Гепаторенальний синдром (ГРС)

Від | 02.08.2025
0 Коментарів

Гепаторенальний синдром (ГРС) — це серйозне ускладнення прогресуючих захворювань печінки, що характеризується гострою нирковою дисфункцією у хворих із цирозом, портальною гіпертензією або гострою печінковою недостатністю без явних структурних уражень нирок. З точки зору професора медицини, ГРС є функціональним розладом, пов’язаним із системними гемодинамічними порушеннями, і вимагає термінової діагностики та інтенсивного лікування для покращення прогнозу. Нижче наведено детальний опис цього синдрому.

1. Визначення

Гепаторенальний синдром (ГРС) — це форма гострої ниркової дисфункції, що виникає у хворих із тяжким ураженням печінки, переважно цирозом або гострою печінковою недостатністю, за відсутності структурних змін у нирках чи інших очевидних причин ниркової недостатності (наприклад, гіповолемії, нефротоксичних препаратів). ГРС характеризується вираженою вазоконстрикцією ниркових артерій, що призводить до зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та олігурії. Синдром класифікується на два типи: ГРС-1 (гострий, швидко прогресуючий) і ГРС-2 (хронічний, повільно прогресуючий).

2. Класифікація

  • ГРС-1 (гострий):
  • Швидке погіршення ниркової функції (подвоєння креатиніну в сироватці до >2,5 мг/дл або зниження ШКФ на >50% протягом <2 тижнів).
  • Часто асоціюється з тригерами (інфекція, кровотеча, надмірне використання діуретиків).
  • Висока летальність (медіана виживаності 2–4 тижні без лікування).
  • ГРС-2 (хронічний):
  • Повільне прогресування ниркової дисфункції.
  • Асоціюється з рефрактерним асцитом.
  • Прогноз кращий, ніж при ГРС-1, але все ще серйозний.

3. Епідеміологія

  • Поширеність: ГРС розвивається у 10–30% хворих із декомпенсованим цирозом і асцитом протягом 5 років. ГРС-1 частіше виникає у стаціонарних хворих, ГРС-2 — у амбулаторних.
  • Фактори ризику:
  • Декомпенсований цироз (Child-Pugh B/C).
  • Портальна гіпертензія з асцитом.
  • Гостра печінкова недостатність.
  • Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) або інші інфекції.
  • Стать і вік: Немає чіткої гендерної чи вікової специфіки, хоча цироз частіше вражає чоловіків через алкогольну етіологію.

4. Етиологія та тригери

ГРС розвивається на тлі тяжкого ураження печінки, що призводить до системних гемодинамічних і нейрогуморальних порушень. Основні причини:

  • Цироз печінки: Алкогольний, вірусний (гепатити B, C), неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП).
  • Гостра печінкова недостатність: Токсична (парацетамол), вірусна, аутоімунна.
  • Тригери ГРС-1:
  • Спонтанний бактеріальний перитоніт.
  • Шлунково-кишкові кровотечі (варикозні вени стравоходу).
  • Надмірне використання діуретиків або парацентез без заміщення альбуміну.
  • Сепсис, гіповолемія.

5. Патофізіологія

ГРС є функціональним розладом, спричиненим складною взаємодією гемодинамічних і нейрогуморальних факторів:

  1. Портальна гіпертензія:
  • Фіброз і цироз підвищують опір у синусоїдах печінки, викликаючи портальну гіпертензію.
  • Спланхнічна вазодилатація (через надлишок оксиду азоту, NO) знижує системний артеріальний тиск.

2. Системна гіпотензія:

    • Зниження ефективного об’єму циркулюючої крові активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), симпатичну нервову систему та секрецію антидіуретичного гормону (АДГ).
    • Це призводить до вазоконстрикції ниркових артерій, зниження ШКФ і затримки натрію/води.

    3. Ниркова вазоконстрикція:

      • Надмірна продукція вазоконстрикторів (ангіотензин II, ендотелін, тромбоксан A2) і зниження вазодилататорів (простагландини, NO) у нирках.
      • Зниження перфузії нирок призводить до олігурії та накопичення креатиніну.

      4. Запалення:

        • Системне запалення (наприклад, при СБП) посилює вазодилатацію та дисфункцію нирок через цитокіни (TNF-α, IL-6).

        5. Кардіальна дисфункція:

          • Циротична кардіоміопатія знижує серцевий викид, погіршуючи перфузію нирок.

          6. Клінічні прояви

          ГРС зазвичай розвивається на тлі декомпенсованого цирозу, тому симптоми поєднуються з ознаками печінкової недостатності:

          • Ниркові симптоми:
          • Олігурія (<500 мл/добу) або анурія.
          • Підвищення креатиніну в сироватці (>1,5 мг/дл).
          • Затримка натрію (натрій у сечі <10 ммоль/л).
          • Печінкові симптоми:
          • Асцит (часто рефрактерний).
          • Жовтяниця, гепатомегалія, спленомегалія.
          • Печінкова енцефалопатія (сплутаність, тремор, кома).
          • Загальні симптоми:
          • Слабкість, нудота, втрата апетиту.
          • Артеріальна гіпотензія, тахікардія.

          7. Діагностика

          Діагностика ГРС базується на критеріях Міжнародного клубу асциту (International Ascites Club):

          1. Критерії діагнозу ГРС:
          • Цироз із асцитом.
          • Креатинін сироватки >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л).
          • Відсутність покращення ниркової функції після припинення діуретиків і введення альбуміну (1 г/кг/добу протягом 2 днів).
          • Відсутність шоку, нефротоксичних препаратів або структурних уражень нирок (нормальна УЗД нирок, відсутність протеїнурії >500 мг/добу, гематурії).
          • Натрій у сечі <10 ммоль/л.

