Хвороба Аддісона

Від | 15.06.2025
0 Коментарів

Хвороба Аддісона, або первинна надниркова недостатність, є рідкісним ендокринним захворюванням, що характеризується хронічним дефіцитом кортизолу, альдостерону та, меншою мірою, андрогенів через ураження кори надниркових залоз.

1. Етиологія

Хвороба Аддісона виникає внаслідок двобічного ураження кори надниркових залоз, що призводить до порушення синтезу глюкокортикоїдів (кортизол), мінералокортикоїдів (альдостерон) і надниркових андрогенів (дегідроепіандростерон, DHEA). Основні причини:

  • Аутоімунне ураження (70–90% випадків у розвинених країнах):
  • Аутоімунний адреналіт асоціюється з антитілами до 21-гідроксилази (ключового ферменту стероїдогенезу).
  • Часто поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями (поліендокринний синдром):
    • Тип 1: мутації в гені AIRE, асоціація з хронічним кандидозом, гіпопаратиреозом.
    • Тип 2: асоціація з тиреоїдитом Хашимото, цукровим діабетом 1 типу, вітіліго.
  • Туберкульоз (поширений у країнах, що розвиваються): хронічна гранульоматозна інфекція руйнує кору наднирників.
  • Інші інфекції:
  • Гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, ВІЛ-асоційовані інфекції (цитомегаловірус, мікобактерії).
  • Сепсис (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена при менінгококовій інфекції).
  • Генетичні порушення:
  • Адренолейкодистрофія (X-зв’язана, мутації в гені ABCD1, накопичення жирних кислот із довгим ланцюгом).
  • Вроджена гіперплазія наднирників (дефіцит 21-гідроксилази або інших ферментів).
  • Метастази: рак легень, молочної залози, меланома.
  • Інфільтративні захворювання: амілоїдоз, гемохроматоз, саркоїдоз.
  • Ятрогенні причини: двобічна адреналектомія, тривале застосування інгібіторів стероїдогенезу (кетоконазол, метирапон).
  • Автоімунна ізольована недостатність ACTH (рідко): вторинна форма, не класифікується як хвороба Аддісона, але може імітувати її.

Хвороба Аддісона частіше вражає жінок (співвідношення 2:1), пік захворюваності припадає на вік 30–50 років.

2. Патофізіологія

Кора наднирників складається з трьох зон, кожна з яких продукує специфічні гормони:

  • Клубочкова зона: синтезує альдостерон (регулює баланс натрію та калію).
  • Пучкова зона: продукує кортизол (регулює метаболізм, імунну відповідь, стрес).
  • Сітчаста зона: синтезує андрогени (DHEA, андростендіон).

При хворобі Аддісона ураження кори призводить до:

  1. Дефіцит кортизолу:
    • Порушення глюконеогенезу, глікогенолізу → гіпоглікемія.
    • Зниження імуносупресії → підвищена чутливість до запалення.
    • Зниження стійкості до стресу → слабкість, втома.
    • Зворотний зв’язок із гіпоталамо-гіпофізарною системою → підвищення секреції адренокортикотропного гормону (ACTH) та проопіомеланокортину (POMC), що спричиняє гіперпігментацію.

    2. Дефіцит альдостерону:

      • Зниження реабсорбції натрію в нирках → гіпонатріємія, втрата рідини, гіповолемія.
      • Збільшення екскреції калію → гіперкаліємія, що загрожує аритміями.
      • Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) → високий рівень реніну.

      3. Дефіцит андрогенів:

        • У жінок: зниження лібідо, втрата лобкового та пахвового волосся.
        • У чоловіків: менш виражений ефект через тестостерон яєчок.

        4. Метаболічні та системні наслідки:

          • Гіпотензія (через гіповолемію та зниження судинного тонусу).
          • Ацидоз (через накопичення калію та зниження бікарбонату).
          • Анорексія, нудота, втрата ваги через порушення травлення та метаболізму.

