Симптом Нікольського — це важливий клінічний феномен, який використовується в дерматології для оцінки тяжкості та диференційної діагностики певних шкірних захворювань, зокрема тих, що супроводжуються відшаруванням епідермісу.

1. Визначення

Симптом Нікольського названий на честь російського дерматолога Петра Васильовича Нікольського, який описав його в 1896 році. Він характеризується відшаруванням епідермісу при легкому механічному впливі (терті) на уражену або зовні здорову шкіру поблизу ураження. Позитивний симптом Нікольського вказує на втрату адгезії між кератиноцитами або між епідермісом і дермою, що є характерним для певних бульозних і некротичних дерматозів.

Клінічний опис:

Позитивний симптом: При легкому терті шкіри (наприклад, ватною паличкою або пальцем) верхній шар епідермісу відшаровується, оголюючи вологу, ерозивну поверхню.
Негативний симптом: Епідерміс залишається інтактним при механічному впливі.
Техніка виконання: Легке тертя шкіри (з тиском, еквівалентним 100–200 г) на ураженій ділянці або на зовні здоровій шкірі в межах 1–2 см від ураження.

2. Патофізіологія

Симптом Нікольського зумовлений порушенням адгезії в шкірі, що може відбуватися на різних рівнях:

Інтраепідермальне відшарування:

Порушення міжклітинних контактів (десмосом) між кератиноцитами.
Характерно для пемфігусу (листоподібного, вульгарного), де автоімунні антитіла атакують десмоглеїни (Dsg1, Dsg3) — білки, що забезпечують адгезію кератиноцитів.
Механізм: акантоліз (втрата зв’язків між кератиноцитами) призводить до утворення пухирів і легкого відшарування епідермісу.

2. Субепідермальне відшарування:

Порушення зв’язків між епідермісом і дермою на рівні базальної мембрани.
Характерно для синдрому Стівенса-Джонсона (ССД), токсичного епідермального некролізу (ТЕН) або бульозного пемфігоїду, де запальний або імуноопосередкований процес руйнує базальну мембрану.

3. Некроз кератиноцитів:

У ССД/ТЕН масовий апоптоз кератиноцитів, спричинений імунною реакцією (наприклад, активація Т-клітин, вивільнення гранзиму B, Fas-ліганду), послаблює структуру епідермісу, сприяючи його відшаруванню.

Молекулярні основи:

Пемфігус: Антитіла до десмоглеїнів (Dsg1 у листовидному, Dsg3 у вульгарному) порушують десмосомальні зв’язки, що призводить до акантолізу.
ССД/ТЕН: Цитотоксичні Т-клітини та цитокіни (TNF-α, інтерферон-γ) викликають апоптоз кератиноцитів, руйнуючи епідермальну цілісність.
Токсичний вплив: Медикаменти або їхні метаболіти діють як гаптени, запускаючи імунну реакцію, що послаблює адгезію.

3. Клінічне значення

Симптом Нікольського є важливим діагностичним інструментом для диференціації бульозних і некротичних дерматозів. Його наявність або відсутність допомагає звузити спектр можливих діагнозів.

Коли симптом позитивний:

Позитивний симптом на ураженій шкірі: Характерний для ССД, ТЕН, пемфігусу.
Позитивний симптом на зовні здоровій шкірі поблизу ураження: Найбільш специфічний для пемфігусу (особливо листовидного), де акантоліз поширюється за межі видимих уражень.
Позитивний симптом на віддаленій здоровій шкірі: Рідко, але може спостерігатися при тяжкому пемфігусі.

Коли симптом негативний:

Негативний симптом вказує на міцнішу адгезію епідермісу, як при бульозному пемфігоїді, мультиформній еритемі або контактному дерматиті.

4. Методи оцінки

Оцінка симптому Нікольського проводиться з обережністю, щоб уникнути додаткового ушкодження шкіри або інфікування.