          2. Лабораторні тести:

            • Креатинін, сечовина, електроліти (гіпонатріємія).
            • Печінкові проби: підвищення білірубіну, зниження альбуміну, подовження протромбінового часу.
            • Аналіз сечі: низький натрій, відсутність патологічного осаду.

            3. Інструментальні методи:

              • УЗД нирок і печінки: Виключення обструкції сечовивідних шляхів, оцінка асциту, портальної гіпертензії.
              • Ехокардіографія: Виявлення циротичної кардіоміопатії.
              • Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС): Виявлення варикозних вен стравоходу.

              4. Диференціальна діагностика:

                • Гіповолемічна ниркова недостатність (дегідратація, кровотеча).
                • Гострий тубулярний некроз (шок, нефротоксини).
                • Преренальна азотемія.
                • Обструктивна нефропатія.

                8. Лікування

                Лікування ГРС спрямоване на стабілізацію гемодинаміки, покращення ниркової перфузії та усунення тригерів. Трансплантація печінки є єдиним радикальним методом.

                1. Медикаментозна терапія:
                • Вазоконстриктори:
                  • Терліпресин: 0,5–2 мг кожні 4–6 годин в/в, зменшує спланхнічну вазодилатацію, покращує ниркову перфузію.
                  • Октреотид: 100–200 мкг 3 рази на добу п/ш, у комбінації з міодрином (7,5–12,5 мг перорально 3 рази на добу).
                  • Норадреналін: Альтернатива при недоступності терліпресину.
                • Альбумін: 1 г/кг/добу в/в протягом 2 днів, потім 20–40 г/добу для підтримки об’єму циркулюючої крові.
                • Антибіотики: При СБП (цефтриаксон, норфлоксацин) для усунення інфекційного тригера.

                2. Інтервенційні методи:

                  • TIPS (трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування): Знижує портальний тиск, ефективний при рефрактерному асциті та ГРС-2.
                  • Парацентез: Для видалення асциту, з обов’язковим введенням альбуміну (8 г/л видаленої рідини).

                  3. Діаліз: Показаний як тимчасовий захід у хворих, які чекають на трансплантацію печінки, при рефрактерній ГРС-1.

                  4. Трансплантація печінки:

                    • Єдиний метод, що усуває причину ГРС.
                    • Показана при декомпенсованому цирозі або гострій печінковій недостатності.
                    • Покращує ниркову функцію у 70–80% хворих.

                    5. Симптоматична терапія:

                      • Лактулоза, рифаксимін: для лікування печінкової енцефалопатії.
                      • Діуретики: з обережністю при ГРС-2 для контролю асциту.
                      • Корекція електролітних порушень (гіпонатріємія, гіпокаліємія).

                      9. Ускладнення

                      • Печінкова енцефалопатія: Через накопичення токсинів (аміак).
                      • Варикозні кровотечі: Через портальну гіпертензію.
                      • Сепсис: Через підвищену чутливість до інфекцій.
                      • Мультиорганна недостатність: При прогресуванні ГРС-1.
                      • Летальність: Без трансплантації — до 90% при ГРС-1 протягом 3 місяців.

                      10. Прогноз

                      • ГРС-1: Вкрай несприятливий без трансплантації (медіана виживаності 2–4 тижні).
                      • ГРС-2: Кращий прогноз, але виживаність залежить від прогресування цирозу (6–12 місяців).
                      • Після трансплантації: 5-річна виживаність >70% за умови раннього втручання.
                      • Фактори погіршення прогнозу: Високий рівень креатиніну, тяжка енцефалопатія, інфекції.

                      11. Профілактика

                      • Первинна:
                      • Вакцинація проти гепатиту B.
                      • Уникнення алкоголю, контроль НАЖХП, діабету.
                      • Вторинна:
                      • Скринінг асциту у хворих із цирозом (УЗД, лабораторні тести).
                      • Профілактика СБП антибіотиками (норфлоксацин) у хворих із низьким вмістом білка в асциті (<15 г/л).
                      • Обережне використання діуретиків, уникнення гіповолемії.
                      • Третинна:
                      • Раннє виявлення ГРС за допомогою моніторингу креатиніну.
                      • Своєчасне введення альбуміну при парацентезі або інфекціях.

                      12. Сучасні дослідження

                      • Розробка нових вазоконстрикторів із меншою токсичністю.
                      • Дослідження біомаркерів для ранньої діагностики ГРС (NGAL, цистатин C).
                      • Удосконалення технік TIPS і трансплантації печінки.
                      • Роль мікробіому кишечника в патогенезі ГРС.
                      • Експериментальні методи: штучна печінка, регенеративна медицина.

                      Висновок

                      Гепаторенальний синдром є небезпечним ускладненням тяжких захворювань печінки, що характеризується функціональною нирковою дисфункцією на тлі системних гемодинамічних порушень. Діагностика базується на виключенні інших причин ниркової недостатності та підтвердженні критеріїв Міжнародного клубу асциту. Лікування включає вазоконстриктори, альбумін і, за можливості, трансплантацію печінки, яка є єдиним радикальним методом. Раннє виявлення, профілактика тригерів і своєчасне втручання критично важливі для покращення прогнозу.

                      Переглядів: 2