Асцит – це патологічний стан, що характеризується накопиченням вільної рідини в черевній порожнині. Асцит є не самостійним захворюванням, а симптомом або ускладненням основного патологічного процесу, найчастіше пов’язаного з портальною гіпертензією, печінковою недостатністю, злоякісними пухлинами або іншими системними порушеннями.

1. Визначення

Асцит (від грец. askites – мішок, наповнений рідиною) – це патологічне накопичення рідини в черевній порожнині, що перевищує фізіологічну норму (до 150 мл у здорових осіб). Рідина може бути транссудатом (низькобілковою, при портальній гіпертензії) або ексудатом (високобілковою, при запальних або пухлинних процесах). Асцит є клінічним проявом серйозних системних або локальних порушень і часто асоціюється з тяжкими захворюваннями печінки, серця, нирок або злоякісними процесами.

2. Етіологія

Асцит може бути спричинений різними причинами, які поділяються на кілька груп:

1. Портальна гіпертензія (60–80% випадків):

• Цироз печінки (алкогольний, вірусний, НАЖХП, аутоімунний).
• Тромбоз портальної вени.
• Тромбоз печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі).
• Синдром портальної гіпертензії передпечінкового або післяпечінкового походження.

2. Злоякісні захворювання (10–15%):

• Перитонеальний карциноматоз (метастази в очеревину від раку яєчників, шлунка, товстої кишки).
• Первинна мезотеліома очеревини.
• Гепатоцелюлярна карцинома.
• Лімфоми з ураженням черевної порожнини.

3. Гіпоальбумінемія:

• Нефротичний синдром (втрата білка з сечею).
• Білкова недостатність (голодування, мальабсорбція).
• Тяжка печінкова недостатність (зниження синтезу альбуміну).

4. Інфекційні та запальні процеси:

• Туберкульозний перитоніт.
• Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) при цирозі.
• Панкреатит (ексудативний асцит).

5. Серцево-судинні порушення:

• Хронічна серцева недостатність (правошлуночкова недостатність).
• Констриктивний перикардит.
• Тромбоемболія легеневої артерії.

6. Інші рідкісні причини:

• Лімфатична обструкція (хілезний асцит при лімфомі, травмах).
• Гіпотироз (мікседематозний асцит).
• Гінекологічні стани (кісти яєчників, синдром Мейгса).
• Ендометріоз.

3. Патогенез

Патогенез асциту залежить від основної причини, але ключові механізми включають:

1. Портальна гіпертензія:

• Підвищення тиску в портальній вені (>12 мм рт. ст.) через цироз, тромбоз або обструкцію.
• Трансудація рідини через синусоїди печінки в черевну порожнину.
• Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що призводить до затримки натрію та води.

2. Гіпоальбумінемія:

• Зниження онкотичного тиску плазми через зменшення рівня альбуміну (<30 г/л).
• Вихід рідини з судинного русла в інтерстиціальний простір і черевну порожнину.

3. Підвищена проникність судин:

• При запальних або пухлинних процесах (ексудативний асцит).
• Вивільнення цитокінів (TNF-α, IL-6) підвищує проникність капілярів очеревини.

4. Лімфатична обструкція:

• Порушення відтоку лімфи (наприклад, при лімфомі) призводить до накопичення хілезної рідини.

5. Системна гемодинаміка:

• При серцевій недостатності підвищений венозний тиск (у нижній порожнистій вені) сприяє трансудації рідини.

6. Нейрогуморальні механізми:

• Активація РААС, симпатичної нервової системи та секреція антидіуретичного гормону (АДГ) спричиняють затримку рідини.
• Накопичення рідини в черевній порожнині посилюється через зниження ефективного об’єму циркулюючої плазми.

4. Морфологічні зміни

• Макроскопічно:
• Черевна порожнина містить від кількох сотень мілілітрів до десятків літрів рідини.
• Рідина може бути прозорою (транссудат), мутною (ексудат), кров’янистою (при пухлинах) або молочною (хілезний асцит).
• Очеревина може бути потовщеною, з фіброзом або пухлинними вузлами (при карциноматозі).
• Мікроскопічно:
• При портальній гіпертензії: фіброз печінки, вузли регенерації (цироз).
• При пухлинах: інфільтрація очеревини пухлинними клітинами.
• При інфекціях: запальна інфільтрація очеревини нейтрофілами або лімфоцитами.

