Шок

Від | 06.08.2025
0 Коментарів

Шок – це критичний стан, що характеризується недостатньою перфузією тканин, що призводить до порушення доставки кисню та поживних речовин до органів, викликаючи їх дисфункцію та, за відсутності своєчасного лікування, смерть.

Патофізіологія шоку

Шок виникає через дисбаланс між доставкою кисню (DO₂) та його споживанням тканинами (VO₂). Основні компоненти доставки кисню включають:

  • Серцевий викид (СВ): Залежить від переднавантаження, післянавантаження та скоротливості міокарда.
  • Вміст кисню в крові: Залежить від рівня гемоглобіну та сатурації киснем (SpO₂).
  • Тканинна перфузія: Залежить від мікроциркуляції та системного судинного опору.

Порушення будь-якого з цих компонентів може призвести до шоку. У відповідь організм активує компенсаторні механізми (викид катехоламінів, вазоконстрикцію, активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи), але при декомпенсації настає органна дисфункція.

Класифікація шоку

Шок поділяється на кілька типів залежно від основної причини порушення перфузії:

  1. Гіповолемічний шок:
  • Причина: Втрата об’єму циркулюючої крові (ОЦК) через кровотечу, дегідратацію, опіки чи втрату рідини (блювання, діарея).
  • Приклади: Травматична кровотеча, гастроінтестинальна кровотеча, тяжка дегідратація.

2. Кардіогенний шок:

    • Причина: Неспроможність серця забезпечити адекватний серцевий викид через порушення скоротливості (інфаркт міокарда, міокардит), аритмії чи механічні дефекти (розрив міжшлуночкової перегородки).
    • Приклади: Гострий інфаркт міокарда з дисфункцією лівого шлуночка, тяжка серцева недостатність.

    3. Дистрибутивний (вазогенний) шок:

      • Причина: Системна вазодилатація або втрата судинного тонусу, що призводить до зниження системного судинного опору (ССО).
      • Підтипи:
        • Септичний шок: Викликаний системною запальною реакцією на інфекцію (найчастіше бактеріальну).
        • Анафілактичний шок: Алергічна реакція з вивільненням гістаміну та інших медіаторів.
        • Нейрогенний шок: Втрата симпатичного тонусу через травму спинного мозку або неврологічні розлади.

      4. Обструктивний шок:

        • Причина: Механічна перешкода кровотоку або наповненню серця.
        • Приклади: Напружений пневмоторакс, тампонада серця, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).

        Клінічні прояви шоку

        Клінічна картина залежить від типу шоку, але є загальні ознаки, які реаніматолог оцінює за ABCD-підходом:

        1. Загальні ознаки:
        • Тахікардія (ЧСС >100 уд/хв у дорослих) як компенсаторна реакція.
        • Гіпотензія (систолічний АТ <90 мм рт. ст. або зниження середнього АТ <65 мм рт. ст.).
        • Тахіпное (>20 дихань/хв) через гіпоксію або метаболічний ацидоз.
        • Зміни свідомості (сплутаність, летаргія) через гіпоперфузію мозку.
        • Холодна, волога шкіра (при гіповолемічному або кардіогенному шоці) або тепла, суха шкіра (при септичному шоці на ранній стадії).
        • Олігурія (<0,5 мл/кг/год) через зниження ниркової перфузії.
        • Підвищення рівня лактату (>2 ммоль/л) як маркер тканинної гіпоксії.

        2. Специфічні ознаки за типами шоку:

          • Гіповолемічний: Холодна шкіра, слабкий пульс, знижений центральний венозний тиск (ЦВТ).
          • Кардіогенний: Набряк легень (хрипи при аускультації), підвищений ЦВТ, зміни на ЕКГ (ішемія, аритмії).
          • Септичний: Гарячка, тепла шкіра (на ранній стадії), ознаки інфекції (лейкоцитоз/лейкопенія).
          • Анафілактичний: Кропив’янка, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк.
          • Нейрогенний: Брадикардія, гіпотензія без тахікардії, теплі кінцівки.
          • Обструктивний: Дистанційні хрипи (при пневмотораксі), розширення яремних вен (при тампонаді або ТЕЛА).

