Внутрішньочерепні гематоми — критичні стани, що виникають у контексті черепно-мозкової травми (ЧМТ) або інших патологічних процесів. Гематоми черепа, такі як епідуральна, субдуральна, субарахноїдальна та внутрішньомозкова, є потенційно летальними через їх здатність викликати компресію мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) та зміщення мозкових структур. Використано настанови Brain Trauma Foundation (BTF) та American Association of Neurological Surgeons (AANS) станом на 2025 рік.

1. Визначення та класифікація

Внутрішньочерепні гематоми — це скупчення крові в межах черепної порожнини, що виникають унаслідок травми, судинних аномалій (аневризми, мальформації), гіпертензії або коагулопатій. Вони класифікуються за локалізацією відносно мозкових оболонок і паренхіми мозку:

Епідуральна гематома (EDH): Локалізується між внутрішньою поверхнею кісток черепа та твердою мозковою оболонкою (dura mater).
Субдуральна гематома (SDH): Між твердою та павутинною оболонками (arachnoidea).
Субарахноїдальна гематома (SAH): У субарахноїдальному просторі, між павутинною та м’якою оболонками (pia mater).
Внутрішньомозкова гематома (ICH): У паренхімі мозку.
Інтравентрикулярна гематома (IVH): У шлуночках мозку, часто як ускладнення інших гематом.

Кожна гематома має унікальні етіологічні, клінічні та терапевтичні особливості, але всі вони загрожують через обмежений простір черепної порожнини (об’єм ~1400–1700 мл у дорослих), де навіть невелике скупчення крові може спричинити катастрофічні наслідки.

2. Етіологія

Травматична:
EDH: Зазвичай пов’язана з переломом скроневої кістки та розривом середньої менінгеальної артерії (a. meningea media) або її гілок.
SDH: Венозне походження, часто від розриву мостових вен (bridging veins) між корою та синусами.
SAH: Травматичний розрив поверхневих судин або вторинний до перелому основи черепа.
ICH/IVH: Забій мозку (contusion), розрив дрібних судин у паренхімі, часто в лобових/скроневих ділянках.
Нетравматична:
SAH: Розрив аневризми (80% випадків, часто передньої сполучної чи задньої мозкової артерії).
ICH: Гіпертонічний криз (50% нетравматичних ICH), амілоїдна ангіопатія, коагулопатії (антикоагулянти).
IVH: Вторинна до ICH або SAH, рідше — судинні мальформації.
Інші причини: Пухлини (метастази, гліоми), інфекції (абсцес), васкуліти.

За даними CDC (2024), ЧМТ спричиняє 80% травматичних гематом, з яких SDH становить ~50%, EDH — 10%, SAH — 15%, ICH — 20%.

3. Патогенез

Гематоми викликають первинне та вторинне ушкодження мозку:

Первинне:
Механічне пошкодження судин (артерій, вен, капілярів) призводить до скупчення крові.
Компресія мозкових структур (зміщення серединних структур, грижі).
Вторинне:
Підвищення ВЧТ: Норма <15 мм рт. ст., критичний рівень >20 мм рт. ст. Об’єм гематоми 25–50 мл може бути летальним через компресію.
Набряк мозку: Вазогенний (пошкодження гематоенцефалічного бар’єру) або цитотоксичний (нейрональна дисфункція).
Ішемія: Зниження церебральної перфузії через компресію судин.
Запалення: Вивільнення цитокінів (IL-1, TNF-α), активація мікроглії.
Ексайтотоксичність: Надлишок глутамату викликає нейрональну смерть.

Особливості за типами:

EDH: Швидке артеріальне накопичення (1–2 мл/хв), часто з “світлим проміжком” (тимчасове покращення свідомості).
SDH: Повільніше венозне накопичення, але більший об’єм через розтягнення простору.
SAH: Кров у субарахноїдальному просторі викликає подразнення оболон, вазоспазм (у 30% нетравматичних SAH).
ICH/IVH: Локальне руйнування паренхіми, гідроцефалія через блокаду лікворних шляхів.