Техніка виконання:

Підготовка:

Використовують стерильні рукавички або інструменти (ватна паличка, шпатель).
Обирають ділянку шкіри: уражену або зовні здорову поблизу ураження.

2. Процедура:

Легко потирають шкіру з помірним тиском (еквівалентним 100–200 г).
Оцінюють, чи відшаровується епідерміс, оголюючи вологу поверхню (позитивний симптом).
Уникають сильного тиску, щоб не спровокувати нові ерозії.

3. Локалізація тесту:

Уражені ділянки: для оцінки тяжкості ураження.
Здорова шкіра поблизу (1–2 см від ураження): для диференціації пемфігусу від ССД/ТЕН.
Віддалена здорова шкіра: рідко тестується, лише при підозрі на системний акантоліз.

Обмеження техніки:

Позитивний симптом не є специфічним для одного захворювання, тому потрібна кореляція з клінічною картиною та іншими тестами.
Ризик інфікування при виконанні на ерозивних ділянках.
Суб’єктивність оцінки: залежить від досвіду клініциста та сили прикладеного тиску.

5. Асоційовані захворювання

Симптом Нікольського є характерним для кількох патологій, що поділяються на автоімунні, імуноопосередковані та інфекційні.

Основні захворювання з позитивним симптомом Нікольського:

Пемфігус:

Листоподібний пемфігус: Антитіла до Dsg1, ураження поверхневих шарів епідермісу. Позитивний симптом на ураженій і здоровій шкірі поблизу.
Вульгарний пемфігус: Антитіла до Dsg3 (і часто Dsg1), ураження глибших шарів епідермісу та слизових. Позитивний симптом переважно на ураженій шкірі.
Паранеопластичний пемфігус: Асоціація з новоутвореннями (лімфоми), тяжкий перебіг, позитивний симптом.

2. синдром Стівенса-Джонсона:

Позитивний симптом на ураженій шкірі через некроз кератиноцитів.
Зазвичай негативний на здоровій шкірі, що допомагає відрізнити від пемфігусу.

3. Токсичний епідермальний некроліз (ТЕН):

Аналогічно ССД, позитивний симптом на ураженій шкірі через масовий апоптоз.
Ураження >30% поверхні тіла.

4. Стафілококовий синдром обшпареної шкіри (ССОК, SSSS):

Позитивний симптом на ураженій шкірі через дію ексфоліатинів (токсинів Staphylococcus aureus), що розщеплюють десмоглеїн 1.
Характерний для дітей, рідше для дорослих із імуносупресією.

Захворювання з негативним симптомом Нікольського:

Бульозний пемфігоїд: Субепідермальні пухирі, міцна адгезія епідермісу.
Мультиформна еритема: Мішенеподібні ураження, немає відшарування.
Дерматит герпетиформний: Субепідермальні пухирі, асоційовані з целіакією.
Контактний дерматит: Запалення без відшарування.

6. Диференційна діагностика

Симптом Нікольського допомагає диференціювати захворювання, але його інтерпретація залежить від контексту.

Ключові диференційні ознаки:

Пемфігус vs ССД/ТЕН:

Пемфігус: Позитивний симптом на здоровій шкірі поблизу ураження, автоімунна етіологія, хронічний перебіг, ураження слизових (особливо при вульгарному пемфігусі).
ССД/ТЕН: Позитивний симптом лише на ураженій шкірі, медикаментозна або інфекційна етіологія, гострий початок, системні прояви (лихоманка, ураження очей).

2. Пемфігус vs ССОК:

Пемфігус: Аутоімунний, вражає дорослих, ураження слизових.
ССОК: Інфекційний (S. aureus), переважно у дітей, слизові зазвичай не уражені.

3. ССД vs мультиформна еритема:

ССД: Позитивний симптом, тяжке ураження слизових, медикаментозна етіологія.
Мультиформна еритема: Негативний симптом, чіткі мішенеподібні ураження, асоціація з ВПГ.