          Стадії шоку

          Шок прогресує через кілька стадій, якщо не вжити заходів:

          1. Компенсована: Організм підтримує перфузію за рахунок тахікардії, вазоконстрикції. АТ може бути нормальним, але є ознаки гіпоперфузії (тахікардія, олігурія).
          2. Декомпенсована: Гіпотензія, виражена тканинна гіпоксія, підвищення лактату.
          3. Незворотна: Мультиорганна недостатність (печінкова, ниркова, дихальна), масивне ушкодження клітин, смерть.

          Діагностика шоку

          1. Клінічна оцінка:
          • Швидкий огляд за ABCD-підходом.
          • Вимірювання пульсу, АТ, ЧД, SpO₂, температури.
          • Оцінка часу наповнення капілярів (>2 сек – ознака зниженої перфузії).

          2. Лабораторні та інструментальні методи:

            • Лабораторія:
              • Лактат (норма <2 ммоль/л; >4 ммоль/л – тяжкий шок).
              • Загальний аналіз крові (гемоглобін, лейкоцити).
              • Газовий склад крові (метаболічний ацидоз, зниження pH <7,35).
              • Показники функції нирок (креатинін, сечовина) та печінки (АЛТ, АСТ).
            • Інструментальні:
              • ЕКГ: Виявлення ішемії, аритмій.
              • Ехокардіографія: Оцінка скоротливості серця, тампонади, ТЕЛА.
              • УЗД: Виявлення внутрішньої кровотечі, пневмотораксу.
              • Рентген грудної клітки: Пневмоторакс, набряк легень.
              • Катетеризація центральної вени або артерії для моніторингу ЦВТ і середнього АТ.

            3. Диференційна діагностика:

              • Визначення типу шоку базується на клінічній картині та гемодинамічних показниках:
                • Гіповолемічний: Низький ЦВТ, низький СВ.
                • Кардіогенний: Високий ЦВТ, низький СВ.
                • Септичний: Нормальний або високий СВ, низький ССО.
                • Обструктивний: Високий ЦВТ, низький СВ.

              Невідкладні заходи при шоці

              Лікування шоку базується на усуненні причини, стабілізації гемодинаміки та підтримці тканинної перфузії. Алгоритм залежить від типу шоку, але загальні принципи включають:

              1. Загальні заходи:
              • Дихальні шляхи та дихання (A, B):
                • Забезпечте прохідність дихальних шляхів (маневри, інтубація за потреби).
                • Подавайте кисень для підтримки SpO₂ >94%. При гіпоксії – ШВЛ.
              • Моніторинг:
                • Постійний контроль ЧСС, АТ, SpO₂, EtCO₂, діурезу.
                • Встановлення венозного доступу (два периферичних катетери великого діаметра або центральний венозний катетер).
              • Положення:
                • Покладіть пацієнта горизонтально, при гіповолемічному шоці підніміть ноги на 30° (якщо немає травми хребта).

              2. Специфічне лікування за типами шоку:

