Симптом Горнера (Horner’s sign), також відомий як синдром Горнера (Horner’s syndrome). Цей симптом є класичним проявом ураження симпатичної нервової системи, що впливає на іннервацію ока та обличчя. Він був названий на честь швейцарського офтальмолога Йоганна Фрідріха Горнера (Johann Friedrich Horner), який описав його в 1869 році.
Симптом Горнера — це тріада клінічних ознак, що виникають через переривання симпатичного нервового шляху, який іннервує м’язи ока та шкіру обличчя на ураженій стороні. Він включає:
- Птоз (опущення верхньої повіки).
- Міоз (звуження зіниці).
- Ангідроз (відсутність потовиділення на ураженій стороні обличчя).
У деяких випадках можуть додаватися інші ознаки, такі як енофтальм (запалість очного яблука) чи почервоніння шкіри (через вазодилатацію).
Техніка виявлення
1. Положення:
- Пацієнт сидить або стоїть у добре освітленому приміщенні, голова в нейтральному положенні.
- Лікар оглядає обидва ока та обличчя для порівняння.
2. Оцінка птозу:
- Спостерігається опущення верхньої повіки на ураженій стороні через слабкість м’яза Мюллера (m. tarsalis superior), який підтримує повіку і іннервується симпатичними волокнами.
- Птоз частковий (1–3 мм), на відміну від повного птозу при ураженні III нерва.
3. Оцінка міозу:
- Порівнюється розмір зіниць обох очей у світлі та в темряві.
- На ураженій стороні зіниця звужена і реагує на світло повільніше (зберігається пряма та співдружня реакція, але з затримкою розширення в темряві).
4. Оцінка ангідрозу:
- Перевіряється потовиділення на обличчі (наприклад, після фізичного навантаження чи в теплі). На ураженій стороні шкіра суха через порушення симпатичної іннервації потових залоз.
5. Додаткові спостереження:
- Енофтальм: Очне яблуко здається запалим (хоча це більше оптична ілюзія через птоз).
- Гіперемія: Почервоніння шкіри обличчя на ураженій стороні через втрату симпатичного судинозвужувального тонусу.
Патофізіологія
Симптом Горнера виникає через переривання симпатичного нервового шляху, який складається з трьох нейронів:
1. Перший нейрон (центральний):
- Розташований у гіпоталамусі, спускається через стовбур мозку до спинного мозку (рівень C8–T2).
- Ураження: інсульт, пухлина стовбура мозку, демієлінізація.
2. Другий нейрон (прегангліонарний):
- Виходить із спинного мозку через передні корінці C8–T2, проходить через шийний симпатичний ланцюг до верхнього шийного ганглія.
- Ураження: травма шиї, пухлина верхівки легені (синдром Пancoast), аневризма аорти.
3. Третій нейрон (постгангліонарний):
- Починається у верхньому шийному ганглії, проходить уздовж внутрішньої сонної артерії до ока та обличчя, іннервуючи м’яз Мюллера, м’яз-розширювач зіниці (m. dilator pupillae) і потові залози.
- Ураження: дисекція сонної артерії, кластерний головний біль, травма черепа.
Механізм ознак:
- Птоз: Втрата симпатичної іннервації м’яза Мюллера призводить до опущення повіки.
- Міоз: Парасимпатична система (III нерв) домінує через відсутність симпатичного розширення зіниці.
- Ангідроз: Переривання симпатичних волокон до потових залоз обличчя.
Локалізація ураження визначає, чи є ангідроз (при центральному чи прегангліонарному ураженні) чи він відсутній (при постгангліонарному).
Інтерпретація результатів
1. Норма:
- Повіки симетричні, зіниці однакового розміру, потовиділення рівномірне.
2. Позитивний симптом Горнера:
- Тріада: птоз, міоз, ангідроз на ураженій стороні.
- Асиметрія зіниць (анізокорія), що посилюється в темряві (уражене око не розширюється).
- Компенсаторне підняття брови на ураженій стороні (через слабкість повіки).
3. Супутні ознаки:
- Енофтальм (спірний, частіше оптичний ефект).
- Гіперемія чи блідість шкіри залежно від рівня ураження.
Клінічне значення
Симптом Горнера є важливим діагностичним маркером, який вимагає негайного з’ясування причини, оскільки може вказувати на серйозні захворювання:
- Локалізація ураження:
- Центральне (стовбур мозку, спинний мозок): супроводжується іншими неврологічними ознаками (атаксія, слабкість).
- Прегангліонарне (шия, грудна клітка): часто з болем у шиї чи плечі.
- Постгангліонарне (голова): може бути ізольованим або з головним болем.
- Терміновість: Дисекція сонної артерії чи пухлина легені потребують негайної діагностики.
Можливі причини:
1. Центральні:
- Інсульт стовбура мозку (синдром Валленберга).
- Пухлина спинного мозку (сирингомієлія).
- Розсіяний склероз.
2. Прегангліонарні:
- Пухлина верхівки легені (синдром Пancoast).
- Травма шиї чи грудної клітки.
- Аневризма аорти.
3. Постгангліонарні:
- Дисекція сонної артерії.
- Кластерний головний біль.
- Травма основи черепа.
4. Вроджені:
- Синдром Горнера у дітей (часто з гетерохромією райдужки).
Диференційна діагностика
1. Симптом Горнера vs Параліч III нерва:
- Горнера: Частковий птоз, міоз, відсутність інших рухів ока не порушені.
- III нерв: Повний птоз, мідріаз (розширена зіниця), відхилення ока вниз і назовні.
2. Фізіологічна анізокорія:
- Зіниці різного розміру, але без птозу чи ангідрозу, реагують нормально на світло.
3. Міастенія гравіс:
- Птоз змінний, посилюється при втомі, немає міозу чи ангідрозу.
4. Механічний птоз:
- Опущення повіки через травму чи пухлину орбіти, але зіниця нормальна.
Діагностичний підхід
- Фармакологічні тести:
- Кокаїнові краплі (4–10%): У нормі розширюють зіницю, при Горнері — уражене око не реагує (підтверджує симпатичне ураження).
- Апраклонідин (0,5%): Розширює зіницю при Горнері через денерваційну гіперчутливість.
- Гідроксиамфетамін: Визначає рівень ураження (пре- чи постгангліонарне).
- Нейровізуалізація:
- МРТ/КТ мозку, шиї, грудної клітки для виявлення пухлин, інсультів чи дисекції артерій.
- Додаткові тести:
- Оцінка неврологічного статусу для виключення стовбурових чи спинальних уражень.
Висновок
Симптом Горнера — це тріада птозу, міозу та ангідрозу, що виникає через ураження симпатичного шляху до ока та обличчя. Він є критичним діагностичним сигналом, який може вказувати на широкий спектр патологій — від доброякісних до загрозливих для життя (дисекція артерії, пухлина). Точна локалізація та причина потребують ретельного обстеження, включаючи фармакологічні тести та нейровізуалізацію.