Ішемічна хвороба серця (ІХС)

Від | 22.07.2025
0 Коментарів

Ішемічна хвороба серця (ІХС) — це хронічний або гострий патологічний стан, спричинений недостатнім кровопостачанням міокарда через звуження або оклюзію коронарних артерій, що призводить до ішемії (дефіциту кисню) та можливого пошкодження серцевого м’яза.

1. Визначення та патофізіологія

ІХС є результатом дисбалансу між потребою міокарда в кисні та його доставкою через коронарні артерії. Основною причиною є атеросклероз коронарних артерій, який призводить до утворення бляшок, що звужують просвіт судин. Однак ІХС може також виникати через інші механізми, такі як спазм коронарних артерій, мікросудинна дисфункція або тромбоемболія.

Основні патофізіологічні механізми:

  • Атеросклероз: Утворення атеросклеротичних бляшок у стінці коронарних артерій зменшує їхній просвіт. Бляшки складаються з ліпідного ядра, фіброзної оболонки та запальних клітин. Розрив бляшки може призвести до тромбозу та гострої оклюзії.
  • Ішемія міокарда: Недостатнє кровопостачання викликає гіпоксію, що порушує метаболізм кардіоміоцитів, знижує продукцію АТФ і призводить до дисфункції скоротливості.
  • Нейрогуморальна активація: Ішемія активує симпато-адреналову систему, що підвищує частоту серцевих скорочень і потребу в кисні, погіршуючи ішемію.
  • Ремоделювання міокарда: Хронічна ішемія може спричинити гіпертрофію, фіброз або дилатацію лівого шлуночка, що призводить до серцевої недостатності.
  • Мікросудинна дисфункція: Порушення функції дрібних судин може викликати ішемію навіть за відсутності значного стенозу великих коронарних артерій.

Ключові наслідки ішемії:

  • Зворотна дисфункція (при короткочасній ішемії).
  • Некроз міокарда (при тривалій ішемії, як при інфаркті міокарда).
  • Аритмії (через електричну нестабільність).
  • Серцева недостатність (через втрату функціонуючого міокарда).

2. Класифікація

ІХС має різні клінічні форми, які класифікуються за перебігом, тяжкістю та механізмами.

За клінічним перебігом:

  1. Хронічна ІХС (стабільна стенокардія): Хронічне звуження коронарних артерій, що викликає передбачувані епізоди ішемії при фізичному або емоційному навантаженні.
  2. Гострі коронарні синдроми (ГКС):
  • Нестабільна стенокардія: Посилення або поява нових епізодів болю в грудях у спокої чи при мінімальному навантаженні.
  • Інфаркт міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST (STEMI): Повна оклюзія артерії з некрозом міокарда.
  • Інфаркт міокарда без елевації ST (NSTEMI): Часткова оклюзія або мікросудинна ішемія.
  1. Вазоспастична стенокардія (стенокардія Принцметала): Ішемія через спазм коронарних артерій, часто без атеросклерозу.
  2. Мікросудинна стенокардія: Ішемія через дисфункцію мікроциркуляції.
  3. Безбольова (німа) ішемія: Ішемія без типових симптомів, виявляється інструментально.

За функціональним класом стенокардії (за Канадським кардіологічним товариством, CCS):

  • Клас I: Стенокардія лише при значному фізичному навантаженні.
  • Клас II: Помірне обмеження активності (швидка ходьба, підйом сходами).
  • Клас III: Значне обмеження при звичайній активності (ходьба на 100–200 м).
  • Клас IV: Біль у спокої або при мінімальній активності.

За етіологією:

  • Атеросклеротична ІХС (найпоширеніша).
  • Неатеросклеротична ІХС (спазм, емболія, васкуліт).

3. Етіологія та фактори ризику

ІХС найчастіше спричинена атеросклерозом, але її розвиток залежить від низки факторів ризику:

Основні фактори ризику:

  1. Модифіковані (змінювані):
  • Артеріальна гіпертензія.
  • Дисліпідемія (високий рівень ЛПНЩ, низький ЛПВЩ).
  • Цукровий діабет.
  • Куріння.
  • Ожиріння та метаболічний синдром.
  • Низька фізична активність.
  • Нездорове харчування (надлишок насичених жирів, трансжирів).
  1. Немодифіковані:
  • Вік (>45 років у чоловіків, >55 років у жінок).
  • Чоловіча стать (до менопаузи у жінок нижчий ризик).
  • Сімейний анамнез ІХС (ранній ІМ у близьких родичів).
  1. Інші:
  • Хронічний стрес.
  • Хронічна хвороба нирок.
  • Запальні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак).

Рідкісні причини:

  • Аномалії коронарних артерій.
  • Коронарний васкуліт (хвороба Кавасакі, системні васкуліти).
  • Емболія коронарних артерій.
  • Кокаїнова токсичність.

4. Клінічні прояви

Симптоми ІХС залежать від форми захворювання, але основним є біль у грудях.

Типові симптоми:

  • Біль у грудях (стенокардія): Тиск, стиснення, печіння за грудиною, що іррадіює в ліву руку, шию, щелепу або спину. Триває 2–10 хвилин, провокується навантаженням, знімається нітрогліцерином або спокоєм.
  • Задишка: Через ішемічну дисфункцію лівого шлуночка.
  • Втома: Через знижений серцевий викид.
  • Аритмії: Відчуття перебоїв у серці, запаморочення.
  • Синкопе: Рідко, при значній ішемії або аритмії.

Атипові симптоми:

  • Особливо у жінок, літніх людей, хворих на діабет: біль у животі, нудота, слабкість, пітливість без явного болю в грудях.
  • Безбольова ішемія (часто виявляється інструментально).

