Симптом Стюарта-Холмса (Stewart-Holmes sign), також відомий як “феномен відскоку” (rebound phenomenon), є важливим неврологічним проявом, який вказує на дисфункцію мозочка, зокрема його півкуль. Цей симптом був описаний британськими неврологами Гордоном Холмсом (Gordon Holmes) і Томасом Стюартом (Thomas Stewart) у контексті їхніх досліджень мозочкових розладів.
Опис симптому
Симптом Стюарта-Холмса проявляється як нездатність пацієнта швидко зупинити або скоригувати рух кінцівки після припинення зовнішнього опору. Це відображає порушення мозочкової регуляції м’язового тонусу та координації, що призводить до надмірного “відскоку” кінцівки в протилежному напрямку.
Техніка виявлення
1. Початкове положення:
- Пацієнт сидить або стоїть, одна рука витягнута вперед горизонтально, долонею вниз.
- Лікар стоїть навпроти або збоку від пацієнта.
2. Процедура:
- Пацієнту пропонують зігнути руку в лікті проти опору, який чинить лікар. Наприклад, лікар міцно тримає передпліччя пацієнта і просить його з силою зігнути руку вгору (флексія в ліктьовому суглобі).
- Раптово лікар відпускає передпліччя, припиняючи опір.
3. Спостереження:
- У нормі людина швидко зупиняє рух руки після зняття опору завдяки скоординованій роботі агоністів (згиначів) і антагоністів (розгиначів).
- При позитивному симптомі рука пацієнта різко “відскакує” вгору (у напрямку згинання) і може навіть ударити його по обличчю чи плечу через нездатність вчасно загальмувати рух.
4. Варіація тесту:
- Тест можна провести з витягнутою рукою вниз (розгинання в лікті проти опору вгору), а після зняття опору спостерігати за надмірним згинанням руки назад.
- Проба виконується для обох рук окремо, щоб виявити асиметрію.
Патофізіологія
Мозочок відіграє ключову роль у модуляції м’язового тонусу та координації рухів шляхом інтеграції сенсорної інформації (пропріоцепція) і моторних команд. Симптом Стюарта-Холмса виникає через:
1. Порушення гальмівного контролю:
- Мозочок нормально пригнічує надмірну активність агоністів і активує антагоністи для плавного завершення руху. При його ураженні цього гальмування не відбувається.
2. Дисфункція зворотного зв’язку:
- Мозочок не може швидко скоригувати силу і напрямок руху після зміни зовнішнього опору, що призводить до “перельоту” кінцівки.
3. Гіпотонія:
- Знижений м’язовий тонус, характерний для мозочкових уражень, сприяє надмірній амплітуді відскоку.
Ці порушення пов’язані з ураженням мозочкових півкуль (зокрема зубчастого ядра) або їхніх зв’язків із корою через мозочково-таламо-кортикальні шляхи. Оскільки мозочок регулює рухи іпсилатерально, позитивний симптом у правій руці вказує на ураження правої півкулі мозочка.
Інтерпретація результатів
1. Норма:
- Після зняття опору рука зупиняється майже миттєво або злегка відхиляється в межах кількох сантиметрів завдяки рефлекторній корекції.
- Рухи симетричні для обох рук.
2. Позитивний симптом:
- Рука різко відскакує в напрямку прикладеної сили (наприклад, вгору при згинанні) з великою амплітудою.
- Пацієнт не може вчасно зупинити рух, що може призвести до удару по собі.
- Асиметрія (односторонній відскок) вказує на локальне ураження мозочка.
3. Супутні ознаки:
- Позитивний симптом часто поєднується з інтенційним тремором, дисметрією (наприклад, у пальце-носовій пробі) і зниженим м’язовим тонусом.
Клінічне значення
Симптом Стюарта-Холмса є специфічним маркером мозочкової дисфункції, що допомагає:
- Локалізувати ураження: Односторонній відскок свідчить про іпсилатеральну патологію півкулі мозочка.
- Оцінити тяжкість: Сила і амплітуда відскоку корелюють із ступенем порушення координації.
- Діагностувати захворювання: Симптом характерний для станів, що впливають на мозочок.
Можливі причини:
1. Судинні ураження:
- Ішемічний інсульт у басейні задньої нижньої мозочкової артерії (PICA) або верхньої мозочкової артерії (SCA).
2. Об’ємні процеси:
- Пухлини мозочка (гліома, медулобластома, метастази).
3. Дегенеративні захворювання:
- Спиноцеребелярні атаксії, множинна системна атрофія (MSA-C).
4. Токсичні стани:
- Алкогольна дегенерація мозочка, інтоксикація фенітоїном чи барбітуратами.
5. Запальні процеси:
- Розсіяний склероз із ураженням мозочкових шляхів, постінфекційний церебеліт.
Диференційна діагностика
1. Мозочкова атаксія vs Пірамідна дисфункція:
- Мозочкова: Відскок супроводжується гіпотонією, тремором і дисметрією.
- Пірамідна (наприклад, при інсульті в корі): Спостерігається спастичність і слабкість, але відскоку немає через підвищений тонус.
2. Сенсорна атаксія:
- При пропріоцептивному дефіциті (полінейропатія, B12-дефіцит) координація погіршується із закритими очима, але відскок відсутній.
3. Паркінсонізм:
- Рухи уповільнені (брадикінезія), тонус підвищений (ригідність), відскоку немає.
4. Функціональні розлади:
- Рухи можуть бути перебільшеними чи непослідовними, але не мають типового мозочкового патерну (тремор, дисметрія).
Діагностичний підхід
- Додаткові тести:
- Пальце-носова проба (дисметрія рук).
- П’ято-колінна проба (дисметрія ніг).
- Проба Ромберга (статична рівновага).
- Оцінка ходи (атактична хода часто супроводжує симптом).
- Нейровізуалізація:
- МРТ мозочка для виявлення інфарктів, пухлин чи атрофії.
- Лабораторні дослідження:
- Токсикологічний скринінг, рівень вітамінів (E, B12).
- Електрофізіологія:
- ЕМГ для виключення нейропатії чи міопатії.
Висновок
Симптом Стюарта-Холмса, або феномен відскоку, є чутливим і специфічним показником мозочкової дисфункції, що відображає порушення гальмівного контролю та координації рухів. Його наявність, особливо в поєднанні з дисметрією, тремором і атаксією, вказує на ураження мозочкових півкуль і вимагає ретельної діагностики для визначення причини. Цей тест є простим у виконанні, але надзвичайно інформативним у клінічній практиці.