4. Клінічні прояви

Клініка залежить від типу, об’єму, швидкості накопичення та локалізації:

Епідуральна гематома (EDH):
Класична тріада (10–20% випадків): Втрата свідомості → “світлий проміжок” → швидке погіршення (кома).
Анізокорія (з іпсилатеральним розширенням зіниці через грижу скроневого гачка).
Контралатеральний геміпарез.
Симптоми ВЧТ: Головний біль, нудота, блювання.
Субдуральна гематома (SDH):
Гостра (<72 год): Схожа на EDH, але без “світлого проміжку”; кома, фокальні дефіцити.
Підгостра (3–14 днів): Поступове погіршення свідомості, когнітивні порушення.
Хронічна (>14 днів): Часто у літніх, на фоні антикоагулянтів; головний біль, деменція, атаксія.
Зміщення серединних структур на КТ (>5 мм — критичне).
Субарахноїдальна гематома (SAH):
Раптовий “громоподібний” головний біль (90% нетравматичних).
Ригідність потиличних м’язів, фотофобія, менінгеальні знаки (Керніга, Брудзинського).
Судоми, втрата свідомості (10–15%).
Шкала Ханта-Хесса для оцінки тяжкості (1–5).
Внутримозкова гематома (ICH):
Фокальні дефіцити: Геміпарез, афазія, порушення зору (залежно від локалізації).
Швидке погіршення свідомості при великих об’ємах (>30 мл).
Інтравентрикулярна гематома (IVH):
Гідроцефалія: Головний біль, нудота, порушення свідомості.
Стовбурові симптоми при компресії.

Шкала Глазго (GCS) оцінює свідомість: GCS 3–8 — кома, потреба термінового втручання.

5. Діагностика

Діагностика спрямована на швидке виявлення типу, об’єму та впливу гематоми:

Анамнез: Механізм травми, втрата свідомості, ліки (антикоагулянти), гіпертензія.
Фізикальне обстеження:
Оцінка GCS, зіниць (анізокорія, фіксація), рефлексів.
Менінгеальні знаки (SAH), фокальні дефіцити (ICH).
Ознаки перелому: Лікворея, “єнотні очі” (базилярний).
Інструментальні методи:
КТ (золотий стандарт):
- EDH: Біконвексна (“лінзоподібна”) гематома.
- SDH: Серпоподібна, перетинає шви черепа.
- SAH: Кров у цистернах, субарахноїдальному просторі.
- ICH: Гіперденсна зона в паренхімі, IVH — у шлуночках.
МРТ: Для хронічних SDH, оцінки ДАТ чи мікрокрововиливів.
Ангіографія (КТ/МР): Для SAH (виявлення аневризм), судинних мальформацій.
Моніторинг ВЧТ: Інвазивно (вентрикулярний катетер) при GCS <8 або грижах.
Лабораторія: Коагулограма (INR, APTT), глюкоза, електроліти, маркери (S100B, GFAP).

Диференціальна діагностика: Інсульт, енцефаліт, метаболічна кома, пухлина.

6. Лікування

Лікування поділяється на невідкладне, хірургічне та підтримуюче:

Невідкладні заходи (ABCDE):
Дихальні шляхи: Інтубація при GCS <8.
Дихання: Оксигенація (SpO2 >90%), ШВЛ при гіпоксії.
Кровообіг: САТ 100–140 мм рт. ст. для церебральної перфузії.
Корекція коагулопатій: Вітамін К, протамін (гепарин), PCC (проконвертин) для варфарину.
Контроль ВЧТ:
Манітол (0.25–1 г/кг в/в), гіпертонічний розчин (3% NaCl).
Гіпервентиляція (PaCO2 30–35 мм рт. ст., тимчасово).
Положення голови (30° підйом).
Хірургічне:
EDH: Термінова краніотомія при об’ємі >30 мл, зміщенні >5 мм або анізокорії.
SDH: Краніотомія (гостра, >10 мм або зміщення >5 мм), бур-отвори для хронічної SDH.
SAH: Ендоваскулярне емболізування (coiling) або кліпування аневризми; німо-дипін (60 мг кожні 4 год) для профілактики вазоспазму.
ICH: Хірургія при об’ємі >30 мл, поверхневих гематомах або погіршенні. Вентрикулостомія для IVH.
Підтримуюча терапія:
Протисудомні (леветирацетам 20 мг/кг) для профілактики судом (7 днів).
Контроль глюкози (4–10 ммоль/л), температури.
Реабілітація: Фізіотерапія, нейропсихологічна підтримка.

