Цироз печінки

Від | 01.08.2025
0 Коментарів

Цироз печінки – це хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується дифузним фіброзом, порушенням нормальної архітектоніки печінки, формуванням вузлів регенерації та розвитком портальної гіпертензії.

1. Визначення та класифікація

Цироз печінки – це хронічне захворювання, що характеризується:

  • Дифузним фіброзом (надмірним відкладенням колагену в печінковій паренхімі).
  • Формуванням псевдовузлів регенерації, що порушують нормальну архітектоніку печінки.
  • Прогресуючою втратою функціональних гепатоцитів.
  • Розвитком портальної гіпертензії та печінкової недостатності.

Класифікація

  1. За етіологією:
  • Вірусний (гепатити B, C, D).
  • Алкогольний.
  • Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП).
  • Аутоімунний (аутоімунний гепатит, первинний біліарний холангіт, первинний склерозуючий холангіт).
  • Метаболічний (хвороба Вільсона, гемохроматоз, дефіцит альфа-1-антитрипсину).
  • Токсичний (лікарський, хімічний).
  • Криптогенний (невстановленої причини).

2. За морфологією:

    • Мікронодулярний (вузли <3 мм, часто алкогольний або вірусний).
    • Макронодулярний (вузли >3 мм, частіше вірусний або аутоімунний).
    • Змішаний.

    3. За функціональним станом (за шкалою Чайлд-П’ю):

      • Клас A: компенсований цироз (5–6 балів).
      • Клас B: частково компенсований (7–9 балів).
      • Клас C: декомпенсований (10–15 балів).

      2. Етіологія

      Цироз є результатом хронічного ураження печінки, викликаного різними факторами:

      1. Вірусні гепатити (30–50% випадків у світі):
      • Гепатит B (HBV): хронічна інфекція призводить до запалення та фіброзу.
      • Гепатит C (HCV): хронізація у 70–80% випадків, високий ризик цирозу.
      • Гепатит D: ускладнює перебіг HBV.

      2. Алкоголь (20–40% випадків):

        • Хронічне вживання алкоголю (>40–60 г/день етанолу протягом років).
        • Алкогольний стеатогепатит прогресує до цирозу.

        3. Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП):

          • Асоціація з ожирінням, цукровим діабетом, метаболічним синдромом.
          • Перехід від стеатозу до стеатогепатиту та фіброзу.

          4. Аутоімунні захворювання:

            • Аутоімунний гепатит (тип 1, 2).
            • Первинний біліарний холангіт (ПБХ): ураження дрібних жовчних проток.
            • Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ): фіброз великих проток.

            5. Метаболічні порушення:

              • Хвороба Вільсона (накопичення міді).
              • Гемохроматоз (накопичення заліза).
              • Дефіцит альфа-1-антитрипсину.

              6. Інші причини:

                • Хронічний холестаз (обструкція жовчних шляхів).
                • Венозний застій (хронічна серцева недостатність, тромбоз печінкових вен).
                • Токсини (афлатоксини, метотрексат, ізоніазид).
                • Паразитарні інфекції (шистосомоз).

                3. Патогенез

                Цироз є результатом тривалого патологічного процесу, що включає:

                1. Хронічне запалення:
                • Постійне ураження гепатоцитів (вірусами, токсинами, імунними механізмами) призводить до вивільнення цитокінів (TNF-α, IL-6, TGF-β).
                • Активація зірчастих клітин печінки (клітини Іто), які синтезують колаген.

                2. Фіброгенез:

                  • Надмірне відкладення позаклітинного матриксу (колаген типу I, III).
                  • Заміщення нормальної паренхіми фіброзною тканиною.

                  3. Порушення архітектоніки:

                    • Формування псевдовузлів регенерації, оточених фіброзними септами.
                    • Втрата нормальних синусоїдів і портальних трактів.

                    4. Портальна гіпертензія:

                      • Фіброз і вузли стискають судини, підвищуючи опір у портальній вені.
                      • Розвиток колатерального кровообігу (варикоз вен стравоходу, гемороїдальних вен).

                      5. Печінкова недостатність:

                        • Зниження синтетичної функції (альбумін, фактори згортання).
                        • Порушення детоксикації (накопичення аміаку, білірубіну).

                        6. Онкогенез:

                          • Хронічне запалення та регенерація підвищують ризик гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).