Симптоми гострого коронарного синдрому:

  • Інтенсивний, тривалий біль (>20 хвилин), що не знімається нітрогліцерином.
  • Супутні симптоми: нудота, блювання, холодний піт, страх смерті.

5. Діагностика

Діагностика ІХС базується на анамнезі, фізикальному огляді, лабораторних та інструментальних методах.

Клінічна оцінка:

  • Анамнез: характер болю, тригери, супутні захворювання, фактори ризику.
  • Фізикальний огляд: оцінка артеріального тиску, пульсу, наявність шумів у серці, ознак серцевої недостатності.

Лабораторні методи:

  • Тропоніни (I, T): Підвищення при інфаркті міокарда (STEMI, NSTEMI).
  • Ліпідний профіль: Оцінка рівня холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів.
  • Глюкоза та HbA1c: Для виключення діабету.
  • Маркери запалення (С-реактивний білок): Для оцінки атеросклеротичного ризику.
  • Натрійуретичні пептиди (BNP, NT-proBNP): Для виключення серцевої недостатності.

Інструментальні методи:

  1. Електрокардіографія (ЕКГ):
  • Стабільна ІХС: патологічні зубці Q, зміни ST-T при ішемії.
  • ГКС: елевація ST (STEMI), депресія ST або інверсія T (NSTEMI, нестабільна стенокардія).
  1. Ехокардіографія: Оцінка скоротливості, зон гіпокінезії, функції клапанів.
  2. Стрес-тести:
  • Велоергометрія або тредміл-тест: виявлення ішемії при навантаженні.
  • Стрес-ехокардіографія: оцінка локальної скоротливості під час стресу.
  • Сцинтиграфія міокарда: виявлення зон зниженої перфузії.
  1. Коронарна ангіографія: Золотий стандарт для оцінки ступеня стенозу коронарних артерій.
  2. КТ-коронарографія: Неінвазивна оцінка коронарних артерій, виявлення кальцинозу.
  3. МРТ серця: Для оцінки життєздатності міокарда, фіброзу, ішемії.

6. Лікування

Лікування ІХС спрямоване на полегшення симптомів, запобігання прогресуванню атеросклерозу, зниження ризику ГКС і покращення прогнозу.

Немедикаментозна терапія:

  • Модифікація способу життя:
  • Відмова від куріння.
  • Дієта (середземноморська, обмеження насичених жирів).
  • Фізична активність (30 хв помірних аеробних вправ 5 разів на тиждень).
  • Контроль ваги (ІМТ <25 кг/м²).
  • Контроль факторів ризику: Гіпертензії, діабету, дисліпідемії.

Медикаментозна терапія:

  1. Антиангінальні препарати:
  • Нітрати (нітрогліцерин): Знімають гострий біль, знижують переднавантаження.
  • Бета-блокатори (бісопролол, метопролол): Зменшують потребу міокарда в кисні.
  • Блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, дилтіазем): Для вазоспастичної стенокардії або при непереносимості бета-блокаторів.
  • Ранолазин: Для рефрактерної стенокардії.
  1. Антитромбоцитарна терапія:
  • Аспірин (75–100 мг/добу) або клопідогрель для профілактики тромбозу.
  • Подвійна антитромбоцитарна терапія (аспірин + тіклопідин/кліпідогрель) після ГКС або стентування.
  1. Статини (аторвастатин, розувастатин): Знижують ЛПНЩ, стабілізують бляшки.
  2. Інгібітори АПФ (раміприл, периндоприл): Для контролю гіпертензії та захисту міокарда.
  3. Антикоагулянти (гепарин, еноксапарин): При ГКС або фібриляції передсердь.

Інвазивне лікування:

  1. Перкутанна коронарна інтервенція (ПКІ):
  • Ангіопластика зі стентуванням при значному стенозі (>70%).
  • Використання стентів із лікарським покриттям (DES) або голометалевих стентів (BMS).
  1. Аортокоронарне шунтування (АКШ): Показане при множинних стенозах, ураженні стовбура лівої коронарної артерії або у хворих із діабетом.
  2. Лікування ГКС:
  • STEMI: Негайна ПКІ протягом 90 хвилин від першого контакту.
  • NSTEMI: Рання (до 24 год) або відтермінована ПКІ залежно від ризику.

Лікування ускладнень:

  • Серцева недостатність: Діуретики, інгібітори SGLT2, бета-блокатори.
  • Аритмії: Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), антиаритмічні препарати.

7. Прогноз

Прогноз залежить від форми ІХС, своєчасності діагностики та лікування:

  • Стабільна ІХС: При адекватному лікуванні та контролі факторів ризику прогноз сприятливий.
  • ГКС: Високий ризик повторних подій, 1-річна смертність після ІМ становить 5–10%.
  • Ускладнення: Серцева недостатність, аритмії або раптова серцева смерть погіршують прогноз.

8. Профілактика

  • Первинна профілактика: Контроль факторів ризику (гіпертензія, дисліпідемія, діабет), здоровий спосіб життя.
  • Вторинна профілактика: Довічна медикаментозна терапія (аспірин, статини, бета-блокатори), регулярне спостереження у кардіолога.
  • Раннє виявлення: Скринінг у групах ризику (ЕКГ, стрес-тести, КТ-коронарографія).

Висновок

Ішемічна хвороба серця залишається провідною причиною серцево-судинної смертності у світі, але сучасні методи діагностики (ЕКГ, тропоніни, коронарографія) та лікування (ПКІ, АКШ, медикаменти) значно покращили прогноз. Ключовим є раннє виявлення, контроль факторів ризику та індивідуалізований підхід до терапії.

Переглядів: 12