Маневр Райта (Wright’s maneuver), також відомий як тест гіпнабдукції (hyperabduction test), є клінічним провокаційним тестом, який використовується для діагностики синдрому грудного виходу (thoracic outlet syndrome, TOS), зокрема його артеріальної та нейрогенної форм. Маневр названо на честь американського ортопеда Елліса Райта, який у 1940-х роках описав його як спосіб оцінки компресії, спричиненої гіпнабдукцією верхньої кінцівки.
Техніка виконання
Маневр Райта є неінвазивним тестом, який виконується в амбулаторних умовах і вимагає точного дотримання техніки для забезпечення достовірності результатів. Процедура включає наступні кроки:
- Позиція пацієнта: Пацієнт сидить або стоїть із прямою спиною. Плечі розправлені, щоб уникнути додаткового напруження в ділянці грудного виходу.
- Положення руки: Уражена кінцівка (або обидві, якщо діагностика двостороння) відводиться (абдукція) до кута 90-180° (зазвичай до максимального комфортного рівня, часто >120°) і супроводжується зовнішньою ротацією плеча. Лікоть може бути прямим або злегка зігнутим, а долоня спрямована вгору.
- Положення шиї: У деяких модифікаціях тесту голову повертають у протилежний бік від ураженої кінцівки, щоб додатково напружити передній і середній драбинчасті м’язи (mm. scalenus anterior et medius).
- Тривалість: Пацієнт утримує руку в гіпнабдукованому положенні протягом 30-60 секунд. Лікар пальпує пульс на променевій артерії (arteria radialis) ураженої кінцівки та запитує про появу симптомів.
- Спостереження: Оцінюється наявність змін пульсу, поява болю, парестезій, слабкості, набряку або ціанозу.
У деяких випадках маневр виконується з моніторингом пульсоксиметрії або доплерівського ультразвуку для точнішого виявлення змін кровотоку.
Фізіологічна основа
Маневр Райта відтворює умови, за яких зменшується простір у грудному виході, викликаючи компресію підключичної артерії, вени або плечового сплетення. Грудний вихід включає три анатомічні зони: міждрабинчастий простір (scalene triangle), ключично-грудном’язовий простір (costoclavicular space) і підгрудном’язовий простір (subcoracoid space). Під час гіпнабдукції:
- Компресія в підгрудном’язовому просторі: Гіпнабдукція та зовнішня ротація плеча призводять до зміщення голівки плечової кістки вгору, що зменшує простір під малим грудним м’язом (musculus pectoralis minor). Це може стискати судинно-нервовий пучок, особливо підключичну артерію.
- Напруження драбинчастих м’язів: Поворот голови в протилежний бік напружує драбинчасті м’язи, що може додатково звужувати міждрабинчастий простір.
- Венозний і нервовий ефект: Хоча маневр частіше виявляє артеріальну компресію, він також може викликати венозний застій (рідше) або подразнення плечового сплетення, що проявляється неврологічними симптомами.
Фізіологічно, компресія артерії призводить до зменшення кровотоку, що виявляється послабленням або зникненням пульсу. Компресія нервів викликає парестезії чи слабкість, а венозна компресія може спричинити набряк або ціаноз.
Клінічне значення
Маневр Райта є цінним інструментом для діагностики синдрому грудного виходу, зокрема:
- Артеріальний TOS (1% випадків): Компресія підключичної артерії, що проявляється ішемією, холодністю кінцівки або послабленням пульсу.
- Нейрогенний TOS (95%): Компресія плечового сплетення, що викликає біль, парестезії або слабкість у руці.
- Венозний TOS (2-3%): Компресія підключичної вени, що може призводити до набряку, ціанозу або тромбозу (наприклад, синдром Педжета-Шреттера).
Тест є особливо чутливим до артеріального TOS через виражену зміну пульсу, але також може вказувати на нейрогенний TOS, якщо з’являються неврологічні симптоми. У контексті венозного TOS, як при синдромі Педжета-Шреттера чи Урсула-Кеннеді, маневр менш специфічний, але може виявити венозний застій або набряк, якщо компресія вени значна.
Інтерпретація результатів
Позитивний маневр Райта діагностується за наявності одного або кількох із таких ознак під час виконання тесту:
- Послаблення або зникнення пульсу: Вказує на компресію підключичної артерії, характерну для артеріального TOS.
