Ревматоїдний артрит

Від | 20.08.2025
0 Коментарів

Ревматоїдний артрит (РА) — хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується симетричним запаленням суглобів, системними проявами та потенційними ускладненнями, такими як ерозії кісток і васкуліти. РА є однією з провідних причин інвалідності у дорослих, з поширеністю 0.5–1% населення, і його рання діагностика та агресивне лікування критично важливі для збереження якості життя. Використано настанови Європейської антиревматичної ліги (EULAR 2023), American College of Rheumatology (ACR 2021) та актуальні дані станом на серпень 2025 року.

1. Визначення та класифікація

Ревматоїдний артрит — це хронічне аутоімунне запальне захворювання, що переважно уражає синовіальну оболонку суглобів, викликаючи симетричний поліартрит, ерозії кісток і хрящів, а також системні прояви (васкуліти, ураження легень, серця). За критеріями ACR/EULAR (2010), діагноз ставиться за сумою балів ≥6 з 10 можливих, оцінюючи кількість уражених суглобів, серологію (ревматоїдний фактор, анти-CCP), маркери запалення (СРБ, ШОЕ) та тривалість симптомів.

Класифікація:

  • За серологією:
  • Серопозитивний (70–80%): Позитивний ревматоїдний фактор (РФ) та/або антицитруліновані пептидні антитіла (анти-CCP); гірший прогноз.
  • Серонегативний (20–30%): Відсутність РФ/анти-CCP; м’якший перебіг.
  • За активністю: За DAS28 (Disease Activity Score): Ремісія (<2.6), низька (2.6–3.2), помірна (3.2–5.1), висока (>5.1).
  • За стадією (рентгенологічна за Штейномброкером):
  • I: Остеопороз, без ерозій.
  • II: Ерозії, звуження суглобової щілини.
  • III: Значні ерозії, сублюксації.
  • IV: Анкілоз, деформації.
  • Особливі форми: Ювенільний РА (у дітей <16 років), Felty-синдром (РА + спленомегалія + нейтропенія), Still-синдром у дорослих (лихоманка, висип, артрит).

2. Етіологія

РА виникає через взаємодію генетичних, імунологічних та зовнішніх факторів:

  • Генетична схильність:
  • Асоціація з HLA-DR4 (DRB1*0401), PTPN22, STAT4 генами.
  • Сімейний анамнез підвищує ризик у 2–5 разів.
  • Аутоімунний механізм: Центральна роль анти-CCP антитіл, які утворюються через цитрулінування білків (фермент PAD).
  • Зовнішні тригери:
  • Куріння (подвоює ризик у HLA-DR4 носіїв).
  • Інфекції (Porphyromonas gingivalis при пародонтиті, EBV, вірус гепатиту C).
  • Гормональні фактори (естрогени: жінки:чоловіки = 3:1, пік у 30–50 років).
  • Силікати, пил, забруднення повітря.
  • Епідеміологія:
  • Поширеність: 0.5–1% населення, пік у 30–50 років.
  • Жінки:чоловіки = 3:1.
  • Вища у урбанізованих регіонах.

3. Патогенез

РА — це аутоімунне захворювання з хронічним запаленням синовії:

  • Імунологічний процес:
  • Активація Т-клітин (CD4+) і B-клітин у синовії через антиген-презентацію (HLA-DR4).
  • Утворення анти-CCP і РФ, які формують імунні комплекси, активуючи комплемент.
  • Запальний каскад:
  • Цитокіни (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-17) стимулюють проліферацію синовіоцитів, утворення панусу (гіперплазія синовії).
  • Панус інвазує хрящ і кістку, викликаючи ерозії через активацію остеокластів (RANKL).
  • Ангіогенез (VEGF) посилює запалення.
  • Системні прояви: Васкуліти, інтерстиціальне захворювання легень через дифузне запалення.
  • Патофізіологія:
  • Запалення синовії призводить до набряку, болю, ранкової скутості (>1 год).
  • Хронічний процес: Деформації суглобів (ульнарна девіація, “лебедина шия”).
  • Системне: Амілоїдоз, анемія хронічного захворювання.