                          4. Морфологічні зміни

                          • Макроскопічно:
                          • Печінка зменшена або збільшена, поверхня горбиста або вузлувата.
                          • Колір варіює від зеленувато-жовтого (при холестазі) до сіро-коричневого.
                          • Консистенція щільна через фіброз.
                          • Мікроскопічно:
                          • Фіброзні септи, що розділяють паренхіму на псевдовузли.
                          • Втрата нормальних портальних трактів і центральних вен.
                          • Лімфоцитарна інфільтрація (при вірусному або аутоімунному цирозі).
                          • Жировий стеатоз (при алкогольному або НАЖХП).
                          • Тільця Маллорі (алкогольний цироз).
                          • Холестаз, некроз гепатоцитів (у декомпенсованих випадках).

                          5. Клінічні прояви

                          Клінічна картина залежить від стадії (компенсований чи декомпенсований цироз).

                          Компенсований цироз

                          • Часто безсимптомний, виявляється випадково.
                          • Неспецифічні скарги: втома, слабкість, дискомфорт у правому підребер’ї.
                          • Лабораторні зміни: помірне підвищення АЛТ, АСТ, зниження альбуміну.

                          Декомпенсований цироз

                          • Портальна гіпертензія:
                          • Асцит (накопичення рідини в черевній порожнині).
                          • Варикозне розширення вен стравоходу та шлунка (ризик кровотеч).
                          • Спленомегалія, гіперспленізм (тромбоцитопенія, анемія).
                          • Печінкова недостатність:
                          • Жовтяниця (підвищення білірубіну).
                          • Коагулопатія (зниження синтезу факторів згортання, кровоточивість).
                          • Гіпоальбумінемія (набряки, асцит).
                          • Печінкова енцефалопатія (накопичення аміаку, сплутаність свідомості, кома).
                          • Позапечінкові прояви:
                          • Пальмарна еритема, судинні «зірочки» (телеангіектазії).
                          • Гінекомастія, атрофія яєчок (порушення метаболізму естрогенів).
                          • Геморагічний синдром (носові кровотечі, синці).
                          • Ускладнення:
                          • Гепатоцелюлярна карцинома.
                          • Спонтанний бактеріальний перитоніт (при асциті).
                          • Гепаторенальний синдром.

                          6. Діагностика

                          Діагностика цирозу базується на комплексному підході:

                          1. Анамнез і клінічний огляд:
                          • Виявлення факторів ризику (алкоголізм, вірусні гепатити, метаболічний синдром).
                          • Оцінка симптомів: асцит, жовтяниця, енцефалопатія, кровотечі.

                          2. Лабораторні методи:

                            • Біохімічний аналіз:
                              • Підвищення АЛТ, АСТ (помірне при цирозі).
                              • Підвищення білірубіну, гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази.
                              • Зниження альбуміну (<35 г/л), протромбінового індексу (<70%).
                            • Гематологічні зміни:
                              • Тромбоцитопенія (гіперспленізм).
                              • Анемія (кровотечі, дефіцит поживних речовин).
                            • Етіологічні маркери:
                              • HBV: HBsAg, HBV-ДНК.
                              • HCV: anti-HCV, HCV-РНК.
                              • Аутоімунний гепатит: ANA, SMA, anti-LKM1, підвищений IgG.
                              • Хвороба Вільсона: знижений церулоплазмін, підвищена мідь у сечі.
                              • Гемохроматоз: підвищений феритин, трансферин.
                            • Маркери ГЦК: альфа-фетопротеїн (АФП).

                            3. Інструментальні методи:

                              • УЗД печінки:
                                • Нерівна поверхня, вузли, зменшення розмірів печінки.
                                • Ознаки портальної гіпертензії (спленомегалія, розширення портальної вени).
                              • Еластографія (FibroScan): оцінка ступеня фіброзу (F4 – цироз).
                              • КТ/МРТ: деталізація вузлів, виключення ГЦК, оцінка судин.
                              • Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС): виявлення варикозних вен.
                              • Біопсія печінки: золоти стандарт для підтвердження цирозу, оцінки фіброзу та етіології (зараз рідше через неінвазивні методи).

                              4. Оцінка тяжкості:

                                • Шкала Чайлд-П’ю (балі за асцит, енцефалопатію, білірубін, альбумін, протромбіновий час).
                                • Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease) для прогнозу виживаності.

