Менінгеальні знаки – це клінічні симптоми, які вказують на подразнення мозкових оболонок (менінг), що найчастіше асоціюється з такими станами, як менінгіт, субарахноїдальний крововилив, або іншими патологіями, що викликають запалення чи подразнення мозкових оболонок. Ці знаки є ключовими для діагностики в неврології та інфекційних хворобах, оскільки вони допомагають виявити серйозні стани, що потребують негайного втручання.

Патофізіологія

Менінгеальні знаки виникають внаслідок подразнення або запалення мозкових оболонок (твердої, павутинної та м’якої), які оточують головний і спинний мозок. Основні причини включають:

• Запальні процеси: Бактеріальний, вірусний, грибковий або туберкульозний менінгіт викликають запалення мозкових оболонок (менінг), що призводить до набряку, підвищення внутрішньочерепного тиску та подразнення больових рецепторів.
• Крововиливи: Субарахноїдальний крововилив або травматичне ураження мозкових оболонок викликають подразнення через кров у субарахноїдальному просторі.
• Інші причини: Пухлини, метастази, системні захворювання (наприклад, системний червоний вовчак) або токсичні стани можуть також викликати менінгеальні симптоми.

Подразнення мозкових оболонок активує ноцицептивні рецептори, що передають сигнали через трійчастий нерв (для мозкових оболонок черепа) та спинномозкові нерви (для оболонок спинного мозку). Це спричиняє рефлекторне скорочення м’язів шиї та спини, що клінічно проявляється як ригідність або біль при спробах розтягнення цих м’язів.

Клінічні прояви та методи оцінки

Менінгеальні знаки оцінюються шляхом фізикального огляду, спрямованого на виявлення симптомів, що вказують на подразнення оболонок. Основні менінгеальні знаки включають:

1. Ригідність потиличних м’язів (ригідність шиї):

• Опис: Неможливість або утруднення пасивного згинання шиї вперед через біль або м’язовий спазм.
• Техніка оцінки: Пацієнта просять доторкнутися підборіддям до грудей у положенні лежачи. У нормі підборіддя легко наближається до грудної клітки, але при менінгеальному подразненні це викликає біль і опір.
• Патофізіологія: Запалення або подразнення менінг призводить до рефлекторного скорочення м’язів шиї (трапецієподібного, грудинно-ключично-сосцеподібного), що захищають мозкові оболонки від розтягнення.

1. Симптом Керніга:

• Опис: Неможливість повністю розігнути ногу в колінному суглобі при згинанні стегна під кутом 90° через біль.
• Техніка оцінки: У положенні лежачи ногу пацієнта згинають у кульшовому суглобі до 90°, після чого намагаються розігнути коліно. При позитивному симптомі виникає біль у поперековій ділянці або задній поверхні стегна.
• Патофізіологія: Розтягнення сідничного нерва та корінців спинного мозку викликає біль через подразнення запалених оболонок.

1. Симптом Брудзинського:

• Існує кілька варіантів симптому Брудзинського, які вказують на подразнення менінг:
  • Шийний симптом Брудзинського: При пасивному згинанні шиї вперед мимовільно згинаються стегна і коліна.
  • Симптом контралатерального Брудзинського: Згинання однієї ноги в кульшовому і колінному суглобах викликає аналогічний рух у контралатеральній нозі.
  • Лобковий симптом Брудзинського: Натиснення на лобкову ділянку викликає згинання ніг у кульшових і колінних суглобах.
• Техніка оцінки: Виконується пасивне згинання шиї або кінцівок, спостерігаючи за рефлекторними рухами.
• Патофізіологія: Рефлекторне скорочення м’язів є захисною реакцією на розтягнення запалених оболонок.

1. Симптоми загального подразнення мозкових оболонок:

• Фотобоязнь: Непереносимість яскравого світла через подразнення трійчастого нерва.
• Фонофобія: Непереносимість гучних звуків.
• Головний біль: Інтенсивний, дифузний, часто посилюється при зміні положення тіла.
• Гіперестезія: Підвищена чутливість шкіри до дотиків.

1. Інші менінгеальні знаки:

• Симптом Ласега: Хоча частіше асоціюється з радикулітом, може бути позитивним при менінгеальному подразненні через біль при піднятті прямої ноги.
• Симптом Гійона: Біль при натисканні на очні яблука (рідко використовується через суб’єктивність).

