Синдром Стівенса-Джонсона (ССД) — це рідкісне, але потенційно летальне захворювання, що характеризується тяжким ураженням шкіри та слизових оболонок, здебільшого медикаментозної етиології, яке відноситься до спектра токсичного епідермального некролізу (ТЕН).

1. Визначення та епідеміологія

ССД — це гострий, імуноопосередкований дерматологічний розлад, що характеризується відшаруванням епідермісу та ерозіями слизових оболонок, зазвичай спричинений реакцією гіперчутливості на медикаменти або, рідше, інфекції. ССД і ТЕН розглядаються як спектр одного захворювання, що відрізняється площею ураження шкіри:

ССД: Ураження <10% поверхні тіла.
ССД/ТЕН (перехідна форма): Ураження 10–30% поверхні тіла.
ТЕН: Ураження >30% поверхні тіла.

Епідеміологія:

Частота: 1–7 випадків на 1 мільйон осіб на рік.
Вік: Може виникати в будь-якому віці, але частіше у дорослих.
Стать: Схильність дещо вища у жінок.
Етнічні особливості: Вищий ризик у осіб із певними генетичними маркерами (наприклад, HLA-B*1502 у азійських популяціях при вживанні карбамазепіну).
Смертність: 5–10% для ССД, до 30–50% для ТЕН.

2. Етиологія

ССД найчастіше асоціюється з медикаментами, рідше — з інфекціями або іншими тригерами. Реакція зазвичай розвивається протягом 1–3 тижнів після початку прийому препарату.

Основні причини:

Медикаменти (80–95% випадків):

Антиконвульсанти: карбамазепін, ламотриджин, фенітоїн.
Антибіотики: сульфаніламіди (сульфаметоксазол), пеніциліни, макроліди.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): оксиками (піроксикам).
Алопуринол: особливо у хворих із нирковою недостатністю.
Інші: невірапін, барбітурати, протигрибкові засоби.

2. Інфекції:

Mycoplasma pneumoniae (особливо у дітей).
Вірус герпесу (асоціація з вірусом простого герпесу, ВПГ, є суперечливою).
Рідше: вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус.

3. Інші тригери:

Ідіопатичні випадки (5–10%).
Вакцинація (дуже рідко).
Системні захворювання (системний червоний вовчак, ВІЛ).

Генетична схильність:

Асоціація з алелями HLA: HLA-B1502 (карбамазепін, азійські популяції), HLA-B5801 (алопуринол).
Поліморфізми генів цитохрому P450 можуть впливати на метаболізм ліків, підвищуючи ризик.

3. Патофізіологія

ССД є результатом імуноопосередкованої реакції гіперчутливості, що призводить до апоптозу кератиноцитів та відшарування епідермісу.

Ключові механізми:

Імунна активація:

Ліки або їхні метаболіти діють як гаптени, зв’язуючись із білками шкіри та викликаючи активацію Т-клітин (CD8+).
Вивільнення цитокінів (TNF-α, інтерферон-γ, IL-6) та хімічних медіаторів (гранзим B, перфорин, Fas-ліганд) спричиняє апоптоз кератиноцитів.

2. Апоптоз і некроз:

Масова загибель кератиноцитів призводить до відшарування епідермісу від дерми на рівні базальної мембрани.
Ураження слизових оболонок зумовлене аналогічним механізмом.

3. Системне запалення:

Активація вродженої імунної системи (макрофаги, нейтрофіли) посилює запальний процес.
Прозапальні цитокіни сприяють системним проявам (лихоманка, слабкість).

4. Генетичні фактори:

Алелі HLA полегшують презентацію антигенів, запускаючи імунну відповідь.
Порушення метаболізму ліків може накопичувати токсичні метаболіти.

4. Клінічні прояви

ССД характеризується тріадою: ураженням шкіри, слизових оболонок і системними симптомами.

Продромальний період (1–14 днів):

Грипоподібні симптоми: лихоманка (38–40°C), слабкість, біль у горлі, артралгії.
Початкові шкірні зміни: еритематозні або пурпурні плями, часто болючі.

Гостра фаза:

Шкірні прояви:

Еритематозні або пурпурні макули/папули, що швидко прогресують до пухирів, ерозій і відшарування епідермісу.
Типовий вигляд: атипові мішенеподібні ураження (менш виражені, ніж при мультиформній еритемі).
Позитивний симптом Нікольського: легке відшарування епідермісу при терті здорової шкіри поруч із ураженням.
Ураження <10% поверхні тіла (для ССД).

