Блокада ніжок пучка Гіса (Bundle Branch Block, BBB) — поширене порушення провідності серця, що впливає на синхронізацію скорочень шлуночків. Цей стан включає блокаду правої ніжки (Right Bundle Branch Block, RBBB) та лівої ніжки (Left Bundle Branch Block, LBBB), які відрізняються за етіологією, клінічними наслідками та прогнозом. Інформація, окремо для кожної форми, подана спираючись на сучасні дані з авторитетних джерел, таких як Mayo Clinic, NCBI StatPearls та Cleveland Clinic.
Блокада правої ніжки пучка Гіса (Right Bundle Branch Block, RBBB)
Визначення
RBBB — це електрокардіографічна знахідка, що характеризується уповільненням або перервою фізіологічної електричної провідності в системі Гіса-Пуркіньє, зокрема в правій ніжці пучка Гіса, що призводить до розширення комплексу QRS і змін вектора деполяризації. Це часто асимптоматичний стан, виявлений випадково на ЕКГ, з поширеністю, що зростає з віком.
Етиологія
Причини RBBB пов’язані з процесами, що пошкоджують міокард правої ніжки: міокардит, інфаркт міокарда, легеневий емболізм, кор pulmonale, гіпертензія в легеневій артерії, вроджені вади серця (наприклад, дефект міжпередсердної перегородки), ятрогенні фактори (катетеризація правого серця, етанолова абляція при гіпертрофічній кардіоміопатії). Рідше — гіпер- або гіпокаліємія, ідіопатичний фіброз (хвороба Ленегра або Лева). У більшості випадків RBBB є ізольованим і не пов’язаним з серйозними захворюваннями.
Патогенез
При RBBB імпульс від АВ-вузла проходить через пучок Гіса і ліву ніжку, спочатку активуючи лівий шлуночок, а потім — правий через септальні волокна. Це призводить до затримки деполяризації правого шлуночка, розширення QRS і характерних змін вектора. Проксимальне пошкодження часто відбувається біля ендокарда, дистальне — після хірургічних втручань.
Клінічні прояви
RBBB зазвичай асимптоматичний і не викликає специфічних симптомів. На фізикальному огляді можливе розщеплення другого тону серця, але це не постійне. Симптоми, якщо присутні, пов’язані з основним захворюванням (наприклад, задишка при емболії легеневої артерії).
Діагностика
Діагностика базується на ЕКГ (в даному випадку показана тільки повна блокада лівої та правої ніжок):
Блокада ніжок пучка Гіса на ЕКГ:
1. Блокада правої ніжки (БПНПГ)
- QRS ≥0,12 c (у дорослих) або ≥0,10 c (неповна форма).
- У V1–V2: комплекс типу
rSR'абоrsR'(“вушка зайця”), остання R’ висока. - У I, V5–V6: широкий, зазубрений зубець S.
- Сегмент ST і зубець T у V1–V2 — дискордантні (зміщені у протилежний бік від основного зубця).
2. Блокада лівої ніжки (БЛНПГ)
- QRS ≥0,12 c.
- У I, V5–V6: широкий, деформований зубець R без Q, верхівка розщеплена.
- У V1–V3: переважно глибокі, широкі зубці S.
- Дискордантність ST і T у протилежний бік від головної хвилі QRS.
3. Блокада передньої гілки лівої ніжки (БПГЛН)
- Вісь серця відхилена вліво (–45° і більше).
- Маленький R і глибокий S у II, III, aVF.
- Маленький Q і високий R у I, aVL.
4. Блокада задньої гілки лівої ніжки (БЗГЛН)
- Вісь серця відхилена вправо (+120° і більше).
- Маленький R і глибокий S у I, aVL.
- Маленький Q і високий R у II, III, aVF.
Додаткові тести (ехокардіографія, КТ) для виключення структурних змін.
Лікування
Ізольована RBBB не потребує лікування. При серцевій недостатності з низькою фракцією викиду — кардіоресинхронізуюча терапія (CRT). При супутніх станах (наприклад, інфаркт) — лікування причини.
Прогноз
У пацієнтів без серцевих захворювань RBBB не підвищує ризик. При серцево-судинних хворобах — незалежний фактор смертності, особливо при інфаркті чи серцевій недостатності.
Блокада лівої ніжки пучка Гіса (Left Bundle Branch Block, LBBB)
Визначення
LBBB — це внутрішньошлуночкове порушення провідності, викликане ішемічними чи механічними факторами, що впливають на ліву ніжку пучка Гіса, призводячи до затримки імпульсів у шлуночках. Це часто асоційовано зі структурними захворюваннями серця, але може бути випадковою знахідкою. Новоутворена LBBB при гострому коронарному синдромі вважається еквівалентом елевації ST.
Етіологія
Причини включають: ішемічну хворобу серця, гіпертензію, кардіоміопатії (розширена, гіпертрофічна), захворювання аортального клапана, саркоїдоз, амілоїдоз, міокардит, гіпер- або гіпокаліємію, постхірургічні ускладнення (TAVR — до 50% випадків). Дегенеративні зміни (хвороба Лева або Ленегра), генетичні фактори (гени SCN5A, LMNA).
Патогенез
У LBBB порушується нормальна ліво-правова провідність, імпульс проходить через праву ніжку, активуючи шлуночки справа наліво. Це викликає електричну та механічну дисинхронію: септум активується першим, розтягуючи задню стінку, що призводить до неефективного скорочення. Генетичні мутації зменшують натрієвий струм, сприяючи фіброзу.
Клінічні прояви
Часто асимптоматичний, але можливі втома, задишка, пальпітації, синкопе. Симптоми пов’язані з основним захворюванням (серцева недостатність, біль у грудях). Рідко — больовий синдром LBBB при навантаженні.
Діагностика
ЕКГ: QRS ≥120 мс (≥140 мс у чоловіків, ≥130 мс у жінок за строгими критеріями), широка R-хвиля у I, aVL, V5-V6, відсутність Q у I, V5-V6. Ехокардіографія для оцінки функції ЛШ, дисинхронії (спекл-трекінг). Стрес-тести, ЕФД для ризику блокади.
Лікування
Асимптоматичні — моніторинг і лікування причини. При серцевій недостатності — CRT. Медикаменти для гіпертензії чи ІХС. Пейсмейкер при симптомах або повній блокаді.
Прогноз
У здорових — сприятливий. У пацієнтів >65 років з серцевими захворюваннями — вищий ризик смерті, особливо при серцевій недостатності чи інфаркті.
У висновку, BBB — це маркер потенційних серцевих проблем, що вимагає оцінки основної причини. Рання діагностика та лікування покращують прогноз.