Васкуліт — це гетерогенна група захворювань, що характеризується запаленням і пошкодженням стінок кровоносних судин (артерій, вен, капілярів), що призводить до порушення кровотоку, ішемії тканин і органної дисфункції.

1. Визначення

Васкуліт — це запальне ураження судинної стінки, спричинене імунними, інфекційними або іншими факторами, що призводить до некрозу, тромбозу або стенозу судин із подальшою ішемією тканин. Васкуліт може бути первинним (ідіопатичним) або вторинним (асоційованим із іншими захворюваннями чи тригерами). Захворювання варіюють за розміром уражених судин, клінічними проявами та тяжкістю перебігу.

2. Класифікація

Класифікація васкулітів базується на розмірі уражених судин, етіології та патогенезі. Найпоширенішою є класифікація за рекомендаціями Chapel Hill Consensus Conference (CHCC, 2012), з оновленнями EULAR/ACR.

За розміром судин:

Васкуліти великих судин:

Гігантоклітинний артеріїт (ГКА, або скроневий артеріїт).
Артеріїт Такаясу.

2. Васкуліти середніх судин:

Вузликовий поліартеріїт (ВПА).
Хвороба Кавасакі.

3. Васкуліти дрібних судин:

ANCA-асоційовані васкуліти (AAV):
- Гранульоматоз із поліангіїтом (ГПА, раніше — гранульоматоз Вегенера).
- Мікроскопічний поліангіїт (МПА).
- Еозинофільний гранульоматоз із поліангіїтом (ЕГПА, раніше — синдром Чарга-Стросса).
Імуннокомплексні васкуліти:
- Васкуліт, асоційований із IgA (пурпура Шенлейна-Геноха).
- Кріоглобулінемічний васкуліт.
- Анти-GBM захворювання (синдром Гудпасчера).
- Гіперчутливий васкуліт (наприклад, медикаментозний).

4. Васкуліти зі змінним розміром судин:

Хвороба Бехчета.
Хвороба Когана.

5. Васкуліти окремих органів:

Ізольований васкуліт ЦНС.
Васкуліт шкіри або нирок.

За етіологією:

Первинні (ідіопатичні): ГКА, артеріїт Такаясу, ВПА, AAV.
Вторинні:
Інфекційні: гепатит B/C, ВІЛ, Streptococcus spp., Mycobacterium tuberculosis.
Аутоімунні: СЧВ, ревматоїдний артрит.
Медикаментозні: гідралазин, пропілтіоурацил.
Паранеопластичні: асоційовані з лімфомами, карциномами.

3. Етиологія

Васкуліти мають мультифакторну етіологію, що включає:

Генетична схильність:
Асоціація з генами HLA (наприклад, HLA-B51 при хворобі Бехчета, HLA-DR4 при ГКА).
Поліморфізми генів, що регулюють імунну відповідь (IL-6, TNF-α).
Інфекційні тригери:
Гепатит B (ВПА), гепатит C (кріоглобулінемічний васкуліт).
Staphylococcus aureus (може провокувати ГПА).
Медикаменти: Антибіотики, протисудомні препарати, алопуринол.
Аутоімунні механізми:
ANCA (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла) при AAV.
Імунні комплекси при IgA-васкуліті, СЧВ.
Екологічні фактори: Вплив кремнію, куріння (при хворобі Бехчета).

4. Патогенез

Патогенез васкулітів залежить від типу захворювання, але загалом включає:

Імунна дисрегуляція:

ANCA-асоційовані васкуліти: ANCA (проти PR3 або MPO) активують нейтрофіли, викликаючи дегрануляцію та пошкодження ендотелію.
Імуннокомплексні васкуліти: Осідання імунних комплексів у судинній стінці провокує комплемент-залежне запалення.
Т-клітинне запалення: При ГКА та артеріїті Такаясу Т-клітини (CD4+) і макрофаги інфільтрують судинну стінку, утворюючи гранульоми.

2. Ендотеліальна дисфункція:

Запалення призводить до активації ендотелію, підвищеної проникності, тромбозу та некрозу судинної стінки.
Вироблення цитокінів (IL-1, IL-6, TNF-α) посилює системне запалення.

3. Ішемія та некроз:

Оклюзія судин викликає ішемію тканин, що проявляється некрозом, виразками або органною дисфункцією.
Наприклад, гломерулонефрит при AAV або інфаркти при ВПА.

4. Ремоделювання судин:

Хронічне запалення може призводити до стенозу, аневризм або фіброзу судин (особливо при ГКА, артеріїті Такаясу).

5. Клінічні прояви

Клінічна картина залежить від типу васкулітів і розміру уражених судин.

