Синдром Веста – Анатомія і Фізіологія

Синдром Веста є тяжкою епілептичною енцефалопатією дитячого віку, що характеризується тріадою: інфантильними спазмами, затримкою психомоторного розвитку та специфічним патерном на електроенцефалограмі (ЕЕГ), відомим як гіпсаритмія.

1. Етіологія

Синдром Веста є гетерогенним за походженням і може бути спричинений різними факторами, які поділяються на три основні категорії:

Структурні/метаболічні (50–70% випадків):
Перинатальні ураження: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, внутрішньошлуночкові крововиливи, інсульти.
Вроджені вади розвитку мозку: кортикальні дисплазії, лисенцефалія, пахігірія, гетеротопії, агенезія мозолистого тіла.
Нейроінфекції: токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, менінгіт.
Метаболічні розлади: дефіцит піридоксину, порушення обміну амінокислот (фенілкетонурія), мітохондріальні захворювання.
Травми: посттравматичні ураження мозку.
Генетичні (20–30%):
Мутації в генах: ARX, CDKL5, STXBP1, SCN1A, TSC1/TSC2 (асоційовані з туберозним склерозом), PTEN.
Хромосомні аномалії: трисомія 21 (синдром Дауна), делеція 1p36, інверсія дуплікації 15q.
У деяких випадках генетична причина не ідентифікується, але підозрюється генетична основа.
Криптогенні (невідомої етіології): У 10–20% випадків причина не встановлюється, хоча сучасні методи генетичного тестування зменшують цю частку.

Синдром Веста часто асоціюється з іншими епілептичними енцефалопатіями, такими як синдром Леннокса-Гасто або синдром Драве, до яких він може еволюціонувати.

2. Патогенез

Патогенез синдрому Веста є складним і не до кінця з’ясованим, але ключові механізми включають:

Дисфункція кортикальних і підкіркових структур: Інфантильні спазми виникають через аномальну активацію кортикально-таламічних мереж, що призводить до синхронізованих епілептичних розрядів.
Дисбаланс нейротрансмітерів: Порушення ГАМК-ергічної (інгібіторної) та глутаматергічної (збуджувальної) систем, що сприяє гіперзбудливості нейронів.
Незрілість мозку: Синдром виникає в період швидкого розвитку мозку (перший рік життя), коли нейронні мережі особливо вразливі до патологічних впливів.
Нейрозапалення та вторинне пошкодження: Хронічна епілептична активність викликає запальні реакції, нейрональну втрату та порушення синаптичної пластичності, що призводить до когнітивного регресу.
Метаболічні порушення: Наприклад, дефіцит піридоксину або порушення метаболізму глюкози може сприяти судомам через енергетичний дефіцит у нейронах.

3. Клінічна картина

Синдром Веста проявляється класичною тріадою: інфантильними спазмами, гіпсаритмією на ЕЕГ і затримкою психомоторного розвитку. Пік початку припадає на вік 3–9 місяців.

3.1. Інфантильні спазми

Характеристика: Короткі, симетричні або асиметричні скорочення м’язів (флексорні, екстензорні або змішані), що тривають 1–2 секунди. Найчастіше вражають м’язи шиї, тулуба та кінцівок.
Типи спазмів:
Флексорні: Згинання шиї, рук і ніг (позиція “складного ножа”).
Екстензорні: Розгинання тулуба та кінцівок.
Змішані: Комбінація флексії та екстензії.
Частота: Спазми виникають серіями (кластерами) по 5–30 епізодів, часто після пробудження або перед сном. Кластери можуть повторюватися кілька разів на день.
Супутні ознаки: Плач, гримаси, зупинка погляду під час спазмів.

3.2. Затримка психомоторного розвитку

У більшості дітей (70–90%) затримка розвитку є вже на момент початку спазмів, особливо при структурних або генетичних причинах.
У дітей із криптогенним синдромом розвиток може бути нормальним до початку спазмів, але регрес настає швидко через епілептичну активність.
Регрес проявляється втратою навичок (посмішка, фіксація погляду, моторні здібності).

3.3. Інші симптоми

Поведінкові порушення: Дратівливість, апатія, порушення сну.
Неврологічні ознаки: Гіпотонія, мікроцефалія (при структурних ураженнях), атаксія.
Супутні судоми: У деяких дітей можуть виникати фокальні або тоніко-клонічні напади.

4. Діагностика

Діагноз синдрому Веста ґрунтується на клінічній тріаді, підтвердженій інструментальними та лабораторними даними.

4.1. Клінічні критерії

Початок у віці 3–12 місяців.
Наявність інфантильних спазмів (зазвичай у кластерах).
Затримка психомоторного розвитку (до або після початку спазмів).
Характерні зміни на ЕЕГ (гіпсаритмія).

4.2. ЕЕГ

ЕЕГ є ключовим для підтвердження діагнозу:

Гіпсаритмія: Хаотичні, високоамплітудні, нерегулярні спайк-хвильові комплекси, що охоплюють усі ділянки кори. Найвиразніша у міжнападний період, особливо під час сну.
Модифікована гіпсаритмія: Асиметричні або фокальні патерни у випадках структурних уражень.
Електродекрементний феномен: Раптове пригнічення ЕЕГ-активності під час спазмів (характерний маркер).
При успішному лікуванні гіпсаритмія може зникати, але фокальні аномалії можуть зберігатися.