4. Клінічні прояви

РА має системний характер з переважним ураженням суглобів:

  • Суглобові (90%):
  • Симетричний поліартрит: Дрібні суглоби кистей (МКФ, ПКФ), стоп, коліна, лікті.
  • Ранкова скутість (>1 год), біль, набряк, гіперемія.
  • Деформації: Бутоньєрки, “лебедина шия”, ревматоїдні вузли (20–30%, на розгинальних поверхнях).
  • Позасуглобові (40–50%):
  • Шкіра: Ревматоїдні вузли, васкуліти (виразки, пурпура).
  • Легені: Інтерстиціальне захворювання (10–20%), плеврит.
  • Серце: Перикардит (30%), васкуліти, аортальний клапанний фіброз.
  • Очі: Епісклерит, склерит, сухий кератокон’юнктивіт (синдром Шегрена, 15%).
  • Нервова система: Компресійні невропатії (карпальний тунель), васкуліти.
  • Системні: Анемія, лихоманка, лімфаденопатія, спленомегалія (Felty-синдром).
  • Особливості:
  • Ранній РА: Моно/олігоартрит, неспецифічні симптоми.
  • Тяжкий: Екстраартикулярні прояви, ерозії на рентгені.

5. Діагностика

Діагностика РА базується на клінічних, лабораторних і інструментальних методах:

  • Анамнез:
  • Тривалість симптомів (>6 тижнів), ранкова скутість.
  • Сімейна історія, куріння, інфекції.
  • Фізикальне обстеження:
  • Набряк, гіперемія ≥3 суглобів.
  • Ревматоїдні вузли, деформації.
  • Лабораторні тести:
  • РФ: Позитивний у 70–80% (IgM, IgA).
  • Анти-CCP: Висока специфічність (>95%), прогнозує ерозії.
  • Запалення: Підвищений ШОЕ (>20 мм/год), СРБ (>5 мг/л), анемія (Hb <120 г/л).
  • Антитіла: ANA (30%), але негативний для специфічних (анти-Jo-1).
  • Інструментальні методи:
  • Рентген: Ерозії, звуження щілин (стадія за Штейномброкером).
  • УЗД/МРТ суглобів: Синовіт, ерозії (ранні зміни).
  • КТ легень: Інтерстиціальне захворювання.
  • ЕКГ/ЕхоКГ: Перикардит, васкуліти.
  • Капіляроскопія: Для диференціації з іншими артритами.
  • Диференціальна діагностика:
  • Остеоартрит (асиметричний, вузли Гебердена).
  • Псоріатичний артрит (шкірні прояви, дактиліт).
  • Системний червоний вовчак (анти-dsDNA).
  • Гіперурикемія (подагра, тофуси).

6. Лікування

Лікування РА спрямоване на досягнення ремісії (DAS28 <2.6), запобігання ерозіям і ускладненням. За EULAR (2023): “Treat-to-target” — регулярна оцінка активності.

  • Фармакотерапія:
  • Базисні протиревматичні препарати (DMARDs):
    • Метотрексат (перша лінія, 7.5–25 мг/тиждень перорально/п/ш): Знижує активність, комбінується з фолієвою кислотою (5 мг/тиждень).
    • Лефлуномід (20 мг/день), сульфасалазин (2–3 г/день).
    • Гідроксихлорохін (200–400 мг/день) при легкому РА.
  • Біологічні DMARDs (при неефективності метотрексату):
    • TNF-інгібітори: Етанерцепт (50 мг/тиждень п/ш), інфліксимаб (3 мг/кг в/в кожні 8 тижнів).
    • Інші: Абатацепт (CTLA-4 інгібітор), ритуксимаб (анти-CD20), тоцилізумаб (анти-IL-6).
    • JAK-інгібітори: Тофацитinib (5 мг 2 р/день), упадацитinib.
  • Глюкокортикоїди: Преднізолон (5–10 мг/день) для швидкого контролю, але низькі дози для мінімізації побічних ефектів (остеопороз).
  • НПЗП: Ібупрофен (400–800 мг 3 р/день) для симптоматичного полегшення.
  • Немедикаментозне:
  • Фізіотерапія, ЛФК для збереження функції суглобів.
  • Ортези, хірургія (синовектомія, артропластика) при деформаціях.
  • Особливості:
  • Вакцинація: Проти грипу, пневмококу перед біологічними DMARDs.
  • Моніторинг: DAS28 кожні 3–6 міс, рентген для ерозій.
  • Лікування ускладнень:
  • ФП: Антикоагулянти (апіксабан).
  • Остеопороз: Бісфосфонати (алендронат 70 мг/тиждень).
  • Офтальмопатія: Глюкокортикоїди, ритуксимаб.