- Біль: У плечі, шиї чи руці, що може свідчити про компресію нервів або судин.
- Парестезії: Поколювання чи оніміння в пальцях або передпліччі, характерне для нейрогенного TOS.
- Слабкість: Відчуття втоми або неможливість утримувати руку в гіпнабдукованому положенні.
- Набряк або ціаноз: Рідше, але може вказувати на венозну компресію, пов’язану з венозним TOS.
Негативний результат (відсутність симптомів або змін пульсу після 30-60 секунд) знижує ймовірність TOS, але не виключає його, особливо якщо є підозра на венозний тип. Позитивний результат зазвичай відтворює симптоми, які пацієнт відчуває в повсякденному житті, що підвищує діагностичну цінність.
Обмеження тесту
Маневр Райта, як і інші провокаційні тести (наприклад, тест Адсона чи Руса), має обмеження, які необхідно враховувати:
- Низька специфічність: Зникнення пульсу під час гіпнабдукції може спостерігатися у здорових осіб (до 20-50% популяції), особливо при крайніх положеннях руки, через фізіологічне звуження підгрудном’язового простору.
- Суб’єктивність: Неврологічні симптоми (біль, парестезії) залежать від скарг пацієнта, що може ускладнити інтерпретацію.
- Обмежена чутливість до венозного TOS: Маневр менш ефективний для виявлення венозної компресії порівняно з артеріальною чи нейрогенною.
- Технічні труднощі: Неправильне положення руки або недостатня тривалість тесту може призвести до хибнонегативних результатів.
- Диференціальна діагностика: Позитивний результат може бути зумовлений іншими станами, такими як шийна радикулопатія, синдром зап’ясткового каналу або плечовий плексит.
Для підвищення точності маневр Райта слід комбінувати з іншими тестами (тест Руса, тест Адсона) та інструментальними методами, такими як ультразвукове дуплекс-сканування або КТ/МРТ-венографія.
Зв’язок із синдромами Педжета-Шреттера та Урсула-Кеннеді
Маневр Райта може бути корисним у діагностиці венозного TOS, пов’язаного з синдромом Педжета-Шреттера (зусилля-індукований тромбоз підключичної вени) або синдромом Урсула-Кеннеді (характеризується колатеральним венозним кровообігом). Позитивний результат із набряком або ціанозом може вказувати на венозну компресію, що є основою цих синдромів. Однак маневр Райта менш чутливий до венозного TOS порівняно з артеріальним чи нейрогенним, тому при підозрі на ці стани необхідне ультразвукове підтвердження тромбозу.
Діагностичний алгоритм і подальші кроки
Позитивний маневр Райта є показанням для подальшого обстеження:
- Ультразвукове дуплекс-сканування: Для виявлення тромбозу або компресії підключичної вени.
- КТ/МРТ-венографія: Для оцінки анатомічних аномалій (шийне ребро, фіброзні стрічки).
- Електроміографія (ЕМГ): Для підтвердження нейрогенного TOS.
- Рентген грудної клітки: Для виключення шийного ребра або кісткових аномалій.
Негативний результат не виключає TOS, особливо венозної форми, тому потрібна комплексна оцінка.
Клінічне застосування та прогноз
Маневр Райта є важливим компонентом діагностики TOS, але його результати завжди інтерпретуються в контексті клінічної картини та інших тестів. Позитивний результат із вираженим послабленням пульсу або неврологічними симптомами може вказувати на необхідність хірургічного втручання (наприклад, резекція першого ребра) або консервативного лікування (фізіотерапія, антикоагулянти при венозному TOS). Прогноз залежить від причини компресії та своєчасності лікування, але раннє втручання зазвичай забезпечує відновлення функції кінцівки.
Висновок
Маневр Райта є простим і ефективним провокаційним тестом для діагностики синдрому грудного виходу, зокрема артеріального та нейрогенного TOS, хоча він також може вказувати на венозний TOS, пов’язаний із синдромами Педжета-Шреттера чи Урсула-Кеннеді. Його виконання вимагає точної техніки, а результати потребують підтвердження інструментальними методами через обмежену специфічність.