серцева недостатність, тромбоемболії.
Системні ознаки СЧВ: Еритема “метелик”, артралгії, нефрит, нейропсихіатричні порушення.
АФС: Тромбози, викидні.

Діагностика

Критерії СЧВ: EULAR/ACR 2019 (ANA, ≥10 балів).
Лабораторні тести:
Позитивні ANA, анти-dsDNA, анти-Sm, АФА.
Зниження C3, C4, ШОЕ, анемія, тромбоцитопенія.
Ехокардіографія: ТТЕ/ТЕЕ для виявлення вегетацій, клапанної дисфункції.
МРТ/КТ: Для оцінки тромбоемболій.

Диференційна діагностика

Інфекційний ендокардит, ревматична лихоманка, маргантичний ендокардит, АФС без СЧВ, вроджені вади клапанів.

Лікування

СЧВ:
Глюкокортикостероїди (низькі/високі дози, пульс-терапія).
Гідроксихлорохін (200–400 мг/день).
Імуносупресанти (мікофенолат, азатіоприн, циклофосфамід).
Біологічна терапія (белімumab, ритуксимаб).
Антикоагулянти:
Варфарин (INR 2,0–4,0), аспірин.
Прямі оральні антикоагулянти (обмежено).
Серцева недостатність: Інгібітори АПФ, бета-блокатори, діуретики.
Хірургія: Заміна/пластика клапана при тяжкій дисфункції.

Прогноз

Залежить від активності СЧВ, АФС, клапанної дисфункції.
10-річна виживаність: 80–90% при адекватному лікуванні.
Ускладнення: Тромбоемболії, серцева недостатність.

Висновок

Синдром Лібмана-Сакса є серйозним ускладненням СЧВ, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування. Ехокардіографія, контроль активності СЧВ та профілактика тромбоемболій є ключовими для покращення прогнозу.