Синдром Веста є тяжкою епілептичною енцефалопатією дитячого віку, що характеризується тріадою: інфантильними спазмами, затримкою психомоторного розвитку та специфічним патерном на електроенцефалограмі (ЕЕГ), відомим як гіпсаритмія.
1. Етіологія
Синдром Веста є гетерогенним за походженням і може бути спричинений різними факторами, які поділяються на три основні категорії:
- Структурні/метаболічні (50–70% випадків):
- Перинатальні ураження: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, внутрішньошлуночкові крововиливи, інсульти.
- Вроджені вади розвитку мозку: кортикальні дисплазії, лисенцефалія, пахігірія, гетеротопії, агенезія мозолистого тіла.
- Нейроінфекції: токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, менінгіт.
- Метаболічні розлади: дефіцит піридоксину, порушення обміну амінокислот (фенілкетонурія), мітохондріальні захворювання.
- Травми: посттравматичні ураження мозку.
- Генетичні (20–30%):
- Мутації в генах: ARX, CDKL5, STXBP1, SCN1A, TSC1/TSC2 (асоційовані з туберозним склерозом), PTEN.
- Хромосомні аномалії: трисомія 21 (синдром Дауна), делеція 1p36, інверсія дуплікації 15q.
- У деяких випадках генетична причина не ідентифікується, але підозрюється генетична основа.
- Криптогенні (невідомої етіології): У 10–20% випадків причина не встановлюється, хоча сучасні методи генетичного тестування зменшують цю частку.
Синдром Веста часто асоціюється з іншими епілептичними енцефалопатіями, такими як синдром Леннокса-Гасто або синдром Драве, до яких він може еволюціонувати.
2. Патогенез
Патогенез синдрому Веста є складним і не до кінця з’ясованим, але ключові механізми включають:
- Дисфункція кортикальних і підкіркових структур: Інфантильні спазми виникають через аномальну активацію кортикально-таламічних мереж, що призводить до синхронізованих епілептичних розрядів.
- Дисбаланс нейротрансмітерів: Порушення ГАМК-ергічної (інгібіторної) та глутаматергічної (збуджувальної) систем, що сприяє гіперзбудливості нейронів.
- Незрілість мозку: Синдром виникає в період швидкого розвитку мозку (перший рік життя), коли нейронні мережі особливо вразливі до патологічних впливів.
- Нейрозапалення та вторинне пошкодження: Хронічна епілептична активність викликає запальні реакції, нейрональну втрату та порушення синаптичної пластичності, що призводить до когнітивного регресу.
- Метаболічні порушення: Наприклад, дефіцит піридоксину або порушення метаболізму глюкози може сприяти судомам через енергетичний дефіцит у нейронах.
3. Клінічна картина
Синдром Веста проявляється класичною тріадою: інфантильними спазмами, гіпсаритмією на ЕЕГ і затримкою психомоторного розвитку. Пік початку припадає на вік 3–9 місяців.
3.1. Інфантильні спазми
- Характеристика: Короткі, симетричні або асиметричні скорочення м’язів (флексорні, екстензорні або змішані), що тривають 1–2 секунди. Найчастіше вражають м’язи шиї, тулуба та кінцівок.
- Типи спазмів:
- Флексорні: Згинання шиї, рук і ніг (позиція “складного ножа”).
- Екстензорні: Розгинання тулуба та кінцівок.
- Змішані: Комбінація флексії та екстензії.
- Частота: Спазми виникають серіями (кластерами) по 5–30 епізодів, часто після пробудження або перед сном. Кластери можуть повторюватися кілька разів на день.
- Супутні ознаки: Плач, гримаси, зупинка погляду під час спазмів.
3.2. Затримка психомоторного розвитку
- У більшості дітей (70–90%) затримка розвитку є вже на момент початку спазмів, особливо при структурних або генетичних причинах.
- У дітей із криптогенним синдромом розвиток може бути нормальним до початку спазмів, але регрес настає швидко через епілептичну активність.
- Регрес проявляється втратою навичок (посмішка, фіксація погляду, моторні здібності).
3.3. Інші симптоми
- Поведінкові порушення: Дратівливість, апатія, порушення сну.
- Неврологічні ознаки: Гіпотонія, мікроцефалія (при структурних ураженнях), атаксія.
- Супутні судоми: У деяких дітей можуть виникати фокальні або тоніко-клонічні напади.
4. Діагностика
Діагноз синдрому Веста ґрунтується на клінічній тріаді, підтвердженій інструментальними та лабораторними даними.
4.1. Клінічні критерії
- Початок у віці 3–12 місяців.
- Наявність інфантильних спазмів (зазвичай у кластерах).
- Затримка психомоторного розвитку (до або після початку спазмів).
- Характерні зміни на ЕЕГ (гіпсаритмія).
4.2. ЕЕГ
ЕЕГ є ключовим для підтвердження діагнозу:
- Гіпсаритмія: Хаотичні, високоамплітудні, нерегулярні спайк-хвильові комплекси, що охоплюють усі ділянки кори. Найвиразніша у міжнападний період, особливо під час сну.
- Модифікована гіпсаритмія: Асиметричні або фокальні патерни у випадках структурних уражень.
- Електродекрементний феномен: Раптове пригнічення ЕЕГ-активності під час спазмів (характерний маркер).
- При успішному лікуванні гіпсаритмія може зникати, але фокальні аномалії можуть зберігатися.
4.3. Інструментальні методи
- МРТ мозку: Для виявлення структурних аномалій (кортикальні дисплазії, туберозний склероз, гліоз). МРТ нормальна у криптогенних випадках.