4.3. Інструментальні методи

МРТ мозку: Для виявлення структурних аномалій (кортикальні дисплазії, туберозний склероз, гліоз). МРТ нормальна у криптогенних випадках.
Генетичне тестування: Панельне секвенування або повноекзомне секвенування для виявлення мутацій (ARX, CDKL5, TSC1/2).
Метаболічний скринінг: Аналізи на амінокислоти, органічні кислоти, лактат, піридоксин-залежні стани.

4.4. Лабораторні дослідження

Аналізи крові та сечі для виключення метаболічних причин.
Спинномозкова пункція: для виключення нейроінфекцій або метаболічних порушень (наприклад, дефіциту глюкози в лікворі).

5. Диференційна діагностика

Синдром Веста необхідно відрізняти від інших станів із подібними клінічними проявами:

Доброякісні міоклонії раннього дитинства: Відсутність гіпсаритмії, нормальний розвиток, спонтанне зникнення.
Синдром Драве:
Раніший початок (6–12 місяців), температурна чутливість, переважання геміклонічних судом.
Відсутність гіпсаритмії, інші ЕЕГ-патерни.
Синдром Леннокса-Гасто:
Пізніший початок (3–5 років), тонічні та атонічні напади.
Повільні спайк-хвилі (1,5–2,5 Гц) на ЕЕГ.
Мітохондріальні захворювання: Системні прояви (лактат-ацидоз, міопатія), специфічні метаболічні зміни.
Нееепілептичні пароксизми: Наприклад, рефлюкс Сандіфера, спазми при гіпоглікемії.

6. Лікування

Лікування синдрому Веста є терміновим, оскільки раннє втручання може покращити когнітивний прогноз. Мета — припинення спазмів, нормалізація ЕЕГ і підтримка розвитку.

6.1. Медикаментозна терапія

Препарати першого вибору:
Адренокортикотропний гормон (АКТГ): Пульс-терапія (20–60 ОД/день) є найефективнішим методом (до 80% відповіді). Механізм дії включає модуляцію нейрозапалення та зниження епілептичної активності.
Вігабатрин: Препарат вибору, особливо при туберозному склерозі (ефективність 50–70%). Інгібітор ГАМК-трансамінази, підвищує рівень ГАМК.
Преднізолон/преднізон: Високі дози (2–3 мг/кг/день) як альтернатива АКТГ, особливо при обмеженому доступі до АКТГ.
Препарати другого вибору:
Топірамат, зонісамід, леветирацетам: Використовуються при неефективності першої лінії.
Піридоксин (вітамін B6): Пробне введення (100–200 мг/день) для виключення піридоксин-залежної епілепсії.
Препарати, яких слід уникати: Карбамазепін, окскарбазепін, фенітоїн можуть погіршувати спазми.

6.2. Некоалізаційні методи

Кетогенна дієта: Високожирова, низьковуглеводна дієта ефективна у 40–60% резистентних випадків.
Нейрохірургія: Резективна хірургія (наприклад, видалення кортикальної дисплазії) розглядається при чітко визначеному епілептогенному вогнищі. У туберозному склерозі можлива резекція туберів.
Стимуляція блукаючого нерва (VNS): Рідко застосовується у немовлят, але може розглядатися при рефрактерних випадках.

6.3. Лікування епілептичного статусу

Бензодіазепіни (мідазолам, діазепам) для купірування тривалих кластерів спазмів.
У рефрактерних випадках — внутрішньовенне введення АКТГ або стероїдів.

6.4. Супутня терапія

Реабілітація: Фізіотерапія, логопедія, заняття з нейропсихологом для підтримки розвитку.
Психологічна підтримка: Для сімей, враховуючи високий емоційний тягар.
Моніторинг побічних ефектів: АКТГ і стероїди можуть викликати гіпертензію, гіперглікемію, інфекції; вігабатрин — звуження полів зору.

7. Прогноз

Прогноз синдрому Веста залежить від етіології, своєчасності терапії та відповіді на лікування:

Спазми: У 50–70% випадків спазми припиняються протягом 1–2 місяців при адекватній терапії, але у 20–30% дітей вони рецидивують.
Еволюція в інші епілепсії: У 20–50% випадків синдром Веста переходить у синдром Леннокса-Гасто або фокальну епілепсію.
Когнітивний прогноз: Тяжка інтелектуальна недостатність розвивається у 70–90% дітей, особливо при структурних ураженнях. Криптогенні випадки з раннім контролем спазмів мають кращий прогноз.
Смертність: Ризик передчасної смерті (5–15%) пов’язаний із епілептичним статусом, SUDEP або супутніми ускладненнями (інфекції, метаболічні кризи).

8. Сучасні напрямки досліджень

Генна терапія: Розробка методів корекції мутацій (наприклад, ARX, CDKL5) за допомогою CRISPR або аденовірусних векторів.
Нові препарати: Дослідження каннабіноїдів, модуляторів іонних каналів (наприклад, ганаксолону).
Нейропротекція: Стратегії для запобігання когнітивному регресу через нейрозапалення.
Біомаркери: Пошук предикторів відповіді на терапію (наприклад, ЕЕГ-патерни, генетичні маркери).

Висновок

Синдром Веста є тяжкою епілептичною енцефалопатією, що потребує негайної діагностики та агресивного лікування для зменшення судомної активності та збереження когнітивного потенціалу. Діагноз ґрунтується на клінічній тріаді та гіпсаритмії на ЕЕГ, а терапія включає АКТГ, вігабатрин або стероїди як першу лінію. Мультидисциплінарний підхід, включаючи генетичне тестування, нейровізуалізацію та реабілітацію, є ключовим для управління захворюванням. Раннє втручання може покращити прогноз, але більшість дітей стикаються з довгостроковими неврологічними та когнітивними порушеннями.