2. Ураження слизових (90–100% випадків):

Двобічні кон’юнктивіти, ерозії кон’юнктиви, світлобоязнь.
Ерозії ротової порожнини, губ (геморагічні кірки, виразки).
Ураження геніталій: ерозії, біль при сечовипусканні.
Ураження слизових дихальних шляхів або ШКТ (рідше).

3. Системні прояви:

Лихоманка, слабкість, нездужання.
Гепатит (підвищення АЛТ, АСТ).
Пневмоніт, ниркова дисфункція (рідко).

Тяжкість:

Оцінюється за шкалою SCORTEN (див. нижче), яка прогнозує ризик летального результату.
ТЕН є тяжчою формою з більшим ураженням шкіри та вищим ризиком ускладнень.

5. Діагностика

Діагностика ССД базується на клінічній картині, анамнезі (вживання ліків) та виключенні інших станів. Специфічного лабораторного тесту немає.

Клінічна оцінка:

Анамнез: зв’язок із прийомом медикаментів (1–3 тижні до симптомів), інфекції, системні захворювання.
Фізикальний огляд: оцінка шкірних уражень, слизових, симптом Нікольського.

Лабораторні методи:

Загальний аналіз крові: Лейкоцитоз або лейкопенія, еозинофілія (рідко).
Біохімічний аналіз: Підвищення печінкових ферментів, креатиніну, СРБ.
Коагулограма: Можливі ознаки ДВЗ-синдрому у тяжких випадках.
Біопсія шкіри: Показує некроз кератиноцитів, відшарування епідермісу, лімфоцитарну інфільтрацію.

Інструментальні методи:

Рентген грудної клітки: для виключення пневмоніту.
Офтальмологічне обстеження: оцінка ураження кон’юнктиви.
Ендоскопія (рідко): при підозрі на ураження ШКТ або дихальних шляхів.

Шкала SCORTEN (прогноз смертності):

Оцінює 7 параметрів (кожен = 1 бал):

Вік >40 років.
ЧСС >120 уд/хв.
Супутній рак або гематологічне захворювання.
Ураження >10% поверхні тіла.
Сироватковий сечовина >10 ммоль/л.
Бікарбонат <20 ммоль/л.
Глюкоза >14 ммоль/л.

Сума балів: 0–1 (смертність ~3%), ≥5 (смертність ~90%).

Диференційна діагностика:

Мультиформна еритема (менш тяжка, чіткі мішенеподібні ураження, асоціація з ВПГ).
Токсикодерма.
Синдром Лайєлла (ТЕН, >30% ураження).
Пемфігус, пемфігоїд.
Скарлатина, вірусні екзантеми.
Гострий генералізований екзантематозний пустульоз (AGEP).

6. Лікування

Лікування ССД потребує негайного припинення тригерного препарату, інтенсивної терапії в умовах ВІТ (відділення інтенсивної терапії) та мультидисциплінарного підходу.

Основні принципи:

Припинення тригерного препарату:

Негайне скасування всіх підозрілих ліків.
Уникнення медикаментів із перехресною реактивністю (наприклад, інші НПЗП чи антиконвульсанти).

2. Підтримуюча терапія:

Реанімаційні заходи:
- Контроль рідинного балансу (аналогічно до опіків, 2–4 мл/кг/% ураженої поверхні).
- Електролітна корекція (натрій, калій).
- Парентеральне харчування при ураженні ШКТ.
Догляд за шкірою:
- Розміщення в стерильному ізоляторі або опіковому відділенні.
- Використання неадгезивних пов’язок (наприклад, гідрогелевих).
- Обробка ерозій антисептиками (хлоргексидин, без йоду чи спирту).
Профілактика інфекцій:
- Антибіотики лише при підтвердженій інфекції (високий ризик сепсису).
- Культури з шкіри, крові для моніторингу.

3. Офтальмологічний догляд:

Щоденне зволоження очей, профілактика зрощень кон’юнктиви.
Консультація офтальмолога.

4. Контроль болю: Опіоїди (морфін), нестероїдні засоби протипоказані.