- Генетичне тестування: Панельне секвенування або повноекзомне секвенування для виявлення мутацій (ARX, CDKL5, TSC1/2).
- Метаболічний скринінг: Аналізи на амінокислоти, органічні кислоти, лактат, піридоксин-залежні стани.
4.4. Лабораторні дослідження
- Аналізи крові та сечі для виключення метаболічних причин.
- Спинномозкова пункція: для виключення нейроінфекцій або метаболічних порушень (наприклад, дефіциту глюкози в лікворі).
5. Диференційна діагностика
Синдром Веста необхідно відрізняти від інших станів із подібними клінічними проявами:
- Доброякісні міоклонії раннього дитинства: Відсутність гіпсаритмії, нормальний розвиток, спонтанне зникнення.
Синдром Драве
:- Раніший початок (6–12 місяців), температурна чутливість, переважання геміклонічних судом.
- Відсутність гіпсаритмії, інші ЕЕГ-патерни.
Синдром Леннокса-Гасто
:- Пізніший початок (3–5 років), тонічні та атонічні напади.
- Повільні спайк-хвилі (1,5–2,5 Гц) на ЕЕГ.
- Мітохондріальні захворювання: Системні прояви (лактат-ацидоз, міопатія), специфічні метаболічні зміни.
- Нееепілептичні пароксизми: Наприклад, рефлюкс Сандіфера, спазми при гіпоглікемії.
6. Лікування
Лікування синдрому Веста є терміновим, оскільки раннє втручання може покращити когнітивний прогноз. Мета — припинення спазмів, нормалізація ЕЕГ і підтримка розвитку.
6.1. Медикаментозна терапія
- Препарати першого вибору:
- Адренокортикотропний гормон (АКТГ): Пульс-терапія (20–60 ОД/день) є найефективнішим методом (до 80% відповіді). Механізм дії включає модуляцію нейрозапалення та зниження епілептичної активності.
- Вігабатрин: Препарат вибору, особливо при туберозному склерозі (ефективність 50–70%). Інгібітор ГАМК-трансамінази, підвищує рівень ГАМК.
- Преднізолон/преднізон: Високі дози (2–3 мг/кг/день) як альтернатива АКТГ, особливо при обмеженому доступі до АКТГ.
- Препарати другого вибору:
- Топірамат, зонісамід, леветирацетам: Використовуються при неефективності першої лінії.
- Піридоксин (вітамін B6): Пробне введення (100–200 мг/день) для виключення піридоксин-залежної епілепсії.
- Препарати, яких слід уникати: Карбамазепін, окскарбазепін, фенітоїн можуть погіршувати спазми.
6.2. Некоалізаційні методи
- Кетогенна дієта: Високожирова, низьковуглеводна дієта ефективна у 40–60% резистентних випадків.
- Нейрохірургія: Резективна хірургія (наприклад, видалення кортикальної дисплазії) розглядається при чітко визначеному епілептогенному вогнищі. У туберозному склерозі можлива резекція туберів.
- Стимуляція блукаючого нерва (VNS): Рідко застосовується у немовлят, але може розглядатися при рефрактерних випадках.
6.3. Лікування епілептичного статусу
- Бензодіазепіни (мідазолам, діазепам) для купірування тривалих кластерів спазмів.
- У рефрактерних випадках — внутрішньовенне введення АКТГ або стероїдів.
6.4. Супутня терапія
- Реабілітація: Фізіотерапія, логопедія, заняття з нейропсихологом для підтримки розвитку.
- Психологічна підтримка: Для сімей, враховуючи високий емоційний тягар.
- Моніторинг побічних ефектів: АКТГ і стероїди можуть викликати гіпертензію, гіперглікемію, інфекції; вігабатрин — звуження полів зору.
7. Прогноз
Прогноз синдрому Веста залежить від етіології, своєчасності терапії та відповіді на лікування:
- Спазми: У 50–70% випадків спазми припиняються протягом 1–2 місяців при адекватній терапії, але у 20–30% дітей вони рецидивують.
- Еволюція в інші епілепсії: У 20–50% випадків синдром Веста переходить у синдром Леннокса-Гасто або фокальну епілепсію.
- Когнітивний прогноз: Тяжка інтелектуальна недостатність розвивається у 70–90% дітей, особливо при структурних ураженнях. Криптогенні випадки з раннім контролем спазмів мають кращий прогноз.
- Смертність: Ризик передчасної смерті (5–15%) пов’язаний із епілептичним статусом, SUDEP або супутніми ускладненнями (інфекції, метаболічні кризи).
8. Сучасні напрямки досліджень
- Генна терапія: Розробка методів корекції мутацій (наприклад, ARX, CDKL5) за допомогою CRISPR або аденовірусних векторів.
- Нові препарати: Дослідження каннабіноїдів, модуляторів іонних каналів (наприклад, ганаксолону).
- Нейропротекція: Стратегії для запобігання когнітивному регресу через нейрозапалення.
- Біомаркери: Пошук предикторів відповіді на терапію (наприклад, ЕЕГ-патерни, генетичні маркери).
Висновок
Синдром Веста є тяжкою епілептичною енцефалопатією, що потребує негайної діагностики та агресивного лікування для зменшення судомної активності та збереження когнітивного потенціалу. Діагноз ґрунтується на клінічній тріаді та гіпсаритмії на ЕЕГ, а терапія включає АКТГ, вігабатрин або стероїди як першу лінію. Мультидисциплінарний підхід, включаючи генетичне тестування, нейровізуалізацію та реабілітацію, є ключовим для управління захворюванням. Раннє втручання може покращити прогноз, але більшість дітей стикаються з довгостроковими неврологічними та когнітивними порушеннями.