7. Прогноз і ускладнення

  • Прогноз:
  • З раннім лікуванням: Ремісія у 50–70% за 1 рік.
  • Без лікування: Інвалідизація через 10 років у 50%.
  • Серопозитивний РА: Гірший прогноз, ерозії у 70% за 2 роки.
  • Ускладнення:
  • Суглобові: Деформації, анкілози.
  • Позасуглобові: Васкуліти (10%), інтерстиціальне захворювання легень (10–20%), перикардит (30%).
  • Системні: Амілоїдоз, анемія, інфекції на імуносупресії.
  • Серцево-судинні: Прискорений атеросклероз, інфаркт (ризик +50%).

8. Сучасні дослідження та перспективи (2025)

  • Біомаркери: Анти-CCP для ранньої діагностики, мікроРНК для прогнозування відповіді на терапію.
  • Імунотерапія: Нові біологічні препарати (анти-IL-17, анти-GM-CSF).
  • Персоналізована медицина: Генотипування HLA для вибору DMARDs.
  • AI у ревматології: Аналіз МРТ/УЗД для виявлення ранніх ерозій (чутливість >95%).
  • Генна терапія: CRISPR для корекції генів імунної дисрегуляції.
  • Нові препарати: JAK-інгібітори з меншою токсичністю (філіготinib).

У висновку, ревматоїдний артрит — це хронічне аутоімунне захворювання з системними проявами, що вимагає ранньої діагностики (ACR/EULAR критерії, анти-CCP) та агресивного лікування (метотрексат, біологічні DMARDs) для досягнення ремісії. Treat-to-target підхід та моніторинг ускладнень покращують прогноз.

Ревматоїдний артрит: короткий огляд

Визначення

Ревматоїдний артрит (РА) — хронічне аутоімунне запальне захворювання суглобів з симетричним поліартритом, ерозіями, системними проявами (васкуліти, ураження легень).

Класифікація

  • Серологія: Серопозитивний (РФ/анти-CCP +), серонегативний.
  • Активність: DAS28 (ремісія <2.6, висока >5.1).
  • Стадія: Штейнемброкер I–IV (від остеопорозу до анкілозу).
  • Форми: Ювенільний, Felty-синдром, Still у дорослих.

Етіологія

  • Генетика: HLA-DR4, PTPN22.
  • Аутоімунне: Анти-CCP, цитрулінування білків.
  • Тригери: Куріння, інфекції (P. gingivalis), гормони.
  • Епідеміологія: 0.5–1%, жінки:чоловіки = 3:1, 30–50 років.

Патогенез

  • Активація Т-/B-клітин, імунні комплекси.
  • Цитокіни (TNF-α, IL-6, IL-17), панус, ерозії (RANKL).
  • Системне: Запалення синовії, васкуліти.

Клінічні прояви

  • Суглобові: Поліартрит (дрібні суглоби), скутість >1 год, деформації.
  • Позасуглобові: Вузли, васкуліти, інтерстиціальне захворювання легень, перикардит.
  • Системні: Анемія, лихоманка, офтальмопатія (Шегрен).

Діагностика

  • Анамнез: Симптоми >6 тижнів, сімейна історія.
  • Фізикально: Набряк ≥3 суглобів, вузли.
  • Лабораторія:
  • РФ, анти-CCP (+ у 70–80%).
  • ШОЕ, СРБ, анемія.
  • Інструментально:
  • Рентген: Ерозії.
  • УЗД/МРТ: Синовіт.
  • КТ легень: Інтерстиційне захворювання.

Лікування

  • DMARDs: Метотрексат (7.5–25 мг/тиждень), лефлуномід.
  • Біологічні: TNF-інгібітори (етанерцепт), тоцилізумаб.
  • Глюкокортикоїди: Низькі дози (преднізолон 5–10 мг/день).
  • Немедикаментозне: Фізіотерапія, хірургія (артропластика).
  • Моніторинг: DAS28, treat-to-target.

Прогноз

  • Ремісія: 50–70% з раннім лікуванням.
  • Інвалідизація: 50% без терапії за 10 років.
  • Ускладнення: Ерозії, васкуліти, амілоїдоз.

Перспективи

  • Біомаркери (мікроРНК).
  • Нові біологічні (анти-IL-17).
  • AI для МРТ.
  • Генна терапія.
Переглядів: 8