                                5. Диференційна діагностика:

                                  • Хронічний гепатит без цирозу.
                                  • Пухлини печінки.
                                  • Тромбоз портальної вени.
                                  • Серцева недостатність (венозний застій).

                                  7. Лікування

                                  Лікування цирозу спрямоване на усунення причини, профілактику ускладнень і підтримку функції печінки.

                                  1. Етіотропна терапія:
                                  • Вірусний цироз:
                                    • HBV: ентекавір, тенофовір (пригнічення реплікації вірусу).
                                    • HCV: прямі антивірусні препарати (софосбувір/велпатасвір, глекапревір/пібрентасвір).
                                    • HDV: пегільований інтерферон-α (обмежена ефективність).
                                  • Алкогольний цироз: повна відмова від алкоголю.
                                  • Аутоімунний цироз: кортикостероїди (преднізолон), імуносупресанти (азатіоприн).
                                  • Метаболічний цироз:
                                    • Хвороба Вільсона: пеніциламін, трієнтин.
                                    • Гемохроматоз: флеботомії.
                                    • НАЖХП: корекція ваги, контроль діабету, статини.

                                  2. Лікування ускладнень:

                                    • Портальна гіпертензія:
                                      • Некардіоселективні бета-блокатори (пропранолол, надолол) для профілактики кровотеч.
                                      • ЕГДС з лігуванням варикозних вен.
                                      • Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS) при рефрактерних кровотечах.
                                    • Асцит:
                                      • Дієта з обмеженням солі (<2 г/день).
                                      • Діуретики (спіронолактон, фуросемід).
                                      • Парацентез при рефрактерному асциті.
                                    • Печінкова енцефалопатія:
                                      • Лактулоза для зниження рівня аміаку.
                                      • Рифаксимін для зменшення кишкової флори.
                                    • Спонтанний бактеріальний перитоніт: антибіотики (цефалоспорини III покоління).
                                    • Гепаторенальний синдром: альбумін, терліпресин, у тяжких випадках – трансплантація.

                                    3. Підтримуюча терапія:

                                      • Дієта: висококалорійна, багата білками (за винятком енцефалопатії).
                                      • Вітаміни (B1, K, D), корекція дефіциту мікроелементів.
                                      • Гепатопротектори (ефективність спірна).

                                      4. Трансплантація печінки:

                                        • Показання: декомпенсований цироз (Чайлд-П’ю C, MELD >15), ГЦК, рефрактерні ускладнення.
                                        • Протипоказання: активна інфекція, неконтрольований алкоголізм, тяжкі супутні захворювання.

                                        8. Ускладнення

                                        • Гепатоцелюлярна карцинома (ризик 1–4% на рік при вірусному цирозі).
                                        • Кровотечі з варикозних вен (летальність до 20%).
                                        • Спонтанний бактеріальний перитоніт.
                                        • Гепаторенальний і гепатопульмональний синдроми.
                                        • Печінкова енцефалопатія, кома.
                                        • Тромбоз портальної вени.

                                        9. Профілактика

                                        • Первинна профілактика:
                                        • Вакцинація проти HBV.
                                        • Скринінг і лікування HCV.
                                        • Обмеження алкоголю.
                                        • Контроль метаболічного синдрому (дієта, фізична активність).
                                        • Уникнення гепатотоксичних препаратів.
                                        • Вторинна профілактика:
                                        • Раннє виявлення та лікування хронічного гепатиту.
                                        • Регулярний скринінг на ГЦК (УЗД, АФП кожні 6 місяців).
                                        • Контроль портальної гіпертензії (бета-блокатори, ЕГДС).

                                        10. Прогноз

                                        • Компенсований цироз: 5-річна виживаність >80%.
                                        • Декомпенсований цироз: 5-річна виживаність <50%.
                                        • Фактори погіршення прогнозу: ГЦК, кровотечі, енцефалопатія, MELD >20.
                                        • Трансплантація печінки значно покращує виживаність (5-річна виживаність до 75%).

                                        11. Значення в медицині

                                        Цироз є однією з провідних причин смертності у світі (11-те місце за даними ВООЗ). Його значення полягає в високій частоті ускладнень, значному впливі на якість життя та економічному тягарі. Сучасні досягнення в лікуванні вірусних гепатитів (особливо HCV) та трансплантації печінки покращили прогноз, але профілактика та раннє виявлення залишаються ключовими для зниження захворюваності.

                                        Переглядів: 4