Специфічна терапія (суперечлива):

Кортикостероїди: Використання (преднізолон 1–2 мг/кг/добу) залишається дискусійним через ризик інфекцій. Застосовуються коротким курсом у ранній фазі за відсутності інфекції.
Внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ): 0,5–1 г/кг/добу протягом 3–4 днів, може зменшувати апоптоз кератиноцитів, але ефективність недоведена.
Циклоспорин: 3–5 мг/кг/добу, пригнічує Т-клітинну активацію, показує обнадійливі результати в деяких дослідженнях.
Інгібітори TNF-α (інфліксимаб, етанерцепт): Застосовуються в рефрактерних випадках.
Плазмаферез: Рідко, при тяжкому ТЕН.

Моніторинг:

Щоденна оцінка шкіри, слизових, лабораторних показників.
ЕКГ, рентген грудної клітки для виключення системних ускладнень.

7. Ускладнення

Інфекції: Сепсис (найпоширеніша причина смерті), пневмонія, целюліт.
Офтальмологічні: Зрощення кон’юнктиви, кератит, сліпота.
Шкірні: Рубці, диспігментація, втрата нігтів.
Системні: Ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, поліорганна недостатність.
Хронічні: Хронічний біль, психологічні розлади (ПТСР).

8. Прогноз

Смертність: 5–10% для ССД, до 50% для ТЕН.
Фактори ризику: Високий бал SCORTEN, похилий вік, супутні захворювання, велика площа ураження.
Відновлення: Повне загоєння шкіри займає 2–6 тижнів, слизові можуть гоїтися довше.
Довгострокові наслідки: Хронічні очні ускладнення, рубці, підвищена чутливість до ліків.

9. Профілактика

Генетичний скринінг: Тестування на HLA-B*1502 перед призначенням карбамазепіну в азійських популяціях.
Обережне призначення ліків: Уникнення високоризикових препаратів у хворих із анамнезом алергій.
Моніторинг: Раннє виявлення шкірних реакцій при початку терапії (особливо перші 8 тижнів).
Освіта пацієнтів: Інформування про симптоми гіперчутливості.

10. Висновок

Синдром Стівенса-Джонсона — це тяжке, потенційно летальне захворювання, яке потребує негайної діагностики та інтенсивного лікування в умовах ВІТ. Ключовим є припинення тригерного препарату, підтримуюча терапія та профілактика ускладнень. Прогноз залежить від раннього втручання, площі ураження та супутніх станів.

Синдром Стівенса-Джонсона: Огляд

Визначення

Синдром Стівенса-Джонсона (ССД) — гострий імуноопосередкований розлад із ураженням шкіри (<10% поверхні тіла) та слизових, здебільшого медикаментозної етіології, що є частиною спектра токсичного епідермального некролізу (ТЕН).

Епідеміологія

Частота: 1–7 на 1 млн осіб/рік.
Вік/стать: Усі вікові групи, частіше у жінок.
Смертність: 5–10% (ССД), до 50% (ТЕН).

Етиологія

Медикаменти: Карбамазепін, сульфаніламіди, алопуринол, НПЗП.
Інфекції: Mycoplasma pneumoniae, ВПГ (суперечливо).
Генетика: HLA-B1502 (карбамазепін), HLA-B5801 (алопуринол).

Патофізіологія

Імуноопосередкована реакція з апоптозом кератиноцитів.
Активація Т-клітин, вивільнення цитокінів (TNF-α, IL-6).
Відшарування епідермісу, ураження слизових.

Клінічні прояви

Продром: Лихоманка, слабкість, біль у горлі.
Шкіра: Еритематозні макули, пухирі, ерозії, симптом Нікольського.
Слизові: Кон’юнктивіт, ерозії рота, геніталій.
Системні: Гепатит, пневмоніт, ниркова дисфункція.

Діагностика

Клінічна: Анамнез (ліки), ураження шкіри/слизових.
Лабораторні: Лейкоцитоз/лейкопенія, СРБ↑, печінкові проби↑.
Біопсія: Некроз кератиноцитів, відшарування епідермісу.
SCORTEN: Прогноз смертності (0–1: ~3%, ≥5: ~90%).

Лікування

Припинення тригера: Скасування підозрілого препарату.
Підтримуюча терапія: Рідинний баланс, догляд за шкірою, профілактика інфекцій.
Специфічна: ВВІГ, циклоспорин, кортикостероїди (суперечливо).

Ускладнення

Сепсис, очні ускладнення (сліпота), рубці, поліорганна недостатність.

Прогноз

Смертність: 5–10% (ССД), до 50% (ТЕН).
Відновлення: 2–6 тижнів, можливі хронічні ускладнення.

Профілактика

Генетичний скринінг (HLA-B*1502).
Обережне призначення ліків, моніторинг реакцій.