Додаткові діагностичні методи:

Біопсія шкіри: Показує акантоліз (пемфігус), некроз кератиноцитів (ССД/ТЕН) або субепідермальне відшарування (пемфігоїд).
Пряма імунофлюоресценція:
Пемфігус: Відкладення IgG/C3 у міжклітинних просторах епідермісу.
ССД/ТЕН: Негативна імунофлюоресценція.
Пемфігоїд: Лінійне відкладення IgG/C3 уздовж базальної мембрани.
Серологічні тести: Антитіла до десмоглеїнів (пемфігус) або культура S. aureus (ССОК).
Лабораторні маркери: СРБ, ШОЕ, печінкові проби для оцінки системного запалення (ССД/ТЕН).

7. Обмеження та застереження

Неспецифічність: Позитивний симптом не є діагностично унікальним і вимагає кореляції з клінічною картиною.
Ризик інфікування: Механічне тертя може сприяти вторинним інфекціям, особливо при ССД/ТЕН.
Суб’єктивність: Результат залежить від техніки виконання та досвіду клініциста.
Хибнопозитивні результати: Можливі при інших станах із порушенням епідермальної цілісності (наприклад, тяжкі опіки, токсикодерма).
Хибнонегативні результати: У ранніх або легких формах захворювання (наприклад, початковий пемфігус).

8. Клінічне застосування

Діагностика: Допомагає швидко відрізнити інтраепідермальні (пемфігус, ССОК) від субепідермальних (пемфігоїд) уражень.
Прогностичне значення: Позитивний симптом на великій площі може вказувати на тяжкий перебіг (наприклад, ТЕН).
Моніторинг: Повторна оцінка симптому може допомогти оцінити динаміку захворювання або відповідь на терапію.

9. Висновок

Симптом Нікольського є цінним клінічним інструментом у дерматології, що дозволяє оцінити порушення адгезії епідермісу та диференціювати тяжкі дерматози, такі як пемфігус, ССД, ТЕН і ССОК. Його інтерпретація вимагає комплексного підходу, що включає анамнез, клінічну картину, біопсію та імунофлюоресценцію. Обережне виконання тесту та кореляція з іншими діагностичними методами забезпечують точну діагностику та оптимальне ведення пацієнтів.

Симптом Нікольського: Огляд

Визначення

Симптом Нікольського — відшарування епідермісу при легкому терті ураженої або здорової шкіри поблизу ураження, що вказує на порушення адгезії кератиноцитів.

Патофізіологія

Інтраепідермальне відшарування: Акантоліз (пемфігус, ССОК).
Субепідермальне відшарування: Некроз кератиноцитів (ССД/ТЕН).
Механізми: Аутоімунна атака (Dsg1/Dsg3), цитокіни, токсини.

Клінічне значення

Позитивний на ураженій шкірі: ССД, ТЕН, пемфігус, ССОК.
Позитивний на здоровій шкірі: Характерно для пемфігусу.
Негативний: Пемфігоїд, мультиформна еритема.

Методи оцінки

Легке тертя (100–200 г) ураженої або здорової шкіри.
Позитивний: відшарування епідермісу, волога поверхня.
Обережність: ризик інфікування, суб’єктивність.

Асоційовані захворювання

Позитивний: Пемфігус (листоподібний, вульгарний), ССД, ТЕН, ССОК.
Негативний: Бульозний пемфігоїд, мультиформна еритема.

Диференційна діагностика

Пемфігус: Позитивний на здоровій шкірі, аутоімунний.
ССД/ТЕН: Позитивний лише на ураженій шкірі, медикаментозна етіологія.
ССОК: Позитивний, інфекційна етіологія (S. aureus).

Обмеження

Неспецифічність, ризик інфікування, суб’єктивність.
Хибнопозитивні/негативні результати.