          3. Клінічні прояви

          Хвороба Аддісона має підступний початок, симптоми наростають поступово, але можуть проявитися гостро під час стресу (аддісонічний криз). Основні прояви:

          1. Загальні симптоми:
            • Хронічна втома, слабкість, зниження працездатності.
            • Втрата ваги (через анорексію, дегідратацію, катаболізм).
            • Анорексія, нудота, блювання, біль у животі.

            2. Гіперпігментація (80–90% випадків):

              • Темні плями на шкірі (долоні, лікті, коліна, ясна, губи, рубці).
              • Посилення пігментації в складках шкіри, на слизових.
              • Механізм: надлишок ACTH та меланокортину (похідних POMC).

              3. Серцево-судинні:

                • Постуральна гіпотензія, запаморочення, синкопе.
                • Тахікардія (компенсаторна реакція на гіповолемію).

                4. Електролітні та метаболічні:

                  • Гіпонатріємія: спрага, м’язова слабкість.
                  • Гіперкаліємія: м’язова слабкість, аритмії (пік Т-хвилі на ЕКГ).
                  • Гіпоглікемія: тремор, пітливість, тривожність.

                  5. Психоемоційні:

                    • Депресія, апатія, дратівливість.
                    • Зниження концентрації уваги.

                    6. Інші:

                      • Сольовий голод (бажання солоної їжі через втрату натрію).
                      • У жінок: зниження лібідо, втрата волосся в пахвовій ділянці.
                      • У дітей: затримка статевого розвитку при ранньому початку.

                      Аддисонічний криз

                      Гостра надниркова недостатність, що загрожує життю, провокується стресом (інфекція, травма, операція, вагітність). Симптоми:

                      • Гіпотензія або шок, рефрактерний до вазопресорів.
                      • Гіпертермія або гіпотермія.
                      • Гострий біль у животі, що імітує «гострий живіт».
                      • Сплутаність свідомості, кома.
                      • Тяжка гіперкаліємія (ЕКГ: пік Т, розширений QRS).

                      4. Діагностика

                      Діагностика хвороби Аддісона базується на клінічних, лабораторних і інструментальних даних.

                      Лабораторні тести

                      1. Базові показники:
                      • Гіпонатріємія (<135 ммоль/л).
                      • Гіперкаліємія (>5 ммоль/л).
                      • Метаболічний ацидоз (зниження бікарбонату).
                      • Гіпоглікемія (глюкоза <3,5 ммоль/л).
                      • Еозинофілія, лімфоцитоз (через дефіцит кортизолу).

                      2. Гормональні тести:

                        • Низький рівень кортизолу (<3 мкг/дл уранці або <10 мкг/дл у будь-який час).
                        • Високий рівень ACTH (>100 пг/мл при первинній недостатності).
                        • Високий рівень реніну, низький альдостерон.

                        3. Стимуляційний тест із ACTH (Синтактен-тест):

                          • Введення 250 мкг синтетичного ACTH (тетракозактиду) внутрішньовенно/внутрішньом’язово.
                          • Вимірювання кортизолу через 30 і 60 хвилин.
                          • Норма: кортизол >18–20 мкг/дл.
                          • При хворобі Аддісона: відсутність або мінімальне підвищення кортизолу.

                          4. Антитіла до 21-гідроксилази: підтверджують аутоімунний генез (чутливість 80–90%).

                          5. Додаткові тести:

                            • DHEA-S: знижений.
                            • Тестостерон (у жінок): знижений.
                            • Тиреоїдні гормони: для виключення супутнього гіпотиреозу.

                            Візуалізаційні методи

                            • КТ або МРТ наднирників:
                            • Атрофія наднирників (аутоімунний адреналіт).
                            • Кальцинати, збільшення (туберкульоз, метастази, геморагії).
                            • Нормальний розмір не виключає хворобу.
                            • Рентген грудної клітки: для виключення туберкульозу.

