Амілоїдоз характеризується накопиченням аномальних білкових агрегатів (амілоїдних фібрил) у тканинах та органах, що призводить до порушення їхньої функції. Це не одна хвороба, а спектр станів, які можуть бути первинними, вторинними або спадковими. Хоча амілоїдоз вважається рідкісним (інцидентність близько 1 випадку на 100 000 осіб на рік у західних країнах), його поширеність зростає з віком, і він часто асоціюється з іншими захворюваннями, такими як множинна мієлома чи хронічні запалення.

Етіологія та патогенез

Амілоїдоз виникає через неправильне згортання (місфолдинг) білків, які формують нерозчинні бета-шарові фібрили. На сьогодні ідентифіковано понад 20 амілоїдогенних білків, але найпоширеніші — імуноглобулін-легкі ланцюги (AL), сироватковий амілоїд A (AA) та транстиретин (ATTR). Патогенез включає:

• Місфолдинг білків: Білки, які нормально розчинні, змінюють структуру через мутації, високі концентрації в сироватці, протеолітичне ремоделювання чи зовнішні фактори (низький pH, підвищена температура, окисний стрес). Це призводить до агрегації у фібрили, які відкладаються в екстрацелюлярному просторі.
• Механізми пошкодження тканин: Фібрили порушують архітектуру органів, взаємодіють з рецепторами на поверхні клітин, викликають запалення, окисний стрес та апоптоз. Ушкодження може бути механічним (розширення тканин) або токсичним (пряма цитотоксичність).
• Причини:
• Придбані форми: Хронічні інфекції, запальні захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит для AA), плазмоцитарні дисфункції (для AL).
• Спадкові: Мутації генів (наприклад, ATTRm — мутації в гені транстиретину).
• Інші: Діаліз-асоційований (бета-2-мікроглобулін) або сенільний (ATTRwt у літніх людей).

Класифікація (типи амілоїдозу)

Амілоїдоз класифікується за типом амілоїдогенного білка та клінічними проявами. Основні типи:

• AL-амілоїдоз (первинний, імуноглобулін-легколанцюговий): Найпоширеніший (78% випадків), пов’язаний з плазмоцитарними дисфункціями (наприклад, множинна мієлома). Легкі ланцюги імуноглобулінів виробляються аномальними плазматичними клітинами.
• AA-амілоїдоз (вторинний, реактивний): Виникає на тлі хронічного запалення (інфекції, аутоімунні хвороби, рідко пухлини). Білок — сироватковий амілоїд A, який виробляється печінкою у відповідь на запалення.
• ATTR-амілоїдоз (транстиретин-асоційований):
• ATTRwt (дикий тип, сенільний): У літніх чоловіків, переважно кардіоміопатія.
• ATTRm (спадковий): Мутації, проявляється нейропатією, кардіоміопатією, очними проблемами.
• Інші типи: Діаліз-асоційований (Aβ2M), локалізований (наприклад, церебральний у хворобі Альцгеймера), спадкові форми (наприклад, апоАІ, фібриноген).

Системний амілоїдоз уражає кілька органів, тоді як локалізований — один (наприклад, шкіра, очі).

Клінічна картина

Симптоми залежать від типу та уражених органів, розвиваються повільно. Загальні прояви: втома, втрата ваги, набряки. Специфічні:

• Серце (найчастіше в AL та ATTR): Задишка, ортостатична гіпотензія, серцева недостатність, аритмії, гіпертрофія лівого шлуночка на ЕхоКГ з низьковольтним ЕКГ.
• Нирки (нефротичний синдром): Протеїнурія, набряки, ниркова недостатність (часто в AA та AL).
• Печінка: Гепатомегалія, підвищення лужної фосфатази.
• Нервова система: Периферична/автономна нейропатія (біль, парестезії, ортостатична гіпотензія, в ATTRm).
• Інші: Макроглосія (збільшений язик), пурпура (екхімози навколо очей — “єнотові очі” в AL), гіпотрофія м’язів, артритоподібні симптоми.

У дітей амілоїдоз рідкісний, переважно AA на тлі ювенільного артриту.

Діагностика

Діагностика вимагає високої підозри, бо симптоми неспецифічні. Кроки:

• Лабораторні тести: Електрофорез сироватки/сечі з імунофіксацією, вільні легкі ланцюги (FLC) для AL; підвищення ШОЕ, С-реактивного білка в AA; NT-proBNP, тропоніни для серця; протеїнурія.
• Біопсія: Золотий стандарт — біопсія жирової тканини живота (чутливість 81% в AL), слинних залоз чи ураженого органу. Гістологія: Конго червоний фарбування з яблучно-зеленим блиском під поляризованим світлом.
• Візуалізація: ЕхоКГ, МРТ серця, сцинтиграфія з кістковими трасерами (для диференціації AL від ATTR), КТ/МРТ для оцінки органів.
• Генетичні тести: Секвенування для спадкових форм.
• Стадіювання: За системою Mayo Clinic (для AL): на основі NT-proBNP, тропонінів, FLC, eGFR тощо, від низького до високого ризику.

Диференціальна діагностика: серцева недостатність, нефротичний синдром, нейропатії, множинна мієлома.

Лікування

Немає універсального лікування; мета — пригнічення продукції амілоїду та підтримка органів.

• Для AL: Хіміотерапія (бортезоміб, циклофосфамід, дексаметазон), аутологічна трансплантація стовбурових клітин (у низькоризикових пацієнтів). Нові препарати: дартумумаб.
• Для AA: Лікування основного захворювання (антибіотики для інфекцій, імуносупресори для запалення).
• Для ATTR: Стабілізатори транстиретину (тафамідіс), генна терапія (патісіран для ATTRm), трансплантація печінки.
• Підтримуюче: Діуретики для серця, діаліз для нирок, нутритивна підтримка. Уникати дигоксину/бета-блокаторів у кардіоміопатії.

Лікування часто проводиться в спеціалізованих центрах, з участю в клінічних випробуваннях.

Прогноз та ускладнення

Прогноз залежить від типу, стадії та уражених органів. У AL без лікування медіана виживання 6–12 місяців; з лікуванням — до 5 років у низькоризикових. ATTRwt має кращий прогноз (виживання 3–5 років). Ускладнення: серцева/ниркова недостатність, інфекції, кровотечі (через дефіцит факторів згортання), аритмії, інвалідність від нейропатії.

Висновки

Амілоїдоз — це підступна хвороба, яка вимагає мультидисциплінарного підходу: гематологів, кардіологів, нефрологів. Рання діагностика ключова для покращення прогнозу. Якщо у пацієнта незрозуміла серцева недостатність, протеїнурія чи нейропатія, завжди розглядайте амілоїдоз! Необхідно консультуватися з фахівцями та використовувати сучасні протоколи (наприклад, від Amyloidosis Research Consortium).