7. Прогноз і ускладнення

EDH: Сприятливий при ранній хірургії (виживаність >90% при швидкому втручанні).
SDH: Гостра — смертність 50–90% при комі; хронічна — кращий прогноз.
SAH: Смертність 25–50% у нетравматичних, рецидив кровотечі у 20%.
ICH/IVH: Смертність 30–60%, залежить від об’єму та локалізації.
Ускладнення: Гідроцефалія, посттравматична епілепсія, вегетативний стан, когнітивні порушення.

8. Сучасні дослідження та перспективи

У 2025 році:

Біомаркери: GFAP, UCH-L1 для прогнозування (BTF).
Нейропротекція: Гіпотермія (32–34°C), нейротрофічні фактори.
Мініінвазивна хірургія: Ендоскопічна евакуація ICH, стереотаксична аспірація.
AI: Автоматизований аналіз КТ для швидкого виявлення гематом.

У висновку, внутрішньочерепні гематоми — це невідкладні стани, що вимагають швидкої діагностики (КТ) та індивідуалізованого підходу (хірургія чи консервативне). Розуміння їх патогенезу та клініки рятує життя.

Внутрішньочерепні гематоми: короткий огляд

Визначення

Внутрішньочерепні гематоми — скупчення крові в черепній порожнині через травму, аневризми, гіпертензію чи коагулопатії. Локалізації: епідуральна (EDH), субдуральна (SDH), субарахноїдальна (SAH), внутримозкова (ICH), інтравентрикулярна (IVH).

Класифікація

Епідуральна (EDH): Між черепом і твердою оболонкою, артеріальна.
Субдуральна (SDH): Між твердою та павутинною оболонками, венозна.
Субарахноїдальна (SAH): У субарахноїдальному просторі.
Внутримозкова (ICH): У паренхімі мозку.
Інтравентрикулярна (IVH): У шлуночках.

Етіологія

Травматична: Переломи (EDH), розрив вен (SDH), забій (ICH), поверхневі судини (SAH).
Нетравматична: Аневризми (SAH), гіпертензія (ICH), коагулопатії.
Статистика: SDH — 50%, ICH — 20%, EDH — 10%, SAH — 15% травматичних (CDC, 2024).

Патогенез

Первинне: Розрив судин, компресія мозку.
Вторинне: ВЧТ (>20 мм рт. ст.), набряк, ішемія, запалення, ексайтотоксичність.
Особливості:
EDH: Швидке накопичення, “світлий проміжок”.
SDH: Повільне, зміщення структур.
SAH: Вазоспазм, подразнення оболон.
ICH/IVH: Руйнування паренхіми, гідроцефалія.

Клінічні прояви

EDH: “Світлий проміжок”, анізокорія, геміпарез, ВЧТ-симптоми.
SDH: Гостра — кома; хронічна — деменція, атаксія.
SAH: “Громоподібний” біль, менінгеальні знаки, судоми.
ICH: Фокальні дефіцити, кома при >30 мл.
IVH: Гідроцефалія, стовбурові симптоми.

Діагностика

Анамнез: Травма, ліки, гіпертензія.
Фізикально: GCS, зіниці, менінгеальні знаки.
Інструментально:
КТ: EDH — біконвексна, SDH — серпоподібна, SAH — у цистернах, ICH — у паренхімі.
МРТ: Хронічні SDH, мікрокрововиливи.
Ангіографія: Аневризми (SAH).
ВЧТ-моніторинг: GCS <8.
Лабораторія: Коагулограма, S100B, GFAP.

Лікування

Невідкладне:
Дихальні шляхи, ШВЛ (SpO2 >90%).
САТ 100–140 мм рт. ст., корекція коагулопатій (PCC, вітамін К).
Контроль ВЧТ: Манітол, 3% NaCl, гіпервентиляція.
Хірургія:
EDH: Краніотомія (>30 мл).
SDH: Краніотомія (гостра), бур-отвори (хронічна).
SAH: Coiling/кліпування, німо-дипін.
ICH: Евакуація (>30 мл), вентрикулостомія (IVH).
Підтримка: Протисудомні (леветирацетам), реабілітація.

Прогноз

EDH: >90% виживаність при ранній хірургії.
SDH: 50–90% смертність у гострій.
SAH: 25–50% смертність (нетравматична).
ICH/IVH: 30–60% смертність.

Перспективи

Біомаркери (GFAP, UCH-L1).
Мініінвазивна хірургія (ендоскопія).
AI для аналізу КТ.