Загальні симптоми:

Лихоманка, слабкість, втрата ваги.
М’язові та суглобові болі.
Підвищення ШОЕ, С-реактивного білка.

Васкуліти великих судин:

ГКА: Головний біль (скроневий), біль у жувальних м’язах, порушення зору (ішемічна нейропатія зорового нерва), біль у плечах/тазі (поліміалгія ревматична).
Артеріїт Такаясу: «Пульсовий дефіцит» (асиметрія пульсу), гіпертензія, біль у кінцівках, церебральна ішемія.

Васкуліти середніх судин:

ВПА: Мононеврити (асиметрична нейропатія), ішемія кишечника, ниркові інфаркти, пурпура, гангрена кінцівок.
Хвороба Кавасакі: Лихоманка >5 днів, кон’юнктивіт, висип, «полуничний язик», лімфаденопатія, коронарні аневризми.

Васкуліти дрібних судин:

ГПА: Ураження верхніх дихальних шляхів (синусит, носові кровотечі), легеневі гранульоми, гломерулонефрит.
МПА: Гломерулонефрит, легеневі кровотечі, пурпура.
ЕГПА: Астма, еозинофілія, мононеврити, шкірні вузлики.
IgA-васкуліт: Пальпована пурпура, артралгії, абдомінальний біль, гломерулонефрит.
Кріоглобулінемічний васкуліт: Пурпура, артралгії, гломерулонефрит, периферична нейропатія.

Лабораторні зміни:

Підвищення ШОЕ, СРБ, анемія хронічного захворювання.
ANCA (c-ANCA при ГПА, p-ANCA при МПА/ЕГПА).
Кріоглобуліни, анти-GBM антитіла, ревматоїдний фактор.
Гематурія, протеїнурія (при нирковому ураженні).

6. Діагностика

Діагностика васкулітів є складною через їх гетерогенність і потребує комплексного підходу.

Клінічна оцінка:

Детальний анамнез: Лихоманка, втрата ваги, специфічні симптоми (пурпура, неврологічні розлади, зорові порушення).
Фізикальний огляд: Пульс, шкірні зміни, неврологічні дефіцити.

Лабораторні дослідження:

Загальний аналіз крові: Лейкоцитоз, еозинофілія (при ЕГПА), анемія.
Маркери запалення: ШОЕ, СРБ.
Імунологічні тести: ANCA, анти-GBM, кріоглобуліни, комплемент (C3, C4).
Серологія: Гепатит B/C, ВІЛ.
Аналіз сечі: Гематурія, протеїнурія.

Інструментальні методи:

Біопсія:
Найнадійніший метод: біопсія шкіри, нирок, легень, судин.
Гістологія: Некротизуючий васкуліт, гранульоми, імунні комплекси.
Візуалізація:
КТ/МРТ-ангіографія: Стеноз, аневризми (ГКА, Такаясу, ВПА).
ПЕТ-КТ: Виявлення запальних змін у судинах.
Ехокардіографія: Коронарні аневризми при хворобі Кавасакі.
УЗД: Оцінка нирок, артерій.

Діагностичні критерії:

ACR/EULAR критерії (залежно від типу васкулітів):
ГКА: Вік >50 років, новий головний біль, підвищення ШОЕ, патологія скроневої артерії.
ВПА: Мононеврит, гепатит B, артеріографічні зміни.
AAV: ANCA-позитивність, гломерулонефрит, легеневі ураження.
Критерії Chapel Hill: Для класифікації типу васкулітів.

7. Лікування

Лікування васкулітів залежить від типу, тяжкості та органного ураження. Основна мета — придушення запалення, запобігання ураженню органів і ремісія.

Індукція ремісії:

Кортикостероїди:
Преднізолон (1 мг/кг/добу) або метилпреднізолон (пульс-терапія, 500–1000 мг/добу) при тяжкому перебігу.
Імуносупресанти:
Циклофосфамід: Для AAV, ВПА, тяжких форм СЧВ (0.5–1 г/м² щомісяця).
Ритуксимаб: Анти-CD20 антитіла, ефективні при AAV (375 мг/м² щотижня ×4).
Азатіоприн або метотрексат: Для менш тяжких випадків.
Плазмаферез: При анти-GBM, кріоглобулінемічному васкуліті, тяжкому гломерулонефриті.

Підтримуюча терапія:

Азатіоприн, метотрексат або мікофенолату мофетил для тривалої ремісії.
Низькі дози кортикостероїдів (5–10 мг/добу преднізолону).

Специфічна терапія:

Хвороба Кавасакі: Внутрішньовенний імуноглобулін (2 г/кг одноразово), аспірин.
Кріоглобулінемічний васкуліт: Антивірусна терапія (гепатит C), ритуксимаб.
Гіперчутливий васкуліт: Усунення тригера (медикаментів), кортикостероїди.