Особливості у різних вікових групах

• Новонароджені та немовлята: У дітей до 1–2 років менінгеальні знаки можуть бути менш вираженими через гнучкість хребта та незрілість нервової системи. Замість ригідності шиї можуть спостерігатися неспецифічні симптоми, такі як вип’ячування тім’ячка, монотонний плач, апное, судоми або млявість. Симптоми Керніга і Брудзинського у немовлят часто відсутні або важко оцінюються.
• Діти старшого віку та дорослі: Менінгеальні знаки більш виражені, що полегшує діагностику.
• Літні люди: У літньому віці менінгеальні знаки можуть бути стертими через дегенеративні зміни хребта або зниження м’язового тонусу, що ускладнює інтерпретацію.

Діагностика

Оцінка менінгеальних знаків є частиною комплексного неврологічного та загального огляду. Для підтвердження діагнозу використовуються:

1. Лабораторні та інструментальні методи:

• Люмбальна пункція: Ключовий метод для діагностики менінгіту. Аналіз спинномозкової рідини (СМР) дозволяє оцінити клітинний склад (плеоцитоз), рівень глюкози, білка, а також провести мікробіологічне дослідження.
• КТ/МРТ головного мозку: Виконується перед люмбальною пункцією за наявності ознак підвищення внутрішньочерепного тиску (сплутаність свідомості, судоми, фокальні неврологічні симптоми) для виключення мас-ефекту.
• Лабораторні аналізи: Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули), С-реактивний білок, маркери запалення.

1. Клінічний контекст: Менінгеальні знаки оцінюються разом з іншими симптомами, такими як лихоманка, висип (наприклад, петехіальний при менінгококовій інфекції), змінений психічний статус або судоми.

Диференційна діагностика

Менінгеальні знаки не є специфічними і можуть спостерігатися при різних станах:

1. Інфекційні причини:

• Бактеріальний менінгіт (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae).
• Вірусний менінгіт (ентеровіруси, герпесвіруси).
• Туберкульозний або грибковий менінгіт.

1. Неінфекційні причини:

• Субарахноїдальний крововилив.
• Карциноматоз оболонок (метастази в ЦНС).
• Системні захворювання (саркоїдоз, системний червоний вовчак).

1. Псевдоменінгеальні стани:

• Ригідність шиї через шийний спондильоз, травму або спастичну кривошию.
• Подразнення оболонок через хімічні речовини (наприклад, після введення контрасту в субарахноїдальний простір).
• Гострі інтоксикації або метаболічні порушення.

Інтерпретація та обмеження

• Чутливість і специфічність: Менінгеальні знаки мають високу чутливість при бактеріальному менінгіті (особливо ригідність шиї), але їхня специфічність нижча, оскільки вони можуть спостерігатися при інших станах. Наприклад, у літніх людей ригідність шиї може бути спричинена остеоартритом.
• Відсутність знаків: Негативні менінгеальні знаки не виключають менінгіт, особливо у немовлят, літніх людей або при імуносупресії.
• Комбінована оцінка: Для підвищення діагностичної точності менінгеальні знаки оцінюються разом з іншими симптомами та результатами обстежень.

Лікування

Лікування залежить від основної причини:

• Бактеріальний менінгіт: Негайна емпірична антибіотикотерапія (наприклад, цефтриаксон + ванкоміцин) до отримання результатів культуральної діагностики, кортикостероїди (дексаметазон) для зменшення запалення.
• Вірусний менінгіт: Зазвичай симптоматичне лікування, за винятком герпетичного менінгіту (ацикловір).
• Субарахноїдальний крововилив: Нейрохірургічна консультація, контроль артеріального тиску, профілактика вазоспазму (німодипін).
• Супутня терапія: Корекція внутрішньочерепного тиску, протисудомна терапія за потреби.

Прогноз

Прогноз залежить від етіології, своєчасності діагностики та початку лікування. Бактеріальний менінгіт без лікування має високий рівень смертності (до 70% у деяких випадках), тоді як вірусний менінгіт зазвичай має сприятливий прогноз. Субарахноїдальний крововилив може мати серйозні наслідки, якщо не лікувати вчасно.

Висновок

Менінгеальні знаки є важливим інструментом у діагностиці патологій, що супроводжуються подразненням мозкових оболонок. Їх оцінка вимагає ретельного клінічного підходу, врахування вікових особливостей і поєднання з лабораторними та інструментальними методами. Для лікаря ключовим є швидке розпізнавання цих симптомів, оскільки вони можуть вказувати на потенційно летальні стани, що потребують негайного втручання. Точна інтерпретація менінгеальних знаків у контексті клінічної картини та диференційної діагностики є основою для ефективного лікування.