5. Клінічні прояви

Клінічна картина залежить від об’єму рідини та основного захворювання.

Симптоми

• Локальні:
• Збільшення об’єму живота, відчуття тяжкості або розпирання.
• Тупий біль у животі (при значному асциті).
• Утруднене дихання через тиск на діафрагму.
• Пупкова грижа або розходження прямих м’язів живота.
• Системні:
• Симптоми основного захворювання:
  • Жовтяниця, гепатомегалія при цирозі.
  • Набряки, задишка при серцевій недостатності.
  • Втрата ваги, кахексія при пухлинах.
• Слабкість, зниження апетиту, нудота.

Фізикальні ознаки

• Огляд: випнутий живіт, «жаб’ячий» живіт у лежачому положенні, виступаючий пупок.
• Перкусія: притуплений звук у фланках, що зміщується при зміні положення тіла.
• Флуктуація: позитивний симптом «хвилі» при постукуванні по черевній стінці (при >1 л рідини).
• Супутні ознаки: пальмарна еритема, судинні «зірочки», спленомегалія (при цирозі).

6. Діагностика

Діагностика асциту спрямована на виявлення рідини, оцінку її характеру та визначення причини.

1. Клінічний огляд:

• Виявлення симптомів асциту (флуктуація, притуплений звук при перкусії).
• Оцінка ознак основного захворювання (жовтяниця, набряки, кахексія).

2. Лабораторні методи:

• Біохімічний аналіз:
  • Зниження альбуміну (<30 г/л) при цирозі або нефротичному синдромі.
  • Підвищення білірубіну, АЛТ, АСТ при захворюваннях печінки.
  • Підвищення креатиніну при гепаторенальному синдромі.
• Аналіз асцитичної рідини (отриманої шляхом діагностичного парацентезу):
  • Транссудат (SAAG ≥1.1 г/дл): портальна гіпертензія.
  • Білок <25 г/л, ЛДГ <200 Од/л.
  • Ексудат (SAAG <1.1 г/дл): пухлини, інфекції.
  • Білок >25 г/л, ЛДГ >200 Од/л.
  • Інші маркери:
  • Глюкоза <50 мг/дл, нейтрофіли >250/мм³: спонтанний бактеріальний перитоніт.
  • Кров’яниста рідина: пухлини, травма.
  • Хілезна рідина: лімфатична обструкція.
  • Цитологія: пухлинні клітини при карциноматозі.
  • ПЛР або культура: туберкульоз, бактеріальні інфекції.
• Етіологічні тести:
  • HBV: HBsAg, HBV-ДНК.
  • HCV: anti-HCV, HCV-РНК.
  • Аутоімунні маркери: ANA, anti-SMA.
  • Амілаза: панкреатит.

3. Інструментальні методи:

• УЗД черевної порожнини:
  • Виявлення рідини (навіть <100 мл).
  • Оцінка печінки (цироз, пухлини), портальної вени, спленомегалії.
• КТ/МРТ:
  • Деталізація пухлин, тромбозів, лімфатичних уражень.
• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС):
  • Виявлення варикозних вен при портальній гіпертензії.
• Ехокардіографія:
  • Оцінка серцевої недостатності або перикардиту.
• Еластографія (FibroScan):
  • Підтвердження цирозу (фіброз F4).

5. Оцінка тяжкості:

• Шкала Чайлд-П’ю або MELD для цирозу.
• Класифікація асциту:
  • Ступінь 1: мінімальний, виявляється лише на УЗД.
  • Ступінь 2: помірний, з флуктуацією.
  • Ступінь 3: значний, напружений асцит.