                            Диференційна діагностика

                            • Вторинна надниркова недостатність (дефіцит ACTH): нормальний ренін, відсутність гіперпігментації.
                            • Синдром Шихана (післяпологовий некроз гіпофіза).
                            • Гіпотіреоз.
                            • Целиакія (схожі симптоми: втрата ваги, діарея).
                            • Сепсис або гіповолемічний шок.
                            • Гіпоальдостеронізм (ізольований).

                            5. Лікування

                            Мета — заміна дефіциту гормонів, профілактика кризів, покращення якості життя.

                            5.1. Замісна терапія

                            1. Глюкокортикоїди:
                            • Гідрокортизон: 15–25 мг/добу, розділені на 2–3 прийоми (2/3 дози вранці, 1/3 вдень).
                            • Альтернатива: преднізолон 5–7.5 мг/добу або дексаметазон 0,25–0,5 мг/добу.
                            • Дозу збільшують удвічі-утричі під час стресу (інфекція, операція).

                            2. Мінералокортикоїди:

                              • Флудрокортизон: 0,05–0,2 мг/добу вранці.
                              • Моніторинг: АТ, натрій, калій, ренін (має бути в нормі).

                              3. Андрогени (за показаннями):

                                • DHEA: 25–50 мг/добу в жінок із низьким лібідо або депресією.

                                4. Супутня терапія:

                                  • Достатнє споживання солі (3–5 г/добу).
                                  • Корекція гіпотиреозу, якщо є.

                                  5.2. Лікування аддісонічного кризу

                                  • Невідкладні заходи:
                                  • Внутрішньовенне введення 100 мг гідрокортизону болюсно, потім 200 мг/добу через інфузію.
                                  • Інфузія 0,9% NaCl (1–2 л за першу годину) для корекції гіповолемії.
                                  • Корекція гіпоглікемії: 5–10% глюкоза в/в.
                                  • Моніторинг калію: при гіперкаліємії — інсулін із глюкозою, кальцію глюконат.
                                  • Етіотропне лікування: антибіотики при інфекціях, протитуберкульозна терапія.

                                  5.3. Навчання пацієнта

                                  • Носіння медичного браслета з діагнозом.
                                  • Самостійне введення гідрокортизону (100 мг в/м) при стресі.
                                  • Збільшення дози глюкокортикоїдів під час хвороби (подвоєння при лихоманці, потроєння при тяжкому стресі).
                                  • Уникнення дегідратації: адекватне споживання рідини та солі.

                                  6. Профілактика

                                  • Раннє виявлення: скринінг у осіб із аутоімунними захворюваннями (аналізи на антитіла до 21-гідроксилази).
                                  • Контроль інфекцій: своєчасне лікування туберкульозу, ВІЛ.
                                  • Генетичне консультування: при адренолейкодистрофії чи поліендокринних синдромах.
                                  • Моніторинг: регулярні аналізи електролітів, кортизолу, ACTH у груп ризику.

                                  7. Прогноз

                                  • При адекватній замісній терапії тривалість і якість життя близькі до норми.
                                  • Без лікування або при несвоєчасній діагностиці високий ризик аддісонічного кризу з летальністю до 50%.
                                  • Ускладнення: остеопороз (при надмірній дозі глюкокортикоїдів), серцево-судинні захворювання, інфекції.

                                  Висновок

                                  Хвороба Аддісона — хронічне захворювання, що вимагає пожиттєвої замісної терапії та ретельного моніторингу. Ключовими є своєчасна діагностика (за допомогою біохімічних тестів і стимуляційного тесту з ACTH), адекватна заміна глюко- та мінералокортикоїдів, а також навчання пацієнтів для профілактики кризів. Розуміння патофізіології та клінічних особливостей дозволяє ефективно керувати станом, мінімізуючи ризик ускладнень. Освіта медичного персоналу та пацієнтів відіграє вирішальну роль у покращенні прогнозу.

                                  Переглядів: 6