Супутнє лікування:

Антикоагулянти/антиагреганти: При тромбозах (аспірин, гепарин).
Антигіпертензивні препарати: При нирковій гіпертензії.
Профілактика інфекцій: Ко-тримоксазол при ГПА для профілактики Pneumocystis jirovecii.

8. Ускладнення

Органна дисфункція: Ниркова недостатність, легеневі кровотечі, інфаркти.
Тромбози та аневризми: Особливо при ВПА, хворобі Кавасакі.
Хронічний біль: Мононеврити, артралгії.
Побічні ефекти терапії: Остеопороз (від кортикостероїдів), інфекції (від імуносупресантів).

9. Прогноз

Залежить від типу васкулітів:
ГКА, артеріїт Такаясу: Хороший при ранньому лікуванні, але можливі рецидиви.
AAV: 5-річна виживаність ~80% при адекватній терапії.
ВПА: Висока смертність без лікування (до 90%), але ремісія можлива.
Фактори поганого прогнозу:
Ниркова недостатність, легеневі кровотечі.
Затримка діагностики.
Мультирезистентні інфекції (у вторинних васкулітів).

10. Профілактика

Усунення тригерів: Лікування інфекцій (гепатит B/C), уникнення медикаментів-провокаторів.
Раннє виявлення: Регулярний моніторинг у груп ризику (СЧВ, гепатит).
Вакцинація: Проти гепатиту B, грипу для зниження інфекційних тригерів.
Контроль побічних ефектів: Профілактика остеопорозу, інфекцій.

11. Сучасні тенденції та дослідження

Біомаркери:
ANCA, IL-6, IL-17 для моніторингу активності та рецидивів.
Прокальцитонін для диференціації інфекційних і неінфекційних васкулітів.
Молекулярна діагностика:
Генетичне профілювання для прогнозування перебігу (HLA-асоціації).
Нові терапії:
Меполізумаб (анти-IL-5) при ЕГПА.
Авакопан (інгібітор C5a) як альтернатива кортикостероїдам при AAV.
Штучний інтелект:
Алгоритми для аналізу КТ/МРТ-ангіографії та прогнозування рецидивів.
Персоналізована медицина:
Індивідуалізація терапії на основі генетичних та імунологічних профілів.

Васкуліт: огляд

Визначення

Васкуліт — запальне ураження судинної стінки, що призводить до ішемії тканин та органної дисфункції. Може бути первинним або вторинним.

Класифікація

Великі судини: Гігантоклітинний артеріїт, артеріїт Такаясу.
Середні судини: Вузликовий поліартеріїт, хвороба Кавасакі.
Дрібні судини: ANCA-асоційовані (ГПА, МПА, ЕГПА), IgA-васкуліт, кріоглобулінемічний.
Змінний розмір: Хвороба Бехчета, Когана.
Окремі органи: Васкуліт ЦНС, шкіри.

Етіологія

Генетична схильність (HLA).
Інфекції (гепатит B/C, S. aureus).
Медикаменти, аутоімунні захворювання, пухлини.

Патогенез

Імунна дисрегуляція (ANCA, імунні комплекси, Т-клітини).
Ендотеліальна дисфункція, тромбоз, ішемія.
Ремоделювання судин (стеноз, аневризми).

Клінічні прояви

Загальні: Лихоманка, слабкість, артралгії.
Специфічні: Пурпура, гломерулонефрит, мононеврити, головний біль, пульсовий дефіцит.

Діагностика

Лабораторно: ANCA, ШОЕ, СРБ, кріоглобуліни, гематурія.
Інструментально: Біопсія, КТ/МРТ-ангіографія, ПЕТ-КТ.
Критерії: ACR/EULAR, Chapel Hill.

Лікування

Індукція ремісії: Кортикостероїди, циклофосфамід, ритуксимаб.
Підтримка: Азатіоприн, метотрексат.
Специфічне: Імуноглобулін (Кавасакі), антивірусна терапія (гепатит).

Ускладнення

Ниркова недостатність, легеневі кровотечі, тромбози.

Прогноз

Залежить від типу та своєчасності терапії.
Хороший при ранньому лікуванні, гірший при нирковому/легеневому ураженні.

Профілактика

Усунення тригерів, вакцинація, моніторинг.

Висновок

Васкуліт — це складна група захворювань із різноманітними проявами, що вимагає точної діагностики та індивідуалізованого лікування. Класифікація за розміром судин і сучасні діагностичні методи (ANCA, біопсія, ПЕТ-КТ) дозволяють точно визначити тип васкулітів. Терапія базується на імуносупресії, а нові препарати (ритуксимаб, авакопан) покращують прогноз.