                • Гіповолемічний шок:
                  • Інфузійна терапія: Болюс кристалоїдів (0,9% NaCl або розчин Рінгера, 20 мл/кг у дорослих, до 1000 мл). Оцінюйте відповідь (пульс, АТ, діурез). Уникайте надмірної інфузії, щоб не викликати набряк легень.
                  • Переливання крові: При гемоглобіні <70 г/л або масивній кровотечі (еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма).
                  • Контроль кровотечі: Джгут, хірургічна зупинка кровотечі.
                • Кардіогенний шок:
                  • Інотропна підтримка: Допамін (5–20 мкг/кг/хв) або норадреналін (0,01–0,3 мкг/кг/хв) при гіпотензії.
                  • Діуретики: Фуросемід (20–40 мг в/в) при набряку легень.
                  • Реваскуляризація: При інфаркті міокарда – термінова перкутанна коронарна ангіопластика (ЧКВ).
                • Септичний шок (згідно з рекомендаціями Surviving Sepsis Campaign):
                  • Антибіотики: Введення емпіричних антибіотиків широкого спектра протягом 1 години після діагностики (наприклад, цефалоспорини + ванкоміцин).
                  • Інфузія: Кристалоїди (30 мл/кг протягом 3 годин), оцінка лактату кожні 2–4 години.
                  • Вазопресори: Норадреналін при стійкій гіпотензії (середній АТ <65 мм рт. ст.).
                  • Контроль джерела інфекції: Дренування абсцесів, видалення інфікованих катетерів.
                • Анафілактичний шок:
                  • Адреналін: 0,3–0,5 мг в/м кожні 5–15 хв до стабілізації.
                  • Антигістамінні та стероїди: H1-блокатори (дифенгідрамін 50 мг в/в), гідрокортизон (100–200 мг в/в).
                  • Рідини: Кристалоїди для підтримки АТ.
                • Нейрогенний шок:
                  • Вазопресори: Норадреналін для підтримки АТ.
                  • Іммобілізація: При травмі спинного мозку – шийний комір, жорстка дошка.
                • Обструктивний шок:
                  • Напружений пневмоторакс: Негайна декомпресія голкою (2-е міжребер’я, середньоключична лінія), потім торакостомія.
                  • Тампонада серця: Перикардіоцентез під УЗД-контролем.
                  • ТЕЛА: Антикоагулянти (гепарин 80 ОД/кг болюсно), тромболітики (алтеплаза) при масивній ТЕЛА.

                3. Моніторинг та корекція:

                  • Контролюйте лактат кожні 2–4 години (мета: зниження >10% за годину).
                  • Підтримуйте середній АТ >65 мм рт. ст., діурез >0,5 мл/кг/год.
                  • Корекція ацидозу (бікарбонат натрію при pH <7,2 лише за наявності вентиляції).

                  Практичні поради від реаніматолога

                  1. Швидкість дій: У шоці кожна хвилина затримки погіршує прогноз. Наприклад, у септичному шоці затримка антибіотиків на 1 годину підвищує смертність на 7–10%.
                  2. Командна робота: Один лікар не може ефективно впоратися з шоком. Розподіл обов’язків (моніторинг, введення ліків, інтубація) підвищує шанси на успіх.
                  3. Диференційна діагностика: У складних випадках (наприклад, змішаний шок) використовуйте УЗД (протокол FAST, оцінка нижньої порожнистої вени) та інвазивний моніторинг (катетер Свана-Ганца).
                  4. Уникнення помилок:
                  • Не перевантажуйте рідинами при кардіогенному шоці.
                  • Не вводьте вазопресори без адекватного заповнення ОЦК у гіповолемічному шоці.
                  • Не затримуйте хірургічне втручання при травматичних кровотечах.

                  5. Документація: Фіксуйте час введення ліків, об’єм інфузій, реакцію на терапію для передачі інформації хірургам чи іншим спеціалістам.

                    Висновок

                    Шок – це багатогранний стан, що вимагає швидкої оцінки, чіткої діагностики та цілеспрямованого лікування. Реаніматолог повинен діяти за принципами ABCD, визначаючи тип шоку та усуваючи його причину. Сучасні протоколи (Surviving Sepsis Campaign, AHA/ERC) надають чіткі алгоритми, але успіх залежить від досвіду, координації та швидкості реакції. Кожен тип шоку має свої особливості, але спільною метою є відновлення тканинної перфузії та запобігання органній недостатності. Регулярне навчання та відпрацювання сценаріїв на симуляторах дозволяють реаніматологу діяти ефективно навіть у найскладніших умовах.

                    Переглядів: 9