6. Диференційна діагностика:

• Відмінність транссудативного (цироз, серцева недостатність) від ексудативного асциту (пухлини, інфекції).
• Виключення псевдоасциту (кісти, ожиріння).
• Диференціація від інших причин здуття живота (кишкова непрохідність, вагітність).

7. Лікування

Лікування асциту спрямоване на усунення причини, зменшення об’єму рідини та профілактику ускладнень.

1. Етіотропна терапія:

• Цироз:
  • Антивірусна терапія (HBV: тенофовір, HCV: софосбувір/велпатасвір).
  • Відмова від алкоголю.
  • Кортикостероїди при аутоімунному гепатиті.
• Пухлини:
  • Хіміотерапія, променева терапія або хірургічне видалення.
• Інфекції:
  • Антибіотики (цефалоспорини при СБП, протитуберкульозні препарати).
• Серцева недостатність:
  • Діуретики, бета-блокатори, інгібітори АПФ.

2. Консервативне лікування асциту:

• Дієта:
  • Обмеження солі (<2 г/день).
  • Обмеження рідини (<1.5 л/день) при гіпонатріємії (<130 ммоль/л).
• Діуретики:
  • Спіронолактон (100–400 мг/день) як основний препарат (антагоніст альдостерону).
  • Фуросемід (40–160 мг/день) у комбінації (співвідношення 100:40).
  • Моніторинг ваги (втрата 0.5–1 кг/день), електролітів, креатиніну.
• Альбумін:
  • Внутрішньовенні інфузії (25% розчин) для підвищення онкотичного тиску при рефрактерному асциті.

3. Інвазивні методи:

• Терапевтичний парацентез:
  • Видалення великих об’ємів рідини (>5 л) з введенням альбуміну (6–8 г/л видаленої рідини).
  • Показання: напружений асцит, утруднене дихання.
• Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS):
  • Показання: рефрактерний асцит, резистентний до діуретиків.
  • Ускладнення: печінкова енцефалопатія, тромбоз шунта.
• Трансплантація печінки:
  • Показання: декомпенсований цироз, MELD >15, рефрактерний асцит.

4. Лікування ускладнень:

• Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП):
  • Антибіотики (цефтріаксон 1–2 г/день, 5–7 днів).
  • Профілактика: норфлоксацин або рифаксимін.
• Гепаторенальний синдром:
  • Альбумін, терліпресин або норадреналін.
  • Трансплантація печінки як остаточне рішення.

8. Ускладнення

• Спонтанний бактеріальний перитоніт (20–30% у хворих із цирозом).
• Гепаторенальний синдром (тип 1 – швидкопрогресуючий, тип 2 – хронічний).
• Плевральний випіт (гепатогідроторакс).
• Пупкова грижа, інфекція шкіри.
• Печінкова енцефалопатія (особливо після TIPS).

9. Профілактика

• Первинна:
• Вакцинація проти HBV.
• Скринінг і лікування HCV.
• Обмеження алкоголю, контроль метаболічного синдрому.
• Уникнення гепатотоксичних препаратів.
• Вторинна:
• Раннє лікування хронічного гепатиту та цирозу.
• Регулярний моніторинг асциту (УЗД, лабораторні тести).
• Профілактика СБП антибіотиками у хворих із низьким білком у асцитичній рідині (<15 г/л).

10. Прогноз

• Прогноз залежить від причини та тяжкості:
• При цирозі: 2-річна виживаність з асцитом ~50%, з рефрактерним асцитом ~20–30%.
• При пухлинах: прогноз несприятливий, залежить від стадії онкопроцесу.
• При серцевій недостатності: залежить від компенсації основного захворювання.
• Трансплантація печінки значно покращує виживаність (5-річна виживаність до 75%).

11. Значення в медицині

Асцит є важливим клінічним маркером тяжких захворювань, зокрема цирозу печінки, який залишається провідною причиною асциту у світі. Своєчасна діагностика та правильне ведення асциту (дієта, діуретики, парацентез, TIPS) можуть значно покращити якість життя та знизити ризик ускладнень. Сучасні дослідження зосереджені на вдосконаленні методів лікування рефрактерного асциту та профілактики СБП.