П’ято-колінна проба — це неврологічний тест, який оцінює координацію рухів нижніх кінцівок, точність цілеспрямованих моторних актів і функціональну цілісність мозочка, зокрема його півкуль і серединних структур (черв’яка). Вона є ключовим інструментом для виявлення мозочкової атаксії та диференціації її від інших причин порушення координації.
Техніка виконання
1. Початкове положення:
- Пацієнт лежить на спині на кушетці, руки вздовж тулуба, ноги розслаблені, голова в нейтральному положенні.
- Альтернативно: тест проводиться в сидячому положенні, якщо лежати неможливо (наприклад, ноги звішені з краю кушетки).
2. Базова інструкція:
- Пацієнту пропонують підняти одну ногу (наприклад, праву), доторкнутися п’ятою до коліна протилежної ноги (лівого), а потім плавно провести п’ятою вниз по передній поверхні гомілки до щиколотки.
- Рух має бути повільним і контрольованим, без ривків.
3. Порядок виконання:
- Тест виконується почергово для кожної ноги (спочатку права п’ята до лівого коліна, потім ліва п’ята до правого коліна).
- Лікар просить повторити рух 3–5 разів для кожної сторони, спочатку з відкритими очима, а потім із закритими (для оцінки впливу зорової компенсації).
4. Варіації та ускладнення:
- Швидкісний тест: Пацієнт виконує рух швидко, що може підкреслити інтенційний тремор або дисметрію.
- Зміна цілі: Лікар може попросити доторкнутися п’ятою до різних точок на гомілці (наприклад, середини чи верхньої третини), щоб перевірити точність.
- Тандемний рух: Пацієнт одночасно виконує пробу обома ногами (правою п’ятою до лівого коліна, лівою до правого), що тестує двосторонню координацію.
5. Спостереження:
- Лікар оцінює: точність дотику п’яти до коліна, стабільність контакту, плавність ковзання по гомілці, наявність відхилень, тремору чи розщеплення рухів.
Патофізіологія
Мозочок, зокрема його півкулі та зубчасте ядро, відповідає за плавність, точність і синергію рухів. П’ято-колінна проба перевіряє:
- Метричну точність (дисметрія): Мозочок розраховує відстань і силу, необхідні для точного дотику п’яти до коліна. При ураженні виникає промахування — переліт (гіперметрія) або недоліт (гіпометрія).
- Інтенційний тремор: Порушення зворотного зв’язку між мозочком і корою призводить до коливань ноги, які посилюються при наближенні до цілі.
- Синергію м’язів: Мозочок координує роботу згиначів, розгиначів і стабілізаторів стегна, гомілки та стопи. При дисфункції рухи стають ривкоподібними або атактичними.
- Пропріоцептивну інтеграцію: Мозочок обробляє сигнали від суглобів і м’язів, щоб скоригувати траєкторію в реальному часі.
При ураженні мозочка порушується зв’язок через кортико-понто-церебелярні шляхи та мозочково-таламо-кортикальні проекції, що призводить до хаотичних, неточних рухів.
Інтерпретація результатів
1. Норма:
- П’ята точно торкається коліна, плавно ковзає вниз по гомілці без відхилень, тремору чи ривків.
- Рухи симетричні, швидкість не впливає на точність, закриття очей викликає лише мінімальну хиткість.
2. Позитивна проба (патологія):
- Дисметрія: П’ята промахується повз коліно (вбік, вище, нижче) або не може стабільно утримуватися на гомілці, з’їжджаючи з траєкторії.
- Інтенційний тремор: Нога коливається (дрібно чи грубо) при наближенні до коліна чи під час ковзання; тремор посилюється при швидкому виконанні.
- Атактичний рух: Траєкторія хаотична, п’ята “стрибає” по гомілці або відхиляється в сторони, рух виглядає незграбним.
- Асинергія: Рух розщеплюється на фази (наприклад, підняття ноги, потім окреме націлювання на коліно).
- Одностороннє порушення: Проблеми лише з однією ногою вказують на іпсилатеральне ураження мозочкової півкулі.
- Вплив зору: Закриття очей може незначно погіршувати результат, але при мозочковій атаксії порушення однаково виражені з відкритими і закритими очима.
Клінічне значення
П’ято-колінна проба є високочутливим тестом для діагностики мозочкової дисфункції, особливо коли ураження впливає на координацію нижніх кінцівок або ходи. Вона:
- Локалізує ураження: Порушення з правої ноги вказує на праву півкулю мозочка, з лівої — на ліву (мозочкові шляхи не перехрещуються).
- Оцінює тяжкість: Ступінь промахування, тремору й атаксії відображає прогрес патології.
- Доповнює діагностику: Поєднується з пальце-носовою пробою (для рук), пробою Ромберга (для рівноваги) і симптомом поштовху Фуа — Тевенара (для постуральної стабільності).
Можливі причини позитивної проби:
1. Судинні ураження:
- Інсульт у басейні задньої нижньої мозочкової артерії (PICA) або верхньої мозочкової артерії (SCA).
2. Об’ємні процеси:
- Пухлини мозочка (гліома, медулобластома, метастази).
3. Дегенеративні захворювання:
- Спиноцеребелярні атаксії, хвороба Фрідрейха.
4. Токсичні стани:
- Алкогольна дегенерація мозочка, інтоксикація літієм чи антиконвульсантами.
5. Запальні та демієлінізуючі процеси:
- Розсіяний склероз, гострий дисемінований енцефаломієліт (ADEM).
6. Метаболічні порушення:
- Дефіцит вітаміну E або B12 (рідше, якщо є мозочкове залучення).
Диференційна діагностика
1. Мозочкова атаксія vs Сенсорна атаксія:
- Мозочкова: Промахування і тремор присутні незалежно від зору, супроводжуються іншими ознаками (дисметрія рук, ністагм).
- Сенсорна: Порушення через пропріоцептивний дефіцит (наприклад, при полінейропатії) різко погіршується із закритими очима, тремор відсутній.
2. Слабкість м’язів:
- При міопатії чи ураженні мотонейронів (інсульт, АЛС) рух повільний або слабкий, але не хаотичний чи атактичний.
3. Вестибулярна дисфункція:
- Хиткість пов’язана з положенням голови, а не з цілеспрямованим рухом; проба може бути нормальною, якщо немає мозочкового компонента.
4. Паркінсонізм:
- Рухи уповільнені (брадикінезія), але промахування чи інтенційний тремор відсутні.
5. Функціональні розлади:
- Рухи непослідовні, часто перебільшені, без органічної закономірності.
Діагностичний підхід
- Додаткові тести:
- Пальце-носова проба (для рук).
- Проба Ромберга (для оцінки статики).
- Оцінка ходи (атактична хода часто супроводжує позитивну пробу).
- Тест на дисдіадохокінез (швидкі чергування рухів).
- Нейровізуалізація:
- МРТ мозочка для виявлення інфарктів, пухлин, атрофії чи демієлінізації.
- Лабораторні дослідження:
- Токсикологічний скринінг (алкоголь, медикаменти).
- Рівень вітамінів (B12, E), маркери запалення (СРБ, ШОЕ).
- Електрофізіологія:
- ЕМГ/ЕНГ для виключення периферичної нейропатії.
Висновок
П’ято-колінна проба — це незамінний тест для оцінки координації нижніх кінцівок, який виявляє дисметрію, інтенційний тремор і атактичні рухи, характерні для мозочкової дисфункції. Промахування при спробі доторкнутися п’ятою до коліна чи провести її по гомілці є прямою ознакою порушення мозочкової регуляції, що відрізняє її від сенсорних чи моторних дефектів. У комплексі з іншими неврологічними тестами вона забезпечує точну локалізацію ураження